重視體液失衡診治，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高

丁小強(qiáng) 王一梅

體液是人體重要組成部分，機(jī)體通過復(fù)雜而精妙的機(jī)制維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，一旦發(fā)生失衡，將引起細(xì)胞代謝異常、器官功能障礙，甚至危及生命。體液失衡發(fā)病率高，其鑒別診斷與治療較復(fù)雜，長期以來被廣大臨床醫(yī)師所忽視，造成臨床體液失衡識(shí)別率、糾正率低，成為影響醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的重要因素。本文就體液平衡的理論基礎(chǔ)、體液失衡的診治現(xiàn)狀和研究方向進(jìn)行闡述。

1 體液平衡概述

圖1 體液的組成與分布

圖2 體液總量因性別和年齡而異

1.1 水平衡 細(xì)胞外液容量和滲透壓的調(diào)節(jié)有賴于神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)機(jī)制，并最終作用于腎臟，調(diào)節(jié)該器官的水鈉排泄。調(diào)節(jié)機(jī)制主要分為兩類。①血滲透壓相關(guān)：滲透壓升高1%～2%，即激活滲透壓感受器，渴中樞即產(chǎn)生渴覺并觸發(fā)攝水行為，導(dǎo)致下丘腦增加精氨酸加壓素(argininevasopressin，AVP)的分泌，促進(jìn)腎小管和集合管對(duì)水的重吸收。②血容量相關(guān)：血容量下降(8%～10%)通過作用于外周容量感受器(近心大靜脈和心房壁)和壓力感受器(主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇)觸發(fā)攝水行為和AVP的分泌，血容量不足還可促進(jìn)腎臟球旁細(xì)胞釋放腎素，激活RAAS，抑制水鈉排泄；血容量增加時(shí)，回心血量增加，心房釋放心房鈉尿肽(atrial natriuretic peptide,ANP)，抑制水鈉的重吸收[1]。

1.2 電解質(zhì)平衡 體液中電解質(zhì)以離子狀態(tài)出現(xiàn)，陰、陽離子的離子價(jià)相等，處于電中性狀態(tài)。細(xì)胞外液的陽離子以Na+為主，陰離子以Cl-為主。腎臟是調(diào)節(jié)鈉平衡的主要器官，調(diào)節(jié)機(jī)制主要涉及腎臟球-管平衡、RAAS、AVP、ANP等。鉀主要分布在細(xì)胞內(nèi)液，尿液排泄的鉀取決于腎臟遠(yuǎn)端腎小管和集合管的泌鉀功能，影響腎臟排鉀因素主要為醛固酮。鈣和磷主要由甲狀旁腺激素、降鈣素和1,25-二羥維生素D3(1,25-(OH)2D3)調(diào)控[2-3]。

1.3 酸堿平衡 體液酸性物質(zhì)主要包括碳酸、磷酸二氫鈉、磷酸二氫鉀、乳酸、硫酸等，堿性物質(zhì)包括碳酸氫鈉、碳酸氫鉀、磷酸氫二鈉等。通過酸堿緩沖系統(tǒng)(碳酸氫鹽緩沖對(duì)、磷酸鹽緩沖對(duì)等)、肺和腎臟的作用，機(jī)體能夠調(diào)節(jié)酸堿物質(zhì)的含量與比例，使體液pH值維持于7.35～7.45之間。機(jī)體PaCO2增高和PaO2降低均能刺激中樞和外周化學(xué)感受器，興奮呼吸中樞，增加肺泡通氣量，通氣、換氣功能障礙可引起呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒。酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多、排出減少或堿性物質(zhì)丟失增多，可引起代謝性酸中毒。堿性物質(zhì)攝入過多或酸性物質(zhì)丟失過多，可引起代謝性堿中毒。此外，還有4種雙重酸堿失衡和2種三重酸堿失衡[4]。

當(dāng)水、電解質(zhì)和酸堿的攝入、吸收、代謝、分布、排泄發(fā)生異常，超出機(jī)體的代償范圍時(shí)，便會(huì)發(fā)生體液失衡[5]。許多疾病可引起體液失衡，體液失衡又可加重疾病的進(jìn)展，進(jìn)而引發(fā)惡性循環(huán)。隨著社會(huì)老齡化、復(fù)雜手術(shù)數(shù)量和危重患者比例的增多，體液失衡的發(fā)病率不斷增高。

2 體液失衡發(fā)病率高，糾正率低，是影響醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的重要因素

關(guān)于住院患者體液失衡的大規(guī)模流行病學(xué)研究較少，我中心納入84 700例住院患者的研究[6-7]顯示，電解質(zhì)或酸堿失衡患病率高達(dá)46% ，腫瘤患者體液失衡患病率更高達(dá)58%，最常見的電解質(zhì)紊亂為低鈉血癥(16.6%)、低鉀血癥(13.7%)和低氯血癥(13.6%)。急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、心臟外科、腎臟科、老年科等科室的患者體液失衡發(fā)病率較高。任何一種類型的體液失衡，都會(huì)影響患者的預(yù)后(住院天數(shù)、住院費(fèi)用和院內(nèi)死亡率)，存在1、2、3種及以上類型的體液失衡患者的院內(nèi)死亡率較無體液失衡的患者分別升高1.3、3.9和22.4倍。見圖3。

圖3 體液失衡嚴(yán)重影響患者預(yù)后

住院患者體液失衡發(fā)病率非常高，但是治療率和達(dá)標(biāo)率不理想。Alshayeb等[8]和Darmon 等[9]的研究結(jié)果顯示，發(fā)生高鈉血癥的患者72 h內(nèi)的體液失衡糾正率僅27%和62%。只要及時(shí)糾正體液失衡，就能顯著降低患者的死亡率[10]。我中心的研究[6]結(jié)果顯示，糾正高鈉血癥后院內(nèi)死亡率由14.3%降至7.2%，糾正高鉀血癥后死亡率則由16.9%降至6.0%。

3 臨床醫(yī)師需重視體液失衡，及時(shí)識(shí)別，有效處理

體液失衡的機(jī)制復(fù)雜，牽涉臨床各科，尤其是腎臟科、呼吸科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科等多個(gè)學(xué)科。腎臟是調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的重要器官，體液失衡大部分發(fā)生在住院患者中，腎內(nèi)科醫(yī)師有責(zé)任、有義務(wù)擔(dān)負(fù)起體液失衡的院內(nèi)會(huì)診任務(wù)。有條件的醫(yī)院可成立體液失衡快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，及時(shí)、主動(dòng)開展會(huì)診工作。臨床各科醫(yī)師應(yīng)對(duì)每個(gè)住院患者開展入院后的常規(guī)電解質(zhì)檢測，危重患者需監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)猓?duì)合并嚴(yán)重外傷、休克、心功能減退、呼吸衰竭、腎功能減退，處于圍手術(shù)期，以及行血液透析和腹膜透析等的患者記錄和常規(guī)評(píng)估容量狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即按照診療常規(guī)處理，并及時(shí)復(fù)查和調(diào)整治療；如遇復(fù)雜情況，可請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)專科診療。需在出院前糾正體液失衡，在出院后繼續(xù)隨訪。高?；颊哌€需持續(xù)做好預(yù)防工作，降低體液失衡的發(fā)病率。只有每位臨床醫(yī)師充分重視，積極行動(dòng)，才能真正改善患者的預(yù)后。

體液失衡尤其是酸堿失衡的判定比較復(fù)雜，需加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核，因?yàn)槔斫獠⒄莆阵w液平衡的原理和特點(diǎn)，是正確判斷病情并妥善處理患者的前提。必要時(shí)可借助動(dòng)脈血?dú)庾詣?dòng)分析軟件或應(yīng)用程序(APP)，還可以應(yīng)用體液失衡的預(yù)測模型和電子預(yù)警系統(tǒng)[6]，讓人工智能助力臨床實(shí)踐。

對(duì)于門診患者，低鉀血癥是最常見的電解質(zhì)紊亂，可開設(shè)專病門診，仔細(xì)甄別低鉀血癥的病因。病情復(fù)雜的患者可入院進(jìn)行系統(tǒng)性檢查；遺傳性腎小管疾病和低鉀周期性麻痹的患者，必要時(shí)可行基因檢測，基因治療也是未來治療體液失衡的方向。

4 加強(qiáng)體液失衡的基礎(chǔ)研究，促進(jìn)診治新技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化

體液失衡方面的基礎(chǔ)研究長期被忽視，尚有很多問題亟待解決，如細(xì)胞內(nèi)pH值和電解質(zhì)的檢測、細(xì)胞內(nèi)外離子轉(zhuǎn)運(yùn)和平衡機(jī)制等。闡明體液失衡的內(nèi)在機(jī)制，將基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合，才能更好地解決臨床問題。近年來，在體液失衡方面，只有托伐普坦、鈣型鉀交換樹脂和環(huán)硅酸鋯鈉等少數(shù)新藥問世，無法滿足日益增長的臨床需求，開發(fā)安全而有效的新藥，同樣任重而道遠(yuǎn)。

目前，國內(nèi)外教科書、各臨床研究和各醫(yī)院生物化學(xué)檢查就電解質(zhì)紊亂的標(biāo)準(zhǔn)存在差異，特別是血鈣、血磷和血鎂，導(dǎo)致不同臨床研究的發(fā)病率最多可相差10倍之多。因此，統(tǒng)一電解質(zhì)失衡的定義也非常必要。水、電解質(zhì)和酸堿失衡方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少且強(qiáng)度較弱，需積極開展多中心臨床研究，探索更完善的臨床診療方案。

5 小 結(jié)

體液失衡發(fā)病率高，顯著增加住院患者的住院天數(shù)和費(fèi)用，嚴(yán)重影響患者的生存率和醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量。體液失衡問題既是一個(gè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)問題，又是重要的臨床應(yīng)用課題，但是被廣大臨床醫(yī)師長期忽視，識(shí)別率、治療率和糾正率都不盡如人意。目前，整個(gè)體液失衡領(lǐng)域還是一片藍(lán)海，亟須開展深入的基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)，開發(fā)檢驗(yàn)新手段和治療新方法，以提高救治水平，改善患者預(yù)后。