運(yùn)用外部質(zhì)量評估數(shù)據(jù)和生物學(xué)變異數(shù)據(jù)估算甲狀腺功能指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室間參考變化值

張 艷，王華麗，吳 風(fēng)，徐曉華，孔麗蕊（成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 611730）

甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其診斷和治療依賴于實(shí)驗(yàn)室檢測,患者在其長期就診過程中更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是很常見的。為了使來自不同實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果具有互操作性，減少不必要的重復(fù)檢測，實(shí)驗(yàn)室之間的標(biāo)準(zhǔn)化是重要的基礎(chǔ)[1-2]。標(biāo)準(zhǔn)化可以定義為在一定的分析不確定度范圍內(nèi)獲得可互換結(jié)果的能力，以實(shí)現(xiàn)相同的醫(yī)療決策，在沒有特定方法評價的情況下，外部質(zhì)量評估(external quality assessment，EQA)計劃的結(jié)果提供了有利的數(shù)據(jù)來源。

為評估患者隨訪過程中超出測量不確定度的真實(shí)個體內(nèi)部動態(tài)，早已建立了參考變化值(reference change value，RCV)[3]。歐洲臨床化學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)聯(lián) 盟（European Federation of linical Chemistry and Laboratory Medicine, EFLM）專家組[4-6]最近的出版物再次強(qiáng)調(diào)了RCV的實(shí)用性。HARRIS等[7]提出的RCV傳統(tǒng)計算方法為考慮了分析變異(analytical variation，CVA)和個體內(nèi)生物學(xué)變異(within-subject variation，CVI)，用于計算正態(tài)分布情況下的對稱RCV值，但實(shí)際上大多分析物為偏態(tài)分布，因此對數(shù)-正態(tài)方法通常被認(rèn)為是確定RCV值的最佳方法[8-9]。目前RCV的運(yùn)用是在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)相同檢測條件下進(jìn)行的，最新研究證實(shí),也可以進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間參考變化值（interlaboratory reference change value, IL-RCV）的估算[10]。本研究通過EQA產(chǎn)生的實(shí)驗(yàn)室間CVA及歐洲生物學(xué)變異網(wǎng)站[11]給出的生物學(xué)變異數(shù)據(jù)計算甲狀腺功能指標(biāo)的IL-RCV，分析可行性，探索實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果互操作性的依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象 根據(jù)既往研究[12-13]，我們選擇個體指數(shù)小(＜1.4)，RCV在結(jié)果判讀中具有重要意義的甲狀腺功能指標(biāo)作為研究對象。在國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評網(wǎng)站中，選擇2021年第1次EQA活動中的雅培全自動免疫系統(tǒng)i2000sr/i2000/i1000sr檢測的促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone , TSH)、三 碘 甲 狀 腺 原 氨 酸(triiodothyronine , T3)、甲 狀 腺 素(thyroxine, T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)和游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)查詢到通過所有參與實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)得出的5個質(zhì)控物質(zhì)（202111，202112，202113，202114，202115）的變異系數(shù)，取中位數(shù)作為實(shí)驗(yàn)室間的CVA。同時在歐洲生物學(xué)變異網(wǎng)站[11]查詢分析物的CVI及個體間生物學(xué)變異（between-subject variation，CVG），以計算95%（雙側(cè)）概率下的IL-RCV。

1.2 儀器和試劑 TSH，T3，T4，F(xiàn)T3和FT4的檢測均使用雅培全自動免疫系統(tǒng)i2000sr/i2000/i1000sr及雅培公司生產(chǎn)的配套試劑。

1.3 方法 根據(jù)CVA,CVI值，采用兩種方法分別計 算TSH，T3，T4，F(xiàn)T3和FT4在95%概 率 下的IL RCV，并分析在實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果解讀中的運(yùn)用價值。傳統(tǒng)計算公式對數(shù)-正態(tài)法計算向上參考變化值（positive reference change value，RCVpos）和 向 下 參 考 變 化值(negative reference change value，RCVneg)的公式為其中Z在95%的概率下的雙側(cè)值為1.96，

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺功能指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室間變異系數(shù) 見表1。在國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評網(wǎng)站中，查詢到2021年第1次EQA活動中使用雅培全自動免疫系統(tǒng)i2 000sr/i2000/i1 000sr檢測的TSH，T3，T4，F(xiàn)T3和FT4的所有實(shí)驗(yàn)室間變異系數(shù)。

表1 TSH，T3，T4，F(xiàn)T3和FT4的實(shí)驗(yàn)室間變異系數(shù)(%)

2.2 甲狀腺功能指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室間參考變化值 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室間CVA和CVI，得出甲狀腺功能指標(biāo)的RCV及RCVpos/neg，結(jié)果見表2。TSH，T3，T4，F(xiàn)T3和FT4的個體指數(shù)均較小，應(yīng)結(jié)合參考變化值來判斷結(jié)果變化的臨床意義。

表2 95%（雙側(cè)）概率下的IL-RCV

3 討論

TSH，T3，T4，F(xiàn)T3和FT4是常用的甲狀腺功能指標(biāo)，理論上分析物的濃度在一個相對平衡點(diǎn)周圍波動即CVI,平衡點(diǎn)發(fā)生改變提示健康狀態(tài)發(fā)生改變，常用生物學(xué)變異和RCV解釋結(jié)果的變化，相關(guān)研究報道也很多，但都是在同一實(shí)驗(yàn)室內(nèi)[12,15-16],不同實(shí)驗(yàn)室間的研究運(yùn)用相對較少，而患者在診療中可能會更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室間標(biāo)準(zhǔn)化不足、分析變異不同造成的值差異，可能會影響結(jié)果變化的準(zhǔn)確解釋，原則上可以通過確定特定方法的參考范圍來判斷，但即使在同一實(shí)驗(yàn)室內(nèi)評估連續(xù)結(jié)果的變化時，參考范圍也不一定適用。而EQA為實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的評價提供了重要數(shù)據(jù)，從表1中我們看到無論是同一甲狀腺功能指標(biāo)在5個質(zhì)控物質(zhì)間還是不同指標(biāo)間的變異系數(shù)都有很大差異，為明確各指標(biāo)在實(shí)驗(yàn)室間的互操作性界限，我們運(yùn)用EQA數(shù)據(jù)和生物學(xué)變異數(shù)據(jù)計算ILRCV來進(jìn)行評估，PAAL等[10]的研究也證實(shí)該方法是可行的。

表2中顯示甲狀腺功能指標(biāo)的個體指數(shù)較小（II＜1.4），應(yīng)考慮運(yùn)用RCV[12]來幫助醫(yī)生確定濃度變化是否具有臨床意義。傳統(tǒng)方法以±RCV為界限，上下限相對稱。近年，國內(nèi)外研究[17-19]顯示實(shí)驗(yàn)室內(nèi)運(yùn)用的RCV極限不是對稱的，相繼報道了常用分析物的非對稱RCV。本研究中的IL-RCV也有相同表現(xiàn)，與傳統(tǒng)對稱分布的RCV相比，應(yīng)用對數(shù)-正態(tài)方法得到的甲狀腺功能指標(biāo)的RCVpos和RCVneg有很大差異，上升百分比的數(shù)值遠(yuǎn)高于下降百分比的數(shù)值，所以在絕大多數(shù)項(xiàng)目在人群中為非正態(tài)分布的情況下，運(yùn)用對數(shù)-正態(tài)方法計算的IL-RCV更合適。

此外，不同分析物間的RCVpos/neg跨度也非常大，RCVpos變化范圍較RCVneg更寬，對于RCVpos高的FT4,在不同實(shí)驗(yàn)室間進(jìn)行的連續(xù)檢測結(jié)果要超過141.5%，其濃度變化的意義才能以很高的概率(95%)來假定，而對于T4,其變化超過26.3%就會有高概率的臨床意義。但是我們觀察到在FT4的 RCVpos/neg中，所有參與EQA的實(shí)驗(yàn)室間CVA占了主要因素，容易影響對個體內(nèi)真實(shí)變化的判斷，這種情況下我們需要對實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行選擇，可以在排除三個標(biāo)準(zhǔn)差甚至兩個標(biāo)準(zhǔn)差以外的實(shí)驗(yàn)室間運(yùn)用IL-RCV，以降低CVA對結(jié)果判斷的影響。除FT4外，其他指標(biāo)的IL-RCV與既往實(shí)驗(yàn)室內(nèi)報道的結(jié)果相近[12]，因此，在實(shí)驗(yàn)室間的甲狀腺功能指標(biāo)測量不確定度范圍內(nèi)，可以通過計算實(shí)驗(yàn)室間的RCVpos/neg界限來解釋結(jié)果變化，為實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的互操作性提供依據(jù)。

該方法也存在一定的局限性，外部質(zhì)量評估使用的質(zhì)控樣本與患者樣品存在不同，因此計算出的RCVpos/neg不對應(yīng)于根據(jù)患者樣本計算出的RCVpos/neg。此外，生物學(xué)變異數(shù)據(jù)來自國外網(wǎng)站公布數(shù)據(jù)，會存在人種、地域間的差異。隨著國內(nèi)生物學(xué)變異研究的進(jìn)展，將來在本地人口生物學(xué)變異數(shù)據(jù)的持續(xù)研究[13]和分析系統(tǒng)操作更加標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，我們可以用這種方式來探索實(shí)驗(yàn)室間互操作性界限。