急性腎損傷患者的容量管理面面觀

金 是 滕 杰

內(nèi)環(huán)境紊亂是危重癥患者重要的病理生理特征之一，容量失衡在危重癥患者中廣泛存在。腎臟是調(diào)節(jié)容量平衡、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要臟器。各種原因?qū)е履I功能短時(shí)間內(nèi)受損會(huì)引起急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，是臨床常見(jiàn)的危重病癥。根據(jù)2012年改善全球腎臟疾病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Outcomes,KDIGO)指南的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有以下任一情況即診斷為AKI：48 h內(nèi)血清肌酐增加≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)；7 d內(nèi)血清肌酐增加到基線值的1.5倍及以上(即增加基線值的50%及以上)；尿量<0.5 mL/(kg·h),持續(xù)時(shí)間>6 h[1]。全球成人住院患者(主要為ICU患者)的AKI發(fā)病率約21.6%，死亡率高達(dá)23.9%，我國(guó)住院患者AKI總發(fā)病率為2.03%～3.19%，其中ICU患者AKI發(fā)病率可高達(dá)31.6%～34.1%[2-3]。容量失衡是引起AKI的最主要病因，而容量和血流動(dòng)力學(xué)異常也是AKI常見(jiàn)的并發(fā)癥，因此在AKI的預(yù)防和治療過(guò)程中，容量管理至關(guān)重要。

1 容量平衡與AKI的關(guān)系

容量不足和容量過(guò)負(fù)荷都會(huì)損傷腎功能而導(dǎo)致AKI發(fā)生。腎前性AKI較為常見(jiàn)，各種原因引起的腎臟低灌注即缺血是住院患者AKI發(fā)生的主要原因。腎臟低灌注的原因包括有效血容量不足、心排血量降低、全身血管擴(kuò)張、腎血管收縮和腎血流自主調(diào)節(jié)反應(yīng)障礙。液體復(fù)蘇是治療容量不足AKI的基石，但過(guò)度的液體復(fù)蘇會(huì)造成容量過(guò)負(fù)荷和組織間隙水腫，升高腎靜脈壓和腎血管阻力，導(dǎo)致腎包膜下壓力增高，進(jìn)一步降低腎血流量(RBF)和腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)，加重腎損傷和液體積聚，導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此，容量過(guò)負(fù)荷既是危重患者AKI的結(jié)果，也是致病因素。36.7%的危重病合并中、重度AKI的患者存在容量過(guò)負(fù)荷[4]。大量研究[5]結(jié)果表明，容量負(fù)荷重預(yù)示AKI患者預(yù)后不良，容量不足或容量過(guò)多均導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期死亡率增高。

2 AKI患者容量狀態(tài)的評(píng)估和監(jiān)測(cè)

AKI及高?；颊唔毝ㄆ谠u(píng)估其容量平衡狀態(tài)，在進(jìn)行液體治療時(shí)要進(jìn)行密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，既要保證有效的腎臟灌注，又要避免因容量過(guò)負(fù)荷產(chǎn)生的不良后果。AKI患者的容量狀態(tài)評(píng)估需要結(jié)合物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，以及影像學(xué)檢查(表1)。記錄出入水量、測(cè)量生命體征、判斷水腫程度等是臨床上簡(jiǎn)單易行的評(píng)估方法，但靈敏度和特異度較低，還需要借助血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)來(lái)綜合評(píng)判容量狀態(tài)。除外心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)等常規(guī)靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，推薦應(yīng)用功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)來(lái)動(dòng)態(tài)評(píng)估前負(fù)荷反應(yīng)性。通過(guò)監(jiān)測(cè)某一時(shí)段內(nèi)容量、壓力、血流速度等參數(shù)的變化率，可預(yù)測(cè)和量化循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體負(fù)荷反應(yīng)性，判斷循環(huán)容量狀態(tài)，對(duì)指導(dǎo)容量治療更有意義。生物學(xué)標(biāo)志物如氨基末端腦利尿鈉肽前體(NT-proBNP)、血乳酸、血管彈性指標(biāo)等可協(xié)助判斷容量狀況，心臟超聲、血管彩色多普勒超聲、生物電阻抗等輔助技術(shù)可用于測(cè)定機(jī)體不同部位含水量。建議使用多項(xiàng)臨床評(píng)估方法并重復(fù)測(cè)量以動(dòng)態(tài)評(píng)估液體反應(yīng)性。對(duì)于容量反應(yīng)性低下的AKI患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用靜脈輸液。大量液體復(fù)蘇后，即使患者保持容量反應(yīng)性，也應(yīng)考慮予以升壓藥支持以避免過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致的容量顯著正平衡。

表1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)

3 AKI容量管理的策略

采用不同的容量管理策略使患者處于不同容量狀態(tài)時(shí)，其并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不同。嚴(yán)格控制容量，可能導(dǎo)致容量不足，易發(fā)生低血壓、心律失常、休克、組織低灌注、少尿、腎功能不全等；寬松的容量控制則可能導(dǎo)致容量過(guò)負(fù)荷，易發(fā)生高血壓、外周水腫、通氣交換功能受損、器官充血，同樣會(huì)引起腎功能不全。因此，需要采用手術(shù)、藥物、腎臟替代治療(renal replacement treatment,RRT)等手段，使容量處于理想的平衡狀態(tài)。

3.1 容量不足的糾正 對(duì)存在AKI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生AKI的危重癥患者的液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)早期目標(biāo)導(dǎo)向療法(early goal-directed therapy, EGDT)，即6 h內(nèi)快速液體治療已達(dá)到以下血流動(dòng)力學(xué)靶目標(biāo)：①M(fèi)AP≥65～75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，慢性高血壓患者M(jìn)AP靶目標(biāo)80～85 mmHg)；②CVP 8～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；③血乳酸水平改善；④尿量≥0.5 mL/(kg·h)；⑤中心靜脈氧飽和度>70%。復(fù)蘇液體的類型有多種選擇，廣義上可分為晶體液(0.9%氯化鈉溶液、平衡晶體液)和膠體液(羥乙基淀粉、明膠、白蛋白)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，腎功能受液體類型的影響，并且某些液體與AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。對(duì)于存在AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或已存在AKI的患者，如無(wú)出血性休克證據(jù)，首選等張晶體而非膠體溶液作為擴(kuò)容起始治療。亦有大量研究顯示，高氯補(bǔ)液顯著增加AKI、高氯血癥或代謝性酸中毒的發(fā)生率，因此，選擇晶體液時(shí)也應(yīng)避免使用生理鹽溶液進(jìn)行復(fù)蘇。推薦聯(lián)合使用血管活性藥物作為低血容量患者液體復(fù)蘇、升壓的治療，去甲腎上腺素對(duì)于血管擴(kuò)張性休克伴AKI患者可改善腎臟灌注、濾過(guò)及氧供需關(guān)系，是治療首選的血管活性藥物。院前急救、嬰幼兒患者或短時(shí)間難以開(kāi)通靜脈通路的情況下，還可應(yīng)用骨髓腔輸液等特殊復(fù)蘇方式。

值得重視的是，維持MAP不等于提供足夠的器官灌注，腎臟充血或瘀血同樣可增加AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，維持足夠腎臟灌注壓可能對(duì)預(yù)防AKI更具意義。平均灌注壓等于MAP與CVP的差值，腹內(nèi)壓增高也可導(dǎo)致腎臟平均灌注壓降低。腎臟平均灌注壓降低時(shí)，腎臟充血或瘀血及AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，糾正容量不足或液體復(fù)蘇時(shí)，除了應(yīng)注意使MAP達(dá)標(biāo)，還需注意避免CVP和腹內(nèi)壓過(guò)高，維持足夠的腎臟灌注壓以降低AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 容量過(guò)負(fù)荷的糾正 容量過(guò)負(fù)荷可促使危重癥患者發(fā)生多器官功能損害，包括可能發(fā)生肺水腫，導(dǎo)致氧合受損、肺順應(yīng)性下降和呼吸做功增加；可能發(fā)生心肌水腫伴傳導(dǎo)異常、收縮和舒張功能障礙；可能發(fā)生腦水腫，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙和精神異常；可能發(fā)生肝淤血伴合成功能受損及膽汁淤積；可能引起胃腸道水腫，導(dǎo)致吸收不良和腸梗阻；亦可引起全身組織水腫，導(dǎo)致淋巴引流受損，繼而發(fā)生微循環(huán)紊亂，導(dǎo)致傷口愈合不良、感染風(fēng)險(xiǎn)增高和壓力性潰瘍；更重要的是使腎靜脈壓增高，導(dǎo)致腎血流減少，GFR下降和水鈉潴留，進(jìn)一步加重液體過(guò)負(fù)荷。大樣本量研究[6]結(jié)果表明，液體正平衡與危重患者死亡率之間存在關(guān)聯(lián)，早期容量過(guò)負(fù)荷程度越重，AKI透析和非透析患者的死亡率均明顯升高。在糾正容量過(guò)負(fù)荷方面，利尿劑的應(yīng)用在AKI患者液體管理實(shí)施方面較為常見(jiàn)，然而2012年KDIGO指南明確提出不建議應(yīng)用利尿劑治療AKI，除非早期患者處于容量過(guò)負(fù)荷狀態(tài)。meta分析證實(shí)袢利尿劑對(duì)預(yù)防AKI無(wú)顯著益處，甚至增高AKI發(fā)生率，大劑量袢利尿劑(>1 g/d)還會(huì)引起耳聾等并發(fā)癥[7]。甘露醇用于預(yù)防和治療AKI的證據(jù)同樣不充分。

RRT是危重AKI患者容量管理的重要手段。既往RRT治療AKI的適應(yīng)證主要是出現(xiàn)威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。包括嚴(yán)重高鉀血癥(鉀離子>6.5 mmol/L)，或已出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；急性肺水腫且利尿治療效果不佳；嚴(yán)重代謝性酸中毒，動(dòng)脈血pH<7.2，且由于急性左心衰竭和體液容量過(guò)多而不能給予足量堿劑時(shí)。在較多高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的支撐下，近年來(lái)RRT已從僅僅對(duì)腎臟功能的替代轉(zhuǎn)變?yōu)槟I臟支持治療，適應(yīng)證從過(guò)去的“絕對(duì)指征”，即發(fā)生電解質(zhì)紊亂、酸中毒、嚴(yán)重心力衰竭等危及生命的情況才開(kāi)始RRT治療，變成“相對(duì)指征”，即RRT目的不僅僅是替代受損的腎臟功能，還包括通過(guò)支持或管理內(nèi)環(huán)境，發(fā)揮促進(jìn)受損腎外臟器功能恢復(fù)的作用。

危重癥時(shí)，AKI僅是多臟器功能不全的一部分，多臟器功能不全患者預(yù)后大多取決于腎外臟器功能受損的嚴(yán)重程度及恢復(fù)情況。危重癥患者的RRT需要以促進(jìn)腎外臟器功能恢復(fù)為目標(biāo)，通過(guò)適時(shí)、適量清除體內(nèi)異常蓄積的水分和(或)致病性溶質(zhì)(如部分尿毒癥毒素、代謝產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)、過(guò)量藥物、毒物等)，減輕腎外臟器負(fù)荷，支持腎外臟器功能的逐步恢復(fù)。如通過(guò)糾正容量過(guò)負(fù)荷減輕心臟前負(fù)荷，清除血管活性物質(zhì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，清除炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素減輕炎癥反應(yīng)等。進(jìn)行連續(xù)性RRT的最佳時(shí)機(jī)目前尚無(wú)定論，不應(yīng)僅根據(jù)血尿素氮、血清肌酐閾值決定RRT開(kāi)始時(shí)機(jī)，而應(yīng)綜合考慮整體病情，尤其包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化趨勢(shì)，是否存在可通過(guò)RRT改善的疾病狀態(tài)[8]。容量負(fù)荷已成為新的RRT干預(yù)靶點(diǎn)，多項(xiàng)以容量負(fù)荷作為RRT開(kāi)始時(shí)機(jī)的大樣本量研究顯示，RRT開(kāi)始時(shí)容量過(guò)負(fù)荷>10%顯著降低患者腎功能恢復(fù)率，增高死亡率。也有我國(guó)學(xué)者提出，容量過(guò)負(fù)荷7.2%是決定透析指征的重要依據(jù)[9]。聯(lián)合應(yīng)用容量相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如CVP、心排量等，能夠早期預(yù)測(cè)AKI-RRT指征，以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為指導(dǎo)的早期RRT可有效升高M(jìn)AP、降低CVP、減少血管活性藥物用量，最終提高患者生存率[10]。

RRT時(shí)的液體管理主要涉及以下3個(gè)方面：①維持液體出入平衡。對(duì)于容量過(guò)負(fù)荷進(jìn)行性加重患者，首先需仔細(xì)計(jì)算患者的出入液量速度，根據(jù)容量增長(zhǎng)速率設(shè)定超濾脫水速率，爭(zhēng)取在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，阻止容量過(guò)負(fù)荷進(jìn)一步加重，保持RRT期間液體出入平衡；②逐步糾正患者的容量異常。根據(jù)患者容量負(fù)荷狀態(tài)確定需清除或補(bǔ)充的液體總量，逐步予以清除或補(bǔ)充；③平穩(wěn)糾正容量過(guò)負(fù)荷。超濾速度需根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，定期評(píng)估患者的超濾耐受速度、處方速度/實(shí)際速度，避免容量及血流動(dòng)力學(xué)大幅波動(dòng)和心輸出量下降。由于靜脈回流量取決于平均體循環(huán)壓和CVP之間梯度，理想的液體清除率應(yīng)將平均體循環(huán)壓和CVP降低相同幅度，以不影響靜脈回流，液體清除不當(dāng)可導(dǎo)致平均體循環(huán)壓較CVP更大幅度地下降，影響靜脈回流和每搏心輸出量。超濾速率的調(diào)整需要與血漿再充盈速率相匹配，在RRT超濾的同時(shí)，液體以一定速度從組織轉(zhuǎn)移到血管，當(dāng)超濾速度明顯超過(guò)血漿再充盈速度時(shí)，可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。故RRT治療期間應(yīng)定期評(píng)估血漿再充盈速度，根據(jù)患者容量狀態(tài)、血壓等指標(biāo)及時(shí)調(diào)整超濾速度，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積，其可間接反映血漿再充盈速度，以指導(dǎo)超濾速度。使用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)容量清除速率應(yīng)包括監(jiān)測(cè)功效(即降低CVP)和耐受性(即恒定的每搏輸出量)兩者，糾正容量過(guò)負(fù)荷和穩(wěn)定維持臟器灌注兩者兼顧，有助于促進(jìn)患者受損臟器功能的恢復(fù)，使其更快撤離器官支持，減少ICU資源的占用。與傳統(tǒng)RRT治療相比，目標(biāo)導(dǎo)向腎臟替代治療(GDRRT)能有效地清除毒素，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，顯著提高腎功能恢復(fù)率，降低治療成本[11]。即針對(duì)不同AKI病因、不同并發(fā)癥、合并癥，尤其是容量平衡和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，首先明確患者治療需求，確定RRT具體治療靶目標(biāo)，包括溶質(zhì)清除和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定目標(biāo)、容量平衡和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定目標(biāo)等；然后根據(jù)治療靶目標(biāo)決定RRT的時(shí)機(jī)、劑量、模式、抗凝方案、超濾速率和超濾總量等，并在RRT期間依據(jù)療效進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)行早期目標(biāo)導(dǎo)向的精準(zhǔn)RRT[12]。

綜上所述，AKI患者常伴有容量異常，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其容量狀態(tài)。AKI及高?；颊咴谶M(jìn)行液體治療時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，在保證有效的腎臟灌注的同時(shí)避免容量過(guò)負(fù)荷。容量狀態(tài)的精確判斷，推薦動(dòng)態(tài)而非靜態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以避免AKI進(jìn)展或惡化。對(duì)于危重AKI患者，容量可作為RRT時(shí)機(jī)的重要干預(yù)靶點(diǎn)，GDRRT和MDT是危重AKI治療的重要方向。