損傷控制性手術(shù)護(hù)理在嚴(yán)重肝損傷患者手術(shù)護(hù)理中的作用

韓 冬 姜秀琴(通訊作者)

( 大連市中心醫(yī)院 ， 遼寧 大連 116033 )

肝臟是存在于人體腹腔內(nèi)部最大的一種實(shí)質(zhì)性器官，承擔(dān)著非常重要的生理功能，其缺氧耐受力較低、質(zhì)地脆、體積大，因?yàn)楸┝Φ纫蛩刈饔?，很容易出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、膽汁泄漏等，有些甚至可能導(dǎo)致出血性休克、膽汁性腹膜炎等，對患者生命安全造成了嚴(yán)重威脅。嚴(yán)重肝損傷患者病情程度兇險(xiǎn)，相關(guān)研究表明[1]，其病死率可以達(dá)到31%-76%。目前，該病患者主要臨床治療方式為手術(shù)治療，但患者受嚴(yán)重合并傷和大量出血等影響，患者實(shí)際生理功能已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，基于此，為了更好地保障患者的生命安全，給予患者有效臨床護(hù)理意義重大。據(jù)有關(guān)資料顯示[2]，嚴(yán)重肝損傷臨床護(hù)理、治療過程中，采用損傷控制性手術(shù)護(hù)理方法有助于患者負(fù)面情緒、生活質(zhì)量、睡眠狀況改善，而且能夠盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善緊張的護(hù)患關(guān)系。本研究主要以嚴(yán)重肝損傷患者為對象，分析損傷控制性手術(shù)護(hù)理的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取本院2019年9月-2020年9月接受治療的72例嚴(yán)重肝損傷患者，隨機(jī)均分為對照組36例和觀察組36例。對照組男19例，女17例，平均年齡為(42.68±5.26)歲；損傷部位：肝右葉18例，肝左葉18例；損傷原因：交通事故傷、刀刺傷、墜落傷分別有20例、5例、11例。觀察組男20例，女16例，平均年齡為(42.35±5.84)歲；損傷部位：肝右葉17例，肝左葉19例；損傷原因：交通事故傷、刀刺傷、墜落傷分別有20例、6例、10例。2組一般資料(P>0.05)，具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿簽署研究同意書；②明確診斷為嚴(yán)重肝損傷；③研究資料完整、齊全；④認(rèn)知功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病；②妊娠期婦女、哺乳期婦女；③合并惡性腫瘤；④精神異常，或者存在嚴(yán)重心理疾??；⑤認(rèn)知障礙；⑥中途選擇退出。

2 方法：對照組患者給予常規(guī)手術(shù)護(hù)理。做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，對手術(shù)所用器械、儀器等進(jìn)行常規(guī)檢查，確保其性能良好；手術(shù)期間做好臨床手術(shù)醫(yī)生的相關(guān)配合工作，對患者病情變化和生命體征進(jìn)行密切觀察；術(shù)后為患者展開口頭宣教等。觀察組患者給予損傷控制性手術(shù)護(hù)理。(1)初始階段護(hù)理：為患者建立起2條靜脈通道，檢查并且記錄患者的血氧飽和度，為患者創(chuàng)立出有創(chuàng)的動脈，以對患者的動脈壓進(jìn)行測量，護(hù)理人員需進(jìn)行連續(xù)循環(huán)檢測；手術(shù)結(jié)束以后為患者留置出靜脈導(dǎo)管，以便于對患者中心靜脈壓進(jìn)行持續(xù)檢測；定時(shí)對患者的血液乳酸濃度進(jìn)行監(jiān)測，頻率以每隔4個(gè)小時(shí)展開1次為適宜，同時(shí)加強(qiáng)對患者神志和意識變化等的關(guān)注程度，對患者的尿量和切口滲血情況進(jìn)行密切觀察等。血氧飽和度可以將患者末梢組織血流灌注狀況、組織氧合狀況等反映出來。術(shù)后，連續(xù)低流量吸氧，對血氧飽和度嚴(yán)密監(jiān)測，盡量維持超過95%，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)指標(biāo)，并進(jìn)行針對性分析，將末梢灌注不良周圍皮膚低溫等因素的誤差因素排除，如果明確血氧飽和度偏低，需要馬上向醫(yī)生匯報(bào)，并協(xié)助處理，采集動脈血，進(jìn)行血?dú)夥治觥＜訌?qiáng)對保暖的關(guān)注，常溫狀態(tài)下，手術(shù)實(shí)施1小時(shí)，體溫降低大約0.5℃，手術(shù)實(shí)施2小時(shí)，體溫降低3℃-4℃，調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，提高到24℃-26℃，采用液體加熱器，呼吸機(jī)加濕器溫度大約41℃-43℃，沖洗水溫度加到大約37℃，然后進(jìn)行腹腔沖洗。術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，同樣需要關(guān)注保暖。(2)復(fù)蘇階段護(hù)理：護(hù)理人員需要加強(qiáng)對氣道的關(guān)注程度，確?；颊邭獾谰S持通暢，在維持患者氧充分的情況下，最大限度上對患者的肺臟損傷程度進(jìn)行降低；為患者展開液體復(fù)蘇護(hù)理，嚴(yán)格控制輸液泵的實(shí)際輸液速度，對患者的輸入量和排出量進(jìn)行詳細(xì)記錄；術(shù)后護(hù)理人員需要增強(qiáng)對患者引流管的巡視力度，在發(fā)現(xiàn)引流管出現(xiàn)異常的情況下，需要對其進(jìn)行及時(shí)更換，以避免患者在進(jìn)行翻身等動作時(shí)致使引流管出現(xiàn)受壓、打折等情況，觀察患者的引流液顏色[3]。快速復(fù)溫：針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者而言，由于失血量較多，導(dǎo)致機(jī)體自身代償能力降低、組織低灌注等，致使體溫快速降低。同時(shí)，術(shù)中開放腹腔，采用溫水沖洗腹腔，導(dǎo)致低體溫加重，因此，術(shù)后復(fù)溫特別重要。術(shù)后，對肛溫常規(guī)監(jiān)測，直到機(jī)體溫度平穩(wěn)，檢查時(shí)，向肛門插入溫度計(jì)，長度大約2-3cm，測試時(shí)間3分鐘，間隔30分鐘或者1小時(shí)進(jìn)行1次檢測。加強(qiáng)對保暖的關(guān)注，調(diào)節(jié)室溫為24℃-26℃，采用被褥覆蓋，結(jié)合加熱毯，但是在肛溫提高到36℃后，加熱停止。觀察凝血功能異常狀況：患者術(shù)后進(jìn)入到ICU后，護(hù)理人員需要向主刀醫(yī)生詢問術(shù)后需要注意的內(nèi)容等，妥善固定引流管，并在每個(gè)管道上粘貼導(dǎo)管標(biāo)志，避免患者翻身時(shí)出現(xiàn)打折、彎曲、受壓及脫落等，對引流液性質(zhì)、顏色、量等仔細(xì)觀察，以便掌握患者病情變化。(3)確定性手術(shù)階段護(hù)理：給予患者心理護(hù)理，積極主動地為患者介紹手術(shù)治療存在的重要意義，與患者和患者家屬進(jìn)行有效溝通，引導(dǎo)患者說出內(nèi)心真實(shí)想法，對患者和患者家屬存在的疑慮進(jìn)行消除等，護(hù)理人員需將治療進(jìn)展和治療效果反饋給患者家屬，對患者家屬的情緒進(jìn)行穩(wěn)定等。給予患者營養(yǎng)支持護(hù)理，術(shù)后早期隨著患者腸鳴音腸蠕動的出現(xiàn)，可給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，需要遵循濃度和速度逐漸增加的原則對營養(yǎng)支持的濃度和速度進(jìn)行控制，確保營養(yǎng)液溫度適宜。對患者的電解質(zhì)、血糖和體質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行密切觀察，預(yù)防患者出現(xiàn)代謝紊亂等情緒，觀察患者的病情變化情況，關(guān)注患者是否發(fā)生腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良現(xiàn)象，如若發(fā)生需第1時(shí)間告知給主治醫(yī)師，并給予患者恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。

3 觀察指標(biāo)：評估2組心理狀態(tài)：引用SAS和SDS量表，存在焦慮風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)為SAS評分≥57分，存在抑郁風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)為SDS評分≥53分；評估2組并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察記錄2組發(fā)生膈下感染、肝膿腫和膽瘺的例數(shù)，對比2組并發(fā)癥發(fā)生率[4]。評估生活質(zhì)量狀況，采用SF-36量表，指標(biāo)總計(jì)8項(xiàng)，包含生理功能、情感職能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、生理職能、活力、總體健康，分值越高，生活質(zhì)量越好，反之表示生活質(zhì)量較差。觀察護(hù)理滿意度，100分為最高分，指標(biāo)有非常滿意、較為滿意與不滿意，每項(xiàng)指標(biāo)的評分區(qū)間分別是80-100分、60-79分與<60分。(非常滿意+較為滿意)/總例數(shù)×100%=滿意度。評估睡眠質(zhì)量，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(PSQI)，指標(biāo)總計(jì)7項(xiàng)，包括日間功能紊亂、睡眠質(zhì)量、睡眠紊亂、睡眠持續(xù)時(shí)間、使用睡眠藥物、睡眠潛伏期、睡眠效率，通過4級評分法判斷(0-3分)，分值越高，說明質(zhì)量越差，反之表示睡眠質(zhì)量越好[5]。

5 結(jié)果

5.1 2組心理狀態(tài)對比：干預(yù)前2組患者的焦慮(SAS)評分和抑郁(SDS)評分均基本一致且組間差異不明顯(P>0.05)，干預(yù)后觀察組SAS評分和SDS評分均低于對照組且組間差異明顯(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組心理狀態(tài)對比

5.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比：對比2組并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組偏低且組間差異明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n，%，n=36)

5.3 2組生活質(zhì)量評分對比：對比2組生活質(zhì)量評分，觀察組更高，組間差異明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組生活質(zhì)量評分對比分，n=36)

5.4 2組護(hù)理滿意度對比：觀察組護(hù)理滿意度比對照組高，組間差異明顯(P<0.05)，見表4。

表4 2組護(hù)理滿意度對比(n，%)

5.5 2組睡眠質(zhì)量評分對比：觀察組比對照組日間功能紊亂、睡眠藥物使用、睡眠紊亂、睡眠效率、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間和主觀睡眠質(zhì)量評分低，組間差異明顯(P<0.05)，見表5。

表5 2組睡眠質(zhì)量評分對比分)

討 論

肝損傷是臨床上多發(fā)的一種外科疾病，臨床上致使肝損傷發(fā)生的常見病因有擠壓，撞擊，火器傷、刀刺傷等?；颊咴谂R床上常見的癥狀有腹膜炎、低血容量性休克等[6]。嚴(yán)重肝損傷患者的生命安全受到了極為嚴(yán)重的威脅，患者目前在臨床上主要的治療方法為手術(shù)治療，為了進(jìn)一步提升患者手術(shù)效果，保障患者生命安全，給予患者科學(xué)有效的臨床護(hù)理措施意義重大。

損傷控制性手術(shù)護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，具有有效性、可行性和簡便性等特征，采取一系列科學(xué)有效的方法對手術(shù)治療患者受到的損傷進(jìn)行有效降低，為患者的生命安全提供更有力的保障[7]。嚴(yán)重肝損傷患者主要包含有3種病理生理變化過程，分別為代謝性酸中毒、低體溫和凝血機(jī)制紊亂，針對3個(gè)變化階段分別展開具有針對性的臨床護(hù)理，以此來對患者的綜合治療水平進(jìn)行提升，重視患者生理、心理變化情況，提升患者預(yù)后效果和安全性[8]。本次研究結(jié)果表明，觀察組SAS為(31.35±3.65)分和SDS為(29.35±3.65)分，均明顯低于對照組的(42.35±4.12)分和(40.36±3.13)分(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，明顯低于對照組的22.22%(P<0.05)。說明損傷控制性手術(shù)護(hù)理的應(yīng)用有利于優(yōu)化嚴(yán)重肝損傷患者的臨床手術(shù)護(hù)理工作。肝臟是機(jī)體組成中實(shí)質(zhì)性的器官，其很容易受到損傷。嚴(yán)重肝損傷病情相對嚴(yán)重，現(xiàn)階段，嚴(yán)重肝損傷死亡率大約32%-76%。損傷控制性手術(shù)指的是救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的同時(shí)，改變以往相對復(fù)雜的手術(shù)方法，采用操作快捷、簡單的方法，及早對病情控制，避免病情加重，為進(jìn)一步處理奠定基礎(chǔ)，同時(shí)，其可以縮短復(fù)蘇時(shí)間，確保患者生命體征平穩(wěn)后，實(shí)施再次合理的手術(shù)治療。當(dāng)前，針對非致命的創(chuàng)傷幾乎實(shí)現(xiàn)了相對理想的救治狀況，對比嚴(yán)重創(chuàng)傷機(jī)體發(fā)現(xiàn)，病理生理變化主要包括以下3種，分別是凝血機(jī)制紊亂、低體溫與代謝性酸中毒。針對上述3種病理，損傷控制手術(shù)主要包括以下內(nèi)容：(1)及早采取手術(shù)治療，通過簡單、快捷的方法對出血位置及污染部位進(jìn)行控制。(2)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理過程中，復(fù)蘇內(nèi)容主要有呼吸支持、糾正酸中毒、凝血障礙及低體溫等。(3)以患者身體狀況為依據(jù)，在生理?xiàng)l件允許的背景下實(shí)施準(zhǔn)確性手術(shù)。針對嚴(yán)重肝損傷患者而言，在其出現(xiàn)與控制性理論指征相符時(shí)，需要及早展開損傷控制性手術(shù)，從整體上提高治療效果，同時(shí)，以肝損傷位置、受損程度等為依據(jù)，對再次手術(shù)方法進(jìn)行選擇，盡可能的減少肝臟損傷死亡率。研究結(jié)果顯示[9]，觀察組損傷控制性手術(shù)護(hù)理效果更加明顯。損傷控制性手術(shù)護(hù)理有助于手術(shù)時(shí)間減少，盡量降低并發(fā)癥發(fā)生率。原因如下：損傷控制手術(shù)過程中，以每個(gè)階段實(shí)際狀況為依據(jù)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能夠盡量改善患者病情。據(jù)有關(guān)資料顯示[10]，嚴(yán)重創(chuàng)傷的出現(xiàn)，極易影響患者身體狀況，導(dǎo)致其出現(xiàn)凝血功能紊亂、低體溫等，而這些均對手術(shù)的治療等造成了影響。初始階段，及早為患者提供針對性手術(shù)治療，協(xié)助其及早止血。復(fù)蘇期間，針對性護(hù)理方法能夠?qū)Φ腕w溫及凝血障礙等及早糾正，予以其呼吸支持等。研究結(jié)果顯示，生理功能、情感職能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、生理職能、活力、總體健康評分方面，觀察組較對照組高，差異明顯(P<0.05)。根據(jù)以上研究結(jié)果分析，通過實(shí)施損傷控制性手術(shù)護(hù)理方法，不僅能夠盡量控制并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以提高患者生活質(zhì)量，幫助其及早恢復(fù)健康。因?yàn)閲?yán)重肝損傷病情相對嚴(yán)重，疾病發(fā)展速度快，導(dǎo)致患者心理壓力越來越大，患者及其家屬過度擔(dān)心患者病情及預(yù)后狀況，在其術(shù)后進(jìn)入到監(jiān)護(hù)病房后，家人無法陪伴在身邊，進(jìn)而導(dǎo)致緊張、恐慌、焦慮等負(fù)面情緒更加明顯，采用心理調(diào)節(jié)方式，能夠及時(shí)疏導(dǎo)患者及其家屬緊張情緒，主動配合醫(yī)護(hù)人員工作。結(jié)果顯示，護(hù)理滿意度方面，對照組是72.22%，觀察組是91.67%，觀察組比對照組高，組間差異明顯(P<0.05)，由此可見，損傷控制性手術(shù)實(shí)施過程中，由護(hù)理人員主動給予患者關(guān)心、愛護(hù)，能夠讓患者及其家屬感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛，從而主動配合醫(yī)護(hù)人員工作。同時(shí)，合理調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度等，能夠提高患者舒適程度等。日間功能紊亂、睡眠藥物使用、睡眠紊亂、睡眠效率、睡眠潛伏期、睡眠維持時(shí)間、主觀睡眠質(zhì)量評分方面，觀察組比對照組低，組間差異顯著(P<0.05)。損傷控制性手術(shù)護(hù)理期間，護(hù)理人員更加注重以人為本的護(hù)理理念，手術(shù)過程中，全面評估每位患者心理狀態(tài)和情緒變化，采用語言交流、疾病介紹方法，能夠改善其負(fù)面情緒，以便手術(shù)開展順利。同時(shí)可以為護(hù)患關(guān)系的改善奠定基礎(chǔ)。護(hù)理過程中，嚴(yán)格按照相關(guān)制度展開，幫助患者熟悉病房環(huán)境，掌握其病情變化等，同時(shí)了解每位患者實(shí)際狀況，以便手術(shù)開展順利。術(shù)后，對患者生命體征指標(biāo)等嚴(yán)密監(jiān)測，針對患者及其家屬提出的要求盡量滿足，從而改善其情緒變化等。

總而言之，損傷控制性手術(shù)護(hù)理在嚴(yán)重肝損傷患者手術(shù)護(hù)理中應(yīng)用效果明顯，不僅能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者負(fù)面情緒，同時(shí)可促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高，與患者建立和諧、友好的護(hù)患關(guān)系，提高滿意度，值得臨床進(jìn)一步采納、推廣。