甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)微波消融方案及術(shù)中囊內(nèi)出血的影響因素

黃玉慧，宋宇，付堯，蘇春

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院超聲診斷科，北京 100020；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲診斷科，遼寧 大連 116023；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院超聲診斷科，廣東 廣州 510515；*通信作者 宋宇 yu19800309@sina.cn

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種發(fā)病率高、但惡性率低的疾病，既往研究顯示檢出甲狀腺結(jié)節(jié)良性占90%[1-3]，患者多因局部壓迫刺激癥狀或美觀需求而選擇就醫(yī)。超聲引導(dǎo)下微波消融（microwave ablation，MWA）是一種微創(chuàng)、精準(zhǔn)的結(jié)節(jié)原位滅活技術(shù)，在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)改善癥狀方面可以達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?年結(jié)節(jié)縮小率達(dá)82.5%～90.0%[4-6]。隨著移動消融及水隔離等技術(shù)的應(yīng)用，MWA并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)安全可靠[4-8]。

目前對MWA的報道多集中于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的消融成功率、體積縮小率、腺體功能有無改變以及并發(fā)癥的防治[9-12]。然而臨床發(fā)現(xiàn)，與實性結(jié)節(jié)對比，甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的個體化治療方案差異大，手術(shù)步驟復(fù)雜，而且術(shù)中并發(fā)結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血是其特有的并發(fā)癥。目前涉及MWA處理甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)的方式及術(shù)中并發(fā)囊內(nèi)出血的處理和預(yù)防的研究很少，也無統(tǒng)一的處理原則。本研究通過分析甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)術(shù)中并發(fā)囊內(nèi)出血的影響因素，針對不同類型的囊實性結(jié)節(jié)制訂個體化的手術(shù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月30日—2020年10月30日于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行MWA治療的157例患者（共157枚甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)）的臨床資料，其中男35例，女122例，年齡20～83歲，平均（50±13）歲。術(shù)前所有結(jié)節(jié)經(jīng)病理證實為良性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺結(jié)節(jié)長徑≥2 cm；②甲狀腺結(jié)節(jié)囊性成分≥20%；③有明顯自主感受或臨床癥狀，如呼吸不暢、吞咽困難、聲音嘶啞等或因頸部包塊影響美觀者；④因甲狀腺結(jié)節(jié)引起情緒焦慮，擔(dān)憂其發(fā)生變性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重出血傾向，凝血功能異常，嚴(yán)重心肺疾病控制不佳者；②超聲造影劑過敏患者；③細(xì)針穿刺病理證實為惡性或不確定性質(zhì)患者；④既往頸部有手術(shù)病史、放射史患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（大醫(yī)二院倫快審2021第035號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備 使用EsaoteMyLab Twice及GE LogicE9，配備LA523及ML6-15型高頻線陣探頭；采用南京億高公司生產(chǎn)的ECO-100A1微波消融治療儀，以及ECO-100A18微波消融針，最大輸出功率60 W，內(nèi)置冷卻消融探針，使用生理鹽水作為冷卻循環(huán)液；術(shù)前及術(shù)后對比劑采用聲諾維干粉，注入5 ml生理鹽水將其配置成微泡懸浮液。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善患者血生化檢查，詢問患者病史，明確有無藥物過敏史及抗凝藥物使用史。常規(guī)超聲檢查明確甲狀腺結(jié)節(jié)部位、大小、數(shù)量、有無可疑惡性征象等。觀察結(jié)節(jié)周邊重要血管、神經(jīng)位置，設(shè)計安全進(jìn)針路徑。術(shù)前行超聲造影了解結(jié)節(jié)血供情況，囑患者平靜呼吸，機(jī)械指數(shù)調(diào)制0.07。

1.4 手術(shù)過程 患者去枕平臥，墊高肩部，充分暴露頸部術(shù)野，以1%鹽酸利多卡因局部皮下麻醉至甲狀腺前緣被膜處。術(shù)前常規(guī)行超聲造影了解結(jié)節(jié)血供情況（圖1A），微波消融甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)先抽液，若囊液為膠凍樣物質(zhì)，用0.9%生理鹽水稀釋后抽吸，待結(jié)節(jié)囊液抽凈，體積縮小后開始消融（圖1B～D），在超聲引導(dǎo)下選用經(jīng)峽部路徑將消融針插入結(jié)節(jié)深方，啟動預(yù)先設(shè)定好的微波消融儀，輸出功率一般設(shè)定為30～40 W。術(shù)中醫(yī)者應(yīng)時常囑患者發(fā)聲，以便及時發(fā)現(xiàn)聲音改變。結(jié)節(jié)較小時，采用固定式消融法；結(jié)節(jié)較大時，采用逐點(diǎn)逐面移動式消融法，待瞬時氣化完全覆蓋整個病變區(qū)結(jié)束（圖1E）。拔出消融針穿刺部位按壓2～3 min待熱量散盡后再次行超聲造影檢查，結(jié)節(jié)內(nèi)無對比劑進(jìn)入，手術(shù)結(jié)束，若仍有對比劑進(jìn)入，則對該區(qū)域補(bǔ)充消融直至消融完全（圖1F）。術(shù)后用冰袋冰敷頸部消融區(qū)2～4 h緩解疼痛、減輕水腫。

圖1 女，42歲，甲狀腺左葉囊實性結(jié)節(jié)。大小約5.5 cm×3.2 cm×3.1 cm，結(jié)節(jié)囊占比＞70%，術(shù)前超聲造影提示結(jié)節(jié)囊壁及內(nèi)部實性部分血供豐富，造影呈等增強(qiáng)（A）；穿刺抽凈囊液（B）；結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血，囊壁可見出血點(diǎn)呈噴射狀（箭），抽癟的囊腔再次充填，腔內(nèi)呈云霧狀（C）；結(jié)節(jié)內(nèi)部形成血腫（D）；對結(jié)節(jié)實性成分及血腫行移動式逐層微波消融（E）；術(shù)后即刻造影，結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊無對比劑充填（F）

1.5 圖像分析 結(jié)節(jié)血流評定：彩色多普勒血流顯像采用Adler分級方法[13]。結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血的評判：術(shù)中囊內(nèi)出血多發(fā)生在穿刺抽液后或消融針進(jìn)入結(jié)節(jié)后，縮小的結(jié)節(jié)再次增大，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)高或等回聲點(diǎn)狀及團(tuán)塊狀信號，偶爾可清楚地發(fā)現(xiàn)囊壁出血點(diǎn)，呈噴射狀。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman相關(guān)分析造影增強(qiáng)模式與出血率之間的相關(guān)性。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸建立模型，采用R 3.6.1軟件繪制預(yù)測術(shù)中出血風(fēng)險的Nomogram列線圖，并計算C指數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血組與未出血組患者一般資料比較 甲狀腺囊實混合性結(jié)節(jié)消融術(shù)中并發(fā)囊內(nèi)出血25例，發(fā)生率為16%（25/157）。出血組與未出血組患者年齡、基礎(chǔ)疾病及結(jié)節(jié)囊液性質(zhì)、彩色多普勒血流顯像比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者性別、結(jié)節(jié)長徑、體積、超聲造影、結(jié)節(jié)囊占比、手術(shù)方式差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。出血組手術(shù)時間40～125（68.0±14.2）min，高于未出血組[25～115（52.6±17.4）min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。兩組囊液占比＞70%的結(jié)節(jié)長徑及造影模式差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。

表1 出血組與未出血組患者一般資料、手術(shù)時間及超聲造影結(jié)果比較

表2 兩組囊性成分＞70%的結(jié)節(jié)長徑及造影模式比較[例（%）]

2.2 超聲造影增強(qiáng)模式與結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血發(fā)生率的相關(guān)性 出血組中超聲造影模式提示無增強(qiáng)3例，低增強(qiáng)3例，等增強(qiáng)19例，結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)模式與結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血發(fā)生率呈正相關(guān)（r=0.258，P=0.001）。

2.3 多因素Logistic回歸分析及Nomogram風(fēng)險預(yù)測轉(zhuǎn)化 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析顯示，結(jié)節(jié)長徑、超聲造影模式中低增強(qiáng)、等增強(qiáng)作為出血的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。出血組中囊液占比51%～70%的結(jié)節(jié)占40%（10/25），囊液占比＞70%的結(jié)節(jié)占52%（13/25），92%的囊內(nèi)出血發(fā)生在以液性為主的囊實混合性結(jié)節(jié)中，術(shù)者結(jié)合以往文獻(xiàn)及臨床病例認(rèn)為此因素具有較強(qiáng)的臨床實際意義，強(qiáng)制納入多因素分析。對甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)術(shù)中并發(fā)囊內(nèi)出血的風(fēng)險進(jìn)行建模預(yù)測，模型預(yù)測中C指數(shù)為0.823（95%CI0.756～0.872），預(yù)測結(jié)節(jié)術(shù)中并發(fā)囊內(nèi)出血的準(zhǔn)確度達(dá)80.76%，建模良好（圖2）。

圖2 術(shù)中囊內(nèi)出血風(fēng)險值的Nomogram圖。囊占比中1為囊占比21%～50%；2為囊占比51%～70%；3為囊占比71%～99%；超聲造影中0為無增強(qiáng)；1為低增強(qiáng)；2為等增強(qiáng)

表3 Logistic多因素分析出血相關(guān)的因素

3 討論

高頻超聲檢出甲狀腺結(jié)節(jié)率高達(dá)50%～76%，其中又以囊實性結(jié)節(jié)發(fā)病率最高，占比15%～53.8%[3,12]。根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會（American thyroid Association，ATA）指南，純囊性結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險＜1%，不伴有惡性征象以囊性為主的混合結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險＜3%，不伴有惡性征象實性為主的囊實性結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險＜5%～10%，“海綿樣”結(jié)構(gòu)診斷為良性結(jié)節(jié)特異性高[3,14-15]。因此，大部分囊性及囊實性結(jié)節(jié)病理為良性，當(dāng)結(jié)節(jié)較大產(chǎn)生相關(guān)不適癥狀時可首選超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療[3,12,15]。一項針對474例良性甲狀腺結(jié)節(jié)MWA治療的研究表明，以囊性為主的混合結(jié)節(jié)體積縮小率（12個月縮小率達(dá)95%）明顯高于實性結(jié)節(jié)，療效更確切[7,16]。但在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，MWA治療甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)比實性結(jié)節(jié)手術(shù)步驟更復(fù)雜，術(shù)中并發(fā)囊內(nèi)出血后，增加了手術(shù)復(fù)雜程度，延長了機(jī)體后期的吸收過程。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視并盡量避免囊內(nèi)出血，分析術(shù)中囊內(nèi)出血的影響因素并針對不同類型的結(jié)節(jié)制訂個體化的手術(shù)方案。

3.1 術(shù)中結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血的原因 本研究分析了患者基本條件及結(jié)節(jié)特征，結(jié)果表明：①結(jié)節(jié)越大，術(shù)中并發(fā)囊內(nèi)出血率越高，本研究出血組結(jié)節(jié)長徑與Dong等[17]報道的結(jié)節(jié)長徑3.1～4.8 cm（平均3.9 cm）時易并發(fā)囊內(nèi)出血基本相符。②本研究92%的囊內(nèi)出血發(fā)生在以液性為主的混合性結(jié)節(jié)。Dong等[17]的研究中所有術(shù)中出血結(jié)節(jié)均發(fā)生在單純囊腫或囊液占比＞80%的混合性結(jié)節(jié)中，與本研究證實囊性成分越高結(jié)節(jié)出血風(fēng)險越大相符。③超聲造影模式與出血發(fā)生呈正相關(guān)，造影提示等增強(qiáng)的結(jié)節(jié)占出血總數(shù)的76%。

分析可能原因為：甲狀腺是富血供器官，結(jié)節(jié)膨脹性生長時，對周圍腺體血管擠壓形成富血管包膜，當(dāng)結(jié)節(jié)越大、囊液成分越多，抽吸導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)壓力驟降，囊壁部分小血管破裂出血，同時當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)實性成分有豐富的微血管灌注，術(shù)中操作易損傷出血。盡管囊液性質(zhì)在單因素分析中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在實際臨床操作中發(fā)現(xiàn)囊性成分為膠體樣的結(jié)節(jié)也易并發(fā)出血，由于抽液困難、反復(fù)生理鹽水沖洗置換、囊內(nèi)壓力改變、穿刺針反復(fù)提插操作損傷血管等因素，導(dǎo)致出血風(fēng)險增高[18-20]。

3.2 Nomogram列線圖的應(yīng)用 Nomogram以繪圖的方法直觀表示不同預(yù)測變量和目標(biāo)變量的數(shù)量關(guān)系，可用于預(yù)測疾病的發(fā)病率及風(fēng)險因素。本研究中，結(jié)節(jié)長徑、結(jié)節(jié)囊液占比、超聲造影是甲狀腺囊實結(jié)節(jié)微波消融術(shù)中并發(fā)結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血的關(guān)鍵因素，并給出了變量間的數(shù)量關(guān)系，通過查圖，得出患者的術(shù)中囊內(nèi)出血風(fēng)險值可指導(dǎo)醫(yī)師對高風(fēng)險患者采取更加嚴(yán)苛和有針對性的手術(shù)方案。本研究中Nomogram預(yù)測準(zhǔn)確度達(dá)80.76%，體現(xiàn)了較好的轉(zhuǎn)化效能。

3.3 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)中結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血的預(yù)防及處理 患者如有近期結(jié)節(jié)體積突然增大或有出血性疾病史，應(yīng)推遲手術(shù)時間。穿刺抽液時，針尖遠(yuǎn)離囊壁，囊腫較大的結(jié)節(jié)可抽液后適量保留少量液體，防止壓力驟降后結(jié)節(jié)脆性血管破裂。消融時避開大血管，對于血供豐富的結(jié)節(jié)且穿刺不可避免損傷，可采用先消融阻斷血管后抽囊液再補(bǔ)充消融的方式。術(shù)中囊內(nèi)出血多發(fā)生在穿刺抽液后或消融針進(jìn)入結(jié)節(jié)后，抽癟的囊腔再次增大，對此首先按壓穿刺點(diǎn)3～5 min，防止血液外滲，抽吸血液，反復(fù)抽吸2～3次后仍有新鮮血液產(chǎn)生時，則停止抽液，應(yīng)用大功率對可疑出血點(diǎn)進(jìn)行消融止血。對于囊內(nèi)無法抽吸的血腫，按照結(jié)節(jié)實性成分的步驟進(jìn)行消融。

3.4 甲狀腺囊實混合性結(jié)節(jié)的個體化方案 針對不同特征的結(jié)節(jié)，本研究制訂了相應(yīng)治療方案。①囊液占比71%～99%的結(jié)節(jié)：若超聲造影提示實性部分或分隔為無增強(qiáng)或低增強(qiáng)，且囊液性質(zhì)為陳舊血性，先抽囊液，再消融；若囊液性質(zhì)為膠凍樣物質(zhì)，先小劑量生理鹽水稀釋，置換囊腔內(nèi)成分，待大部分囊液抽出后行再行微波消融。若超聲造影提示實性部分或分隔為等增強(qiáng)并且彩色多普勒血流顯像顯示粗大的血管，則先消融粗大血管及實性部分，后緩慢抽液，再消融剩余部分。②囊液占比50%～70%的甲狀腺結(jié)節(jié)：超聲造影提示實性部分或分隔無血供，盡可能將囊液抽盡后行微波消融。若實性部分或分隔為富血供，小心抽液，不可穿過實性成分或分隔，當(dāng)實性成分穿刺無法避免時，消融針進(jìn)入腺體到達(dá)結(jié)節(jié)邊緣時啟動微波消融儀，針尖攜帶熱量進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)并對實性富血供成分進(jìn)行熱消融，再抽液，最后消融囊壁成分。③囊液占比＜50%的結(jié)節(jié)：若囊液聚集在結(jié)節(jié)邊緣區(qū)可先抽液，再消融；若囊性成分散在分布（如“蜂窩狀”結(jié)節(jié)）或位于結(jié)節(jié)中心區(qū)域，抽液困難，則直接消融。

3.5 本研究的局限性 對可以抽盡囊液的囊實性結(jié)節(jié)，利用容積計算液體量，可準(zhǔn)確評價囊性成分占比；但對囊液不能完全抽盡、甚至無法抽液的結(jié)節(jié)，通過測量囊液成分區(qū)域的長徑×左右徑×前后徑，估測囊性含量占比，結(jié)果存在一定誤差[1]。其次，術(shù)后兩組患者未進(jìn)行結(jié)節(jié)吸收率遠(yuǎn)期隨訪比較。

總之，甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)中并發(fā)囊內(nèi)出血的情況并不少見，術(shù)者應(yīng)給予高度重視，依照風(fēng)險列線圖預(yù)測術(shù)中結(jié)節(jié)囊內(nèi)出血風(fēng)險，及時預(yù)防及管理，對臨床工作有重要價值。