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    急性腦梗死中醫(yī)證型分布與病灶面積、危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析*

    2024-01-11 08:32:30劉志華孫兆祺朱會(huì)斌
    中國中醫(yī)急癥 2023年12期
    關(guān)鍵詞:熱腑風(fēng)動(dòng)陰虛

    郭 鑫 劉志華 陳 豪 孫兆祺 朱會(huì)斌

    (1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450003;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450003)

    急性腦梗死(ACI)又名急性缺血性腦卒中,是卒中的主要類型,是指由于血管結(jié)構(gòu)、血液成分或血流動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致腦動(dòng)脈異常狹窄或阻塞,使腦組織在短時(shí)間內(nèi)缺血缺氧,從而引起一系列神經(jīng)功能缺損癥狀的一類臨床綜合征[1-2]。

    中醫(yī)學(xué)基于整體觀念和辨證論治的理論基礎(chǔ)以及多樣化的治療手段,在缺血性中風(fēng)的診斷、治療和預(yù)后中發(fā)揮獨(dú)特作用。隨著中醫(yī)治療手段在臨床治療ACI的運(yùn)用不斷增多,中醫(yī)辨證與實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)相結(jié)合的研究也逐漸增多,旨在促進(jìn)中西醫(yī)在診斷上的銜接,從而促進(jìn)中西醫(yī)治療手段更有效地結(jié)合[3]。本研究擬探究ACI患者的中醫(yī)證型分布規(guī)律及其影響因素,深入分析ACI 病機(jī),從而為中醫(yī)藥防治ACI 提供研究基礎(chǔ)。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]、《中風(fēng)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》;辨證分型參照《中風(fēng)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中的中風(fēng)病辨證分型標(biāo)準(zhǔn),共分為痰熱腑實(shí)證、風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證5 種證型。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下,梗死灶類型判定[5-6]:依據(jù)頭顱磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)序列梗死灶特點(diǎn)進(jìn)行分型。局灶性腦梗死:病變累及單支血管供血區(qū),1.5 cm2<最大層面面積<5 cm2。多發(fā)性腦梗死:兩個(gè)或兩個(gè)以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死。大面積腦梗死:梗死灶最大層面面積>5.0 cm2,通常由頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支閉塞所致。腔隙性腦梗死:梗死灶最大層面面積<1.5 cm2。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>40 歲;符合西醫(yī)ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)(依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]制定);行顱腦MRI 檢查;圖像質(zhì)量良好,符合診斷、分析要求;病史資料完整。

    1.2 資料收集 回顧性收集2022 年1 月1 日至2022年12 月31 日河南省中醫(yī)院腦病科收治的ACI 患者。1)一般資料:性別、年齡等。2)既往史及個(gè)人史:高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、冠心病史,吸煙史、飲酒史。3)影像學(xué)資料:入院頭顱磁共振平掃(MRI)。4)實(shí)驗(yàn)室檢查:血同型半胱氨酸(Hcy)水平(患者入院24 h 內(nèi)靜脈采血檢驗(yàn)結(jié)果,血Hcy>15 mmol/L 診斷為有高同型半胱氨酸血癥)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。采用描述性統(tǒng)計(jì)方法描述各觀察指標(biāo)。單因素分析:單個(gè)觀察指標(biāo)與中醫(yī)證型的相關(guān)性分析采用交叉表χ2檢驗(yàn)。多因素分析:以中醫(yī)證型為因變量,以單因素分析中P<0.1 的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多元logistic 回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    共納入205 例ACI 患者,包括男性131 例,女性74例。年齡分布:1 級(jí)(41~55 歲)33 例,2 級(jí)(56~70 歲)100 例,3 級(jí)(71~85 歲)65 例,4 級(jí)(>85 歲)7 例。中醫(yī)證型分布:風(fēng)痰瘀阻證(56 例)、氣虛血瘀證(59 例)、陰虛風(fēng)動(dòng)證(23 例)、風(fēng)火上擾證(19 例)、痰熱腑實(shí)證(48 例)。

    2.1 中醫(yī)證型與病灶面積相關(guān)性 見表1、表2。病灶面積頻數(shù)分布由高到低分別為:局灶性腦梗死(94例)、多發(fā)性腦梗死(19 例)、腔隙性腦梗死(24 例)、大面積腦梗死(15 例)。各證型間病灶面積分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042)。以病灶面積為自變量,中醫(yī)證型為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析,模型擬合信息結(jié)果如表2 所示,P=0.053>0.05,即在本研究中,病灶面積與中醫(yī)證型無明顯相關(guān)性。

    表1 中醫(yī)證型與病灶面積相關(guān)性[n(%)]

    表2 logistic回歸分析似然比檢驗(yàn)

    2.2 中醫(yī)證型與性別、年齡相關(guān)性 見表3。各證型間性別分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),年齡分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表3 中醫(yī)證型與性別、年齡相關(guān)性[n(%)]

    2.3 中醫(yī)證型與既往病史及個(gè)人史相關(guān)性 見表4。各證型間高血壓病等級(jí)、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    表4 中醫(yī)證型與既往病史及個(gè)人史相關(guān)性[n(%)]

    2.4 logistic 回歸分析 以中醫(yī)證型為因變量,以上述卡方檢驗(yàn)中P<0.1的指標(biāo)(年齡、性別、高血壓病等級(jí)、是否伴糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、是否有飲酒史)為自變量,進(jìn)行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果如表5所示,該模型擬合信息P<0.001,即自變量與因變量間存在相關(guān)性。以陰虛風(fēng)動(dòng)證為比較對(duì)象,logistic 分析結(jié)果P<0.005 的指標(biāo)如表6 所示。飲酒史和年齡是風(fēng)火上擾證的影響因素,風(fēng)火上擾證患者中,有飲酒史患者的比例明顯高于陰虛風(fēng)動(dòng)證(B=-1.912,P=0.011,OR=0.148,95%CI=0.034-0.647);41~55 歲ACI 患者的陰虛風(fēng)動(dòng)證多于風(fēng)火上擾證(B=-3.016,P=0.024,OR=0.027,95%CI=0.001-0.616)。高Hcy 血癥、性別是風(fēng)痰瘀阻證的危險(xiǎn)因素,風(fēng)痰瘀阻證患者中無高同型半胱氨酸血癥的比例明顯低于陰虛風(fēng)動(dòng)證(B=-1.475,P=0.003,OR=0.233,95%CI=0.089-0.608);風(fēng)痰瘀阻證的男性比例明顯高于陰虛風(fēng)動(dòng)證(B=1.436,P=0.010,OR=4.206,95%CI=1.400-12.633)。糖尿病史、性別、年齡是氣虛血瘀證的影響因素。氣虛血瘀證患者中無糖尿病史的患者比例低于陰虛風(fēng)動(dòng)證(B=1.846,P=0.001,OR=6.337,95%CI=2.105-19.075);氣虛血瘀證的男性患者比例明顯高于陰虛風(fēng)動(dòng)證(B=1.846,P=0.001,OR=6.337,95%CI=2.105-19.075);氣虛血瘀證患者年齡在41~55 歲中的分布比例較低(B = -3.394,P= 0.019,OR = 0.034,95%CI = 0.002-0.578);糖尿病史、性別、年齡是痰熱腑實(shí)證的影響因素,痰熱腑實(shí)證患者中無糖尿病史的患者比例低于陰虛風(fēng)動(dòng)證(B=-2.103,P=0.002,OR=0.122,95%CI=0.032-0.470);痰熱腑實(shí)證的男性患者比例明顯高于陰虛風(fēng)動(dòng)證(B = 3.090,P= 0.001,OR = 21.970,95%CI=3.511-137.474);年齡=2(56~70 歲)在痰熱腑實(shí)證中的分布比例較陰虛風(fēng)動(dòng)證相比較低(B = -3.634,P=0.035,OR=0.026,95%CI=0.001-0.771)。

    表5 似然比檢驗(yàn)

    表6 logistic回歸分析

    3 討 論

    ACI 屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早出現(xiàn)“薄厥”“瘖”“偏枯”等與中風(fēng)癥狀相關(guān)的病名。結(jié)合歷代醫(yī)家及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí),現(xiàn)多認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生多在患者年老體衰、內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上,復(fù)因情志過極、飲食不節(jié)、勞欲過度等,致使機(jī)體瘀血阻滯,痰熱內(nèi)生,心火亢盛,風(fēng)火相煽,氣血逆亂,上沖腦絡(luò)而發(fā)為本病。其病理因素不外風(fēng)、火、痰、瘀、虛諸端,基本病機(jī)為陰陽失調(diào),氣血逆亂,上犯清竅[8]。

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“年過四十而陰氣自半,起居衰矣”。ACI患者多年歲較高,臟腑功能失調(diào),正如《醫(yī)林改錯(cuò)》云“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管,血管無氣,必停留為瘀”。正氣虧虛,不能推動(dòng)血液運(yùn)行而致瘀。可見,“瘀”既是ACI 發(fā)生的重要致病因素,又為病理產(chǎn)物,其與ACI的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。本研究顯示,ACI患者中醫(yī)證型分布主要集中在風(fēng)痰瘀阻和氣虛血瘀兩個(gè)證型,年齡主要集中在55~70 歲和71~85 歲。有研究表明,ACI 在55 歲以后的發(fā)病率平均每10 年增加1倍,在發(fā)生中風(fēng)的人群中,約有一半人的年齡在75 歲以上[9]。隨著年齡增加,細(xì)胞抗氧化能力降低,大腦對(duì)缺血性損傷易感性增加,造成神經(jīng)血管損傷、大腦側(cè)支循環(huán)受損,從而促進(jìn)腦梗死的發(fā)生[10]。

    ACI 病灶面積與其癥狀輕重及預(yù)后密切相關(guān)。DWI對(duì)于急性期腦缺血極為敏感,能夠準(zhǔn)確、有效地檢測出腦組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng),是確定梗死核心范圍的良好標(biāo)志[11]。本研究顯示,在ACI 患者DWI 病灶面積分布中,局灶性腦梗死和多發(fā)性腦梗死患者占比較高。不同證型間的病灶面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而logistic 回歸分析結(jié)果顯示,病灶面積與ACI 患者中醫(yī)證型無相關(guān)性,這可能與本研究樣本量較小、數(shù)據(jù)分布存在偏倚有關(guān)。

    ACI 的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,多種危險(xiǎn)因素均可對(duì)其病情產(chǎn)生不同程度的影響,故控制危險(xiǎn)因素對(duì)于疾病的預(yù)防、治療及預(yù)后都有十分重要的意義。流行病學(xué)調(diào)查顯示,年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病為ACI 發(fā)生的影響因素[12]。本研究顯示,不同證型間的性別、高血壓等級(jí)、糖尿病史、高同型半胱氨酸血癥、病灶面積分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;從logistic 回歸分析結(jié)果來看,男性是風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證和痰熱腑實(shí)證的危險(xiǎn)因素;糖尿病史是氣虛血瘀證、風(fēng)痰瘀阻證和痰熱腑實(shí)證的危險(xiǎn)因素,高同型半胱氨酸血癥是氣虛血瘀證的危險(xiǎn)因素;飲酒史是風(fēng)火上擾證的危險(xiǎn)因素。

    研究顯示,男性卒中的發(fā)病率總體高于女性[13-14]。在危險(xiǎn)因素分布方面男性患者合并常見卒中危險(xiǎn)因素多于女性,這可能與男性患者吸煙、飲酒等生活習(xí)慣有關(guān)[13]。本研究顯示,男性是風(fēng)痰瘀阻證、氣虛血瘀證和痰熱腑實(shí)證的危險(xiǎn)因素,這可能與男性卒中發(fā)病率整體較高及男性的危險(xiǎn)因素較多有關(guān)。故男性患者應(yīng)盡量控制煙酒等不良生活習(xí)慣以減少腦血管病危險(xiǎn)因素。

    研究顯示,在缺血性卒中中,高血壓病是最突出的可干預(yù)的危險(xiǎn)因素[15],在急性卒中患者中,70%~75%的患者有高血壓病史[16]。高血壓通過血管重塑改變血管壁結(jié)構(gòu),降低血管張力,引發(fā)腦小動(dòng)脈硬化和痙攣[10],從而影響腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié),造成局部腦組織缺血。本研究中84.88%的ACI 患者合并高血壓病史,且42.9%的ACI患者為高血壓病3級(jí),可見高血壓病史是ACI 的重要危險(xiǎn)因素之一。因此,合理控制血壓對(duì)于降低缺血性卒中發(fā)病率、改善卒中預(yù)后和防止復(fù)發(fā)都有重要意義。

    糖尿病是ACI 的既定危險(xiǎn)因素,其導(dǎo)致ACI 可能的發(fā)病機(jī)制包括血管內(nèi)皮功能障礙、早期動(dòng)脈硬度增加、全身炎癥反應(yīng)和毛細(xì)血管基底膜增厚等[17]。本研究顯示,糖尿病是氣虛血瘀證、風(fēng)痰瘀阻證和痰熱腑實(shí)證的危險(xiǎn)因素。中醫(yī)學(xué)中,消渴病的病機(jī)為陰虛燥熱,加之ACI 患者臟腑功能失調(diào),氣化無力,故易煎灼津液,耗氣傷津,更加重氣虛,且易煉液成痰,致痰濁內(nèi)停,痰瘀互結(jié),故易致氣虛血瘀及風(fēng)痰瘀阻之證。痰瘀蘊(yùn)結(jié)日久而化火,致痰熱腑實(shí)之證。Hcy 是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物,其水平升高已成為人類血管疾病以及ACI廣泛公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。Hcy可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)血小板黏附和聚集并改變凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)的平衡,從而激發(fā)血栓形成[18]。本研究顯示氣虛血瘀證和風(fēng)痰瘀阻證中高Hcy 血癥患者比例較高,且高Hcy血癥是氣虛血瘀證的危險(xiǎn)因素,這可能與Hcy 促進(jìn)血液高凝有關(guān)。

    ACI 發(fā)病率高、臨床癥狀較重且危險(xiǎn)因素較多,因此對(duì)于ACI高危人群要以預(yù)防為主,對(duì)于可干預(yù)的危險(xiǎn)因素要盡量控制和減少以降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本研究從ACI影像學(xué)表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素入手,探究ACI的中醫(yī)證型分布與后二者的關(guān)系,擬為ACI的辨證分型及中醫(yī)藥預(yù)防和治療提供參考,但由于受時(shí)間和研究人員的限制,其可能存在樣本量小、數(shù)據(jù)分布存在偏倚等問題,后期應(yīng)從多中心、大樣本開展研究以提高研究的準(zhǔn)確性。

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