PICC置管后腫瘤患者并發(fā)靜脈血栓原因及預防措施分析

張娟 曹玉娟

腫瘤患者常需要采用化療來對抗疾病[1]。但治療過程中需要反復穿刺，給患者帶來了巨大的痛苦和多種并發(fā)癥(如靜脈炎)?，F在往往給患者采用經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)來解決上述問題。PICC置管具有長時間留置(可長達1年)、操作簡單的優(yōu)勢[2]。但PICC置管依舊存在并發(fā)癥，一般以靜脈血栓最為常見，其發(fā)生率為2%～26%，且在惡性腫瘤患者中發(fā)生概率更高[3]。靜脈血栓一般是血細胞、纖維蛋白和血小板等在PICC置管側肢體的貴要靜脈、正中靜脈和上腔靜脈等靜脈中凝結形成血栓[4]。血栓不但會中斷患者治療，若栓子脫落有35%概率會導致肺栓塞的形成[5]。目前，我國院內死亡患者中10%與靜脈血栓有關，其中70%～80%是靜脈血栓引起肺栓塞所致[6]。現在醫(yī)護人員一般使用B超和體格檢查來判斷PICC相關靜脈血栓是否形成[7]，但不能有效減少靜脈血栓的發(fā)生率。所以通過分析PICC置管相關靜脈血栓形成的危險因素，可以幫助我們篩選出高危人群，通過護理措施預防靜脈血栓的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2019年12月在我院接受PICC置管的患者，本研究經醫(yī)院倫理委員會審查批準。最終選取158例患者進行回顧性分析，將其按照是否發(fā)生靜脈血栓為標準劃分為對照組(未發(fā)生血栓,n=137)和觀察組(已發(fā)生血栓,n=21)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本資料比較 例(%)

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準： ①年齡18～80歲；②患者及家屬對研究內容和方式均知情同意；③患者無嚴重內臟原發(fā)性疾??；④穿刺部位無血管病變、感染和外科手術史；⑤患者其余臨床資料完善且符合研究要求。

1.2.2 排除標準：①患者臟器伴有嚴重原發(fā)性疾??；②患有血液系統(tǒng)疾病和造血系統(tǒng)異常者；③患者意識不清或患有精神疾??；④不愿意參與。

1.3 方法 所有患者在PICC置管室，由同一名PICC?？谱o士置管，且置管后均采取相同護理措施。

1.3.1 PICC置管：①選取患者外周靜脈，采用多普勒超聲系統(tǒng)引導，使用改良塞丁格技術進行置管[8]；②導管廠家為康欣，型號為4F，定位方式為胸部X線片，定位參考位置為導管尖端平胸五錐體下緣[9]；③置管后將肢體抬高20°～30°并囑患者臥床休息，并指導患者采取適當運動；④叮囑患者禁辛辣油膩飲食，多飲水，食物以高蛋白、高纖維為主；⑤護理人員每日觀察患者患肢皮膚顏色、測量患臂臂圍，同時密切關注患者血常規(guī)和凝血功能。藥物：低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，2次/d；利伐沙班片口服，1次/d。

1.3.2 血栓檢查及后續(xù)護理：①當患者置管側肢體有發(fā)紅、腫脹現象，且手指活動受限，導管部位或臨近部位有觸痛，肢體下垂時癥狀加重，運用多普勒超聲系統(tǒng)檢查可見置管肢體靜脈系統(tǒng)回聲團塊，未見明顯血流信號且用探頭擠壓靜脈管腔不塌陷[10]，表明患者靜脈中已產生血栓。②與患者溝通，暫停使用導管，使其了解當前情況；③遵醫(yī)囑應用抗凝藥物(低分子肝素鈉)并觀察患者是否存在便血、血尿、皮膚出血點、牙齦出血等情況，若出現記錄出血時間并停止抗凝藥物的使用[11]。④患者置管側肢體制動1～2周，期間抬高患肢20度，并禁止對置管側肢體進行局部熱敷和按摩。⑤保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、便秘等增加胸腔壓力的活動，以免發(fā)生血栓脫落。⑥護理人員嚴密觀察患者患肢顏色、溫度、腫脹程度和患者凝血功能。如患者病情突然加重，出現休克、胸疼、呼吸困難和咳血等情況時立即上報。藥物：低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，2次/d。

1.4 觀察指標 (1)記錄患者年齡、性別和既往病史等個人相關信息。(2)記錄患者置管前和置管期間用藥情況。(3)檢查患者置管前后凝血功能和血常規(guī)，對比患者前D-二聚體水平和凝結酶原時間等參數。

2 結果

2.1 腫瘤患者形成PICC相關性靜脈血栓的單因素分析 觀察組年齡>60歲、有靜脈血栓形成史、化療補液時間<3 d，置管前D-二聚體值>0.5 mg/L所占比例均高于對照組，凝血酶原時間高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組合并癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 腫瘤患者形成PICC相關性上肢血栓一般情況單因素分析 例(%)

2.2 腫瘤患者形成PICC相關性上肢血栓穿刺情況單因素分析 2組穿刺次數(1、2、3次)、穿刺靜脈(貴要靜脈、肘亞中靜脈、頭靜脈、膠靜脈)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 腫瘤患者形成PICC相關性上肢血栓穿刺情況單因素分析 例(%)

2.3 腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓形成的多原因回歸分析 Logistic多元回歸分析顯示，患者靜脈血栓形成的危險因素包含，年齡>60歲、慢性腎功能不全、有靜脈血栓形成史、置管前D-二聚體水平高?；熝a液時間<3 d是保護因素。見表4。

表4 腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓形成的多原因回歸分析

3 討論

患者年齡>60周歲的患者往往血管壁老化、血液濃度較高，加之老年人普遍運動量較少和新陳代謝減弱這導致其血液流速相對緩慢[12]。黏稠且流動緩慢的血液更容易發(fā)生靜脈血栓[13]。

有靜脈血栓史的患者證明其以往發(fā)生過靜脈血栓，本就屬于靜脈血栓易發(fā)人群[14]。加之PICC置管需要抽出套管針芯，容易使血管內的導管發(fā)生位移損傷血管內皮和皮下組織，這容易導致靜脈血栓的形成[15]。

D-二聚體產生往往表示體內纖溶系統(tǒng)處于病理狀態(tài)[16]。纖溶系統(tǒng)是維持人體血管通透性和血流狀態(tài)的重要系統(tǒng)[17]。D-二聚體值可以展示纖維蛋白被凝血酶轉變?yōu)榻宦摾w維蛋白水平的高低，其中交聯纖維蛋白可以將纖維蛋白分解出的碎片和血細胞連接起來形成血栓[18]。置管前D-二聚體升高表明體內凝結血栓的危險性較高，這類患者置管后應重點關注。

凝血酶原時間，時間偏短表明患者血液偏向凝結，時間偏長表示相反[19]。有研究表明，腫瘤患者凝血酶原時間有可能比正常時間長也可能短[20]。本次試驗表明了凝血酶原變長也會導致靜脈血栓的形成。也有研究表明，患者化療后體內環(huán)境更偏向高凝狀態(tài)且自身抗凝能力下降[21]。所以關注凝血功能對接受腫瘤治療的患者十分重要。

預防PICC置管的腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓，可進行如下護理措施：(1)需要對患者進行全面的術前篩查和早期術后觀察，首先將年齡過大、有靜脈血栓史、置管前D-二聚體升高和凝血酶原時間異常的患者篩選出來。同時有研究表明置管后一個月內(尤其在前3 d)血栓發(fā)生率極高[22]，所以對剛置管和有危險因素的患者應當加強觀察。(2)適當的鍛煉可以有效的提高患者的靜脈血管直徑、改善血管內的血流速度并增加肌肉對血管的壓力[23]，這可以有效的減少靜脈血栓的概率。(3)加強健康教育，如認知行為干預、賦能教育等可以提高患者自我效能，自主改變行為[24]，這可以提高患者的依從性。(4)延續(xù)護理為醫(yī)院護理的延伸[25]。平時可以采用電話和網絡視頻等方式回訪患者，及時評估風險，并提供合理的護理干預。

通過本試驗，分析出影響腫瘤患者PICC置管相關靜脈血栓的危險因素及置管后預防靜脈血栓的護理措施，后續(xù)需大量數據完善本實驗結論，并期望可以搭建PICC置管相關靜脈血栓的預測模型。