超聲聯(lián)合電刺激定位注射A 型肉毒毒素對(duì)上肢痙攣的療效觀察

陳法言 王慶路

肌肉痙攣狀態(tài)(spasticity)常見于大腦、脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者,肌肉痙攣導(dǎo)致患者肢體活動(dòng)能力下降、姿勢(shì)異常、疼痛等,長(zhǎng)期痙攣狀態(tài)可繼發(fā)關(guān)節(jié)攣縮,進(jìn)一步加重運(yùn)動(dòng)功能障礙。A 型肉毒毒素(botulinum toxin-A,BTX-A)為神經(jīng)肌肉阻滯藥,注入運(yùn)動(dòng)終板區(qū)后,可阻斷突觸前膜乙酰膽堿的釋放,導(dǎo)致局限性肌肉活動(dòng)下降,從而降低靶痙攣肌張力。由于A 型肉毒毒素在運(yùn)動(dòng)終板水平阻斷乙酰膽堿的釋放,注射應(yīng)盡可能接近靶肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn),才能發(fā)揮藥物的最大效力,故定位技術(shù)在治療中十分關(guān)鍵。本研究觀察超聲聯(lián)合電刺激定位進(jìn)行A 型肉毒毒素注射對(duì)上肢痙攣的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016 年7 月～2020 年11 月本科收治的50 例腦卒中后患側(cè)上肢痙攣患者,年齡20～66 歲,平均年齡(44.1±13.2)歲,其中男28 例、女22 例,腦梗死36 例、腦出血14 例,病程2～6 個(gè)月,平均病程(3.9±1.5)個(gè)月。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①患肢呈屈肘、屈腕、屈指、前臂旋前的痙攣狀態(tài),改良Ashworth 量表(modified Ashworth scale,MAS)2～3 級(jí)；②伴有疼痛或僵硬等不適感；③無(wú)明顯關(guān)節(jié)攣縮；④無(wú)肉毒毒素過(guò)敏史；⑤半年內(nèi)無(wú)肉毒毒素注射史；⑥簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①病情不穩(wěn)定；②1 周內(nèi)使用可能導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙藥物；③擬注射部位有感染或創(chuàng)傷。

1.4治療方法

1.4.1藥品及儀器 ①藥品：A 型肉毒毒素(衡力)為蘭州生物制品研究所生產(chǎn),每瓶含有A 型肉毒毒素100 U,以0.9%氯化鈉注射液稀釋至50 U/ml 使用；②注射針：江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的0.5 mm×70 mm 一次性外周神經(jīng)刺激針,針體表面為絕緣材料,針尖為金屬導(dǎo)體；③電刺激儀：江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的SY-708A 外周神經(jīng)電刺激儀,選用體內(nèi)刺激模式,刺激頻率2 Hz,刺激電流強(qiáng)度可調(diào)；④超聲儀：采用BenQ UP600 彩色多普勒超聲儀,線陣探頭(型號(hào)L115),頻率5～11 MHz。

1.4.2靶肌選擇和藥物劑量 根據(jù)患者上肢痙攣情況選擇肱二頭肌長(zhǎng)頭、肱二頭肌短頭、肱橈肌、肱肌、旋前圓肌、旋前方肌、橈側(cè)屈腕肌、尺側(cè)屈腕肌、指深屈肌、指淺屈肌為治療靶肌,參照《肉毒毒素治療成人肢體痙攣狀態(tài)中國(guó)指南(2015)》［1］推薦的每塊靶肌注射點(diǎn)數(shù)量及藥物劑量進(jìn)行注射。

1.4.3注射方法 患者取仰臥位,在超聲下定位靶肌,并被動(dòng)牽拉靶肌,觀察超聲下肌肉動(dòng)態(tài)變化進(jìn)一步確認(rèn),選取進(jìn)針點(diǎn),其中肱二頭肌長(zhǎng)頭選2 個(gè)點(diǎn)、肱二頭肌短頭選2 個(gè)點(diǎn)、肱橈肌選2 個(gè)點(diǎn)、肱肌選2 個(gè)點(diǎn)、旋前圓肌選2 個(gè)點(diǎn)、旋前方肌選2 個(gè)點(diǎn)、橈側(cè)屈腕肌選2 個(gè)點(diǎn)、尺側(cè)屈腕肌選2 個(gè)點(diǎn)、指深屈肌選2 個(gè)點(diǎn)、指淺屈肌選2 個(gè)點(diǎn),將5 cm×5 cm 表面電極連接電刺激儀“+”極,置于患肢上臂后側(cè),一次性外周神經(jīng)刺激針連接電刺激儀“-”極,常規(guī)消毒皮膚,依次進(jìn)針,超聲下跟蹤針尖位置,開啟多普勒血流顯像避開血管,避開神經(jīng),觀察針尖到達(dá)靶肌肌腹中部,開啟電刺激儀,采用體內(nèi)刺激模式,調(diào)整電刺激電流強(qiáng)度,微調(diào)針尖,尋找能引起超聲下靶肌明顯收縮的位置,即運(yùn)動(dòng)終板的位置為注射點(diǎn),固定注射針,關(guān)閉電刺激儀,回抽無(wú)血,依次將推薦劑量的A 型肉毒毒素分別注入每塊靶肌,超聲下可見藥水在肌肉內(nèi)彌散,注射后停留30 s拔針,確保藥物吸收。

1.5觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較患者治療前、治療后1 周MAS 評(píng)分、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(active rang of movement,AROM)、視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分。由同一名具有5 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。

1.5.1MAS 評(píng)分 對(duì)患者屈肘、屈腕、屈指、前臂旋前肌群進(jìn)行肌張力評(píng)定,按照MAS 分級(jí)評(píng)分,1 級(jí)為1 分,1+級(jí)為1.5 分,2 級(jí)為2 分,3 級(jí)為3 分,4 級(jí)為4 分。

1.5.2AROM 測(cè)量患者伸肘、伸腕、伸指(中指近、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié))、前臂旋后AROM。

1.5.3VAS 評(píng)分 患者在10 cm 的標(biāo)尺上標(biāo)出其目前疼痛或僵硬等不適程度,0 分表示無(wú)痛,10 分表示最劇烈疼痛。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50 例患者治療后1 周屈肘、屈腕、屈指、前臂旋前MAS 評(píng)分以及VAS 評(píng)分分別為(1.50±0.32)、(1.17±0.68)、(1.33±0.41)、(1.08±0.66)、(2.33±1.63)分,均低于治療前的(2.50±0.55)、(2.33±0.52)、(2.17±0.41)、(2.33±0.52)、(4.33±1.21) 分；伸肘、伸腕、伸中指近端指間關(guān)節(jié)、伸中指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、前臂旋后AROM分別為(46.67±7.53)、(-11.67±6.06)、(45.00±8.37)、(24.17±8.61)、(-15.83±8.61)°,均優(yōu)于治療前的(55.83±5.85)、(-19.17±4.92)、(55.00±6.32)、(35.00±6.32)、(-25.83±5.85)°,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 50 例患者治療前后MAS 評(píng)分、AROM、VAS 評(píng)分比較()

表1 50 例患者治療前后MAS 評(píng)分、AROM、VAS 評(píng)分比較()

注：與治療前比較,aP＜0.05

3 討論

痙攣狀態(tài)特指上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后,由于牽張反射興奮增加引起的以速度依賴性的緊張性牽張反射亢進(jìn),伴隨腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙,是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的陽(yáng)性特征之一［2］。痙攣狀態(tài)常見于大腦、脊髓等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者,由于高位中樞下行調(diào)節(jié)受損,脊髓前角γ 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng),引起骨骼肌牽張反射亢進(jìn),造成肢體痙攣。文獻(xiàn)報(bào)道,腦卒中患者發(fā)病后3、6 個(gè)月偏癱側(cè)肢體痙攣的發(fā)生率分別為42.6%、65.6%［3,4］。痙攣狀態(tài)導(dǎo)致肢體活動(dòng)能力下降,長(zhǎng)期痙攣狀態(tài)可繼發(fā)關(guān)節(jié)攣縮、畸形,進(jìn)一步加重運(yùn)動(dòng)功能障礙,延緩康復(fù)治療進(jìn)程。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者中,肌肉痙攣狀態(tài)伴隨疼痛非常多見［5］,疼痛導(dǎo)致患者軀體痛苦、情緒低落、睡眠差,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

肉毒毒素是肉毒梭菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素,A 型肉毒毒素為醫(yī)用劑型,作用于神經(jīng)肌肉接頭,可阻斷囊泡與突觸前膜結(jié)合,從而抑制了乙酰膽堿的釋放,使化學(xué)信號(hào)不能轉(zhuǎn)化為電信號(hào),引起肌肉松弛性麻痹［6］。局部肌內(nèi)注射肉毒毒素是治療痙攣狀態(tài)的良好方法,療效確切,不良反應(yīng)輕微,有大量循證Ⅰ級(jí)證據(jù)說(shuō)明,這種方法能降低過(guò)高的肌張力并改善肌肉功能［1］。除了緩解痙攣造成的疼痛,肉毒毒素還能作用于感覺神經(jīng),抑制P 物質(zhì)、谷氨酸等疼痛介質(zhì)的釋放和傳遞［7］,還有研究顯示肉毒毒素能逆向軸突運(yùn)輸至中樞神經(jīng)系統(tǒng),發(fā)揮緩解疼痛的作用［8］。

由于A 型肉毒毒素在運(yùn)動(dòng)終板水平阻斷乙酰膽堿的釋放,注射應(yīng)盡可能接近靶肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn),才能發(fā)揮藥物的最大效力,故定位技術(shù)在治療中十分關(guān)鍵。目前大量臨床研究表明,針對(duì)痙攣肌肉的精確定位及科學(xué)注射是影響A 型肉毒毒素療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［9］。目前臨床上常用的定位方法有徒手、肌電圖、電刺激、超聲等［10］。徒手定位應(yīng)用于淺層、體積較大的目標(biāo)肌肉,并要求操作者有豐富的經(jīng)驗(yàn),但無(wú)法準(zhǔn)確定位運(yùn)動(dòng)終板。研究表明,徒手定位不足以確保A 型肉毒毒素注射的準(zhǔn)確性,即使對(duì)于大的淺表肌肉［11,12］。電刺激在定位肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)有明顯優(yōu)勢(shì)［13,14］,采用電刺激、注射一體的外周神經(jīng)刺激針,可以做到定位后準(zhǔn)確注射,但是可能需要反復(fù)穿刺找點(diǎn)以及不易判斷進(jìn)針深度,進(jìn)針過(guò)程中可能損傷血管、神經(jīng)。相對(duì)而言,超聲定位的優(yōu)勢(shì)是可以通過(guò)觀察肌肉的位置、形態(tài),準(zhǔn)確定位靶?。?5］,在實(shí)時(shí)影像引導(dǎo)下把握進(jìn)針深度,避開血管、神經(jīng)［16］,將注射針準(zhǔn)確刺入靶肌,并能觀察注射后藥物彌散情況,其缺點(diǎn)是不能有效定位運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。結(jié)合上述特點(diǎn),超聲聯(lián)合電刺激引導(dǎo)、定位可以互補(bǔ)不足,明顯提高A 型肉毒毒素注射的準(zhǔn)確性及安全性。MAS 用于評(píng)定上肢痙攣狀態(tài)的信度令人滿意［17］,故本研究選其為主要觀察指標(biāo)。

本研究采用超聲聯(lián)合電刺激定位對(duì)50 例腦卒中后患側(cè)上肢痙攣患者進(jìn)行A 型肉毒毒素注射,注射后患者上肢痙攣肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛或僵硬等不適感均較注射前有明顯改善,且無(wú)不良反應(yīng),該方法定位準(zhǔn)確,不需要反復(fù)穿刺,操作時(shí)間短,患者痛苦小,對(duì)上肢痙攣的治療安全有效。本文旨在觀察該治療方法短期療效,研究不足之處在于無(wú)對(duì)照研究,觀察周期短,以上將在后續(xù)研究中逐步完善。