快速康復(fù)護(hù)理對骨折術(shù)后康復(fù)的影響分析

丁曉麗

( 東港市中心醫(yī)院骨一科 ， 遼寧 東港 118300 )

近些年來，臨床上的骨折患者越來越多，骨折患者多采用外科手術(shù)，術(shù)后骨折愈合慢，患者往往需要長時間臥床休息，而這又易引發(fā)血流障礙，引發(fā)壓瘡等并發(fā)癥，進(jìn)一步影響術(shù)后骨折的愈合[1-2]。另外骨折患者在受傷后承受劇烈疼痛，疼痛癥狀又會影響患者的心理狀態(tài)和身體狀況，加上患者擔(dān)憂手術(shù)效果等，進(jìn)一步導(dǎo)致負(fù)面情緒的加重，不利于術(shù)后康復(fù)。快速康復(fù)護(hù)理理念(FTS)最早于1997年被丹麥醫(yī)生提出，是指在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化護(hù)理措施，旨在減輕患者生理、心理的應(yīng)激反應(yīng)，以加速術(shù)后的康復(fù)過程[3-4]。FTS護(hù)理并沒有固有的模式或方案，而是在原有圍術(shù)期護(hù)理措施的優(yōu)化整合，其要求外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理人員、康復(fù)人員等的共同參與，并調(diào)動患者及家屬的動力，考慮到圍術(shù)期可能對患者術(shù)后康復(fù)不利的刺激因子，采取針對性的護(hù)理措施，以促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。該理念的核心在于減輕手術(shù)創(chuàng)傷和患者的心理壓力，從而縮短術(shù)后住院時間，提高患者的滿意度。該理念提出距今已有20余年，且在國內(nèi)外得到一定發(fā)展，雖然在臨床護(hù)理工作中得到應(yīng)用，但主要用于普外科，尚未在外科領(lǐng)域得到廣泛普及，尤其是在骨科的圍術(shù)期護(hù)理工作中應(yīng)用較少。“傷筋動骨一百天”的思想觀念依然在多數(shù)人民群眾心中根深蒂固，而FTS護(hù)理雖然不能加速骨折的愈合，但是其卻能為圍術(shù)期的護(hù)理服務(wù)提供有效指導(dǎo)，并且有可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前，F(xiàn)TS護(hù)理在骨科圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用還處于不斷發(fā)展完善階段，因此本研究在FTS理念的指導(dǎo)下，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和本院骨科患者的特點(diǎn)，制定FTS護(hù)理方案，幫助骨折患者術(shù)后早日康復(fù)，經(jīng)臨床證實(shí)取得滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：在我院骨科2019年2月-2020年4月收診的骨折患者中選出176例為對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組有88例，其中男48例，女40例，年齡23-68歲，平均為(37.9±10.3)歲；其中上肢骨折26例，下肢骨折32例，踝關(guān)節(jié)骨折12例，胸腰椎骨折18例；開放性骨折42例，閉合性骨折46例。觀察組有88例，其中男45例，女43例，年齡24-70歲，平均為(38.3±10.5)歲；其中上肢骨折29例，下肢骨折31例，踝關(guān)節(jié)骨折13例，胸腰椎骨折15例；開放性骨折40例，閉合性骨折48例。2組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮骨折；②有手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證；③年齡在18-79歲；④無精神疾??；⑤簽署知情協(xié)議書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦出血、腦外傷、冠心病等其他嚴(yán)重疾病的患者；②合并凝血功能異常、免疫系統(tǒng)疾病的患者；③既往同部位有手術(shù)史的患者；④臨床資料不完整者。

2 護(hù)理方法：本研究中176例患者均采用手術(shù)治療，由同一組醫(yī)師根據(jù)患者的骨折部位、病情嚴(yán)重程度制定手術(shù)方案，在圍術(shù)期，對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要有術(shù)前健康宣教、心理護(hù)理、術(shù)后病情觀察、早期功能鍛煉、術(shù)后飲食指導(dǎo)等。觀察組給予快速康復(fù)護(hù)理，主要措施為：(1)組建FTS護(hù)理小組。組建由骨科主任、骨科護(hù)士長、康復(fù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和康復(fù)科骨干護(hù)士組成的FTS護(hù)理小組，小組全部人員接受組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的內(nèi)容主要為FTS護(hù)理理念、圍術(shù)期的一系列護(hù)理措施、FTS護(hù)理中護(hù)士的角色地位等，培訓(xùn)后經(jīng)專門的考核合格后方可成組上崗，為患者提供圍術(shù)期FTS護(hù)理服務(wù)。同時該小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌制定骨折患者圍術(shù)期的FTS護(hù)理方案，并適時根據(jù)患者的特點(diǎn)和護(hù)理需求調(diào)整護(hù)理方案，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。(2)入院宣教?；颊呷朐汉笞o(hù)理人員立即配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行簡單處理，同時對患者進(jìn)行骨折、手術(shù)等疾病的宣教，糾正患者的錯誤思想觀念，講解積極配合、術(shù)后康復(fù)的重要意義。給患者和家屬講解FTS護(hù)理的相關(guān)知識，講解護(hù)理工作流程和措施，取得患者和家屬對FTS護(hù)理工作的理解；講解術(shù)前肺功能鍛煉、術(shù)前戒煙戒酒、術(shù)后早期功能鍛煉等對于康復(fù)的積極意義，取得患者的信任和配合。若患者有思想包袱、緊張、恐懼等不良情緒，加強(qiáng)與患者的溝通，并請術(shù)后恢復(fù)較好、心理狀態(tài)較好的患者到病房來現(xiàn)身說法，傳授自己的經(jīng)驗(yàn)，幫助患者建立起治療自信心。(3)術(shù)前飲食管理。術(shù)前禁食6小時，禁水2小時，術(shù)前2小時給患者服用200-300ml糖水，以免手術(shù)中出現(xiàn)低血壓或低血糖現(xiàn)象。(4)術(shù)前綜合評估。術(shù)前麻醉醫(yī)生對患者的整體狀況進(jìn)行綜合評估后，明確麻醉方式，并對患者和家屬開展專門的麻醉教育，告知麻醉方式、麻醉過程和術(shù)后麻醉復(fù)蘇期的處理措施等。術(shù)前若存在高血壓、高血糖的患者，需接受針對性的治療，待血糖、血壓控制在理想范圍后方可手術(shù)治療；一般術(shù)前無特殊情況的患者可在傷后48小時內(nèi)手術(shù)。(5)超前鎮(zhèn)痛護(hù)理。在FTS理念指導(dǎo)下術(shù)前對患者進(jìn)行相關(guān)疼痛知識的宣教，如疼痛產(chǎn)生的機(jī)制、疼痛的發(fā)生特點(diǎn)等，并講解疼痛藥物的作用和副作用，消除患者對止痛藥成癮性的傳統(tǒng)觀念；教會患者正確認(rèn)識疼痛評分量表，學(xué)會自我記錄疼痛評分。術(shù)前給患者口服非甾體類消炎藥，如塞來昔布、艾瑞昔布等進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛；若患者伴有睡眠障礙，可在睡前給予艾司唑侖助眠。(6)術(shù)前的肺功能鍛煉。術(shù)前在床旁指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，以骨科責(zé)任護(hù)士和康復(fù)科骨干護(hù)士為主導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽咳痰訓(xùn)練等，并給患者講解術(shù)前肺功能鍛煉的積極意義，提高患者鍛煉的積極性和依從性。(7)術(shù)中保暖護(hù)理。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度在22℃-26℃，濕度為50%-55%。僅暴露手術(shù)部位，對其他部位加蓋毛毯等，必要時給患者使用保溫床墊，術(shù)中靜脈輸注液體、消毒液、沖洗液等加溫到37℃-39℃后使用，預(yù)防術(shù)中低體溫并發(fā)癥。(8)術(shù)后疼痛護(hù)理。術(shù)后送患者回病房后，給患者取舒適體位，病房護(hù)士每4小時對患者進(jìn)行1次疼痛程度的評估，采用NRS量表評估，了解患者的疼痛程度和疼痛的性質(zhì)等，了解疼痛程度是否呈進(jìn)行性加重，并告知患者術(shù)后合理范圍內(nèi)的疼痛是正常的，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。對于疼痛輕微的患者以非藥物鎮(zhèn)痛方法為主，主要為指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、聽音樂、肌肉放松訓(xùn)練、看電視等方法轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛感受。對于疼痛較重的患者需遵醫(yī)囑給患者使用鎮(zhèn)痛藥物，遵醫(yī)囑控制用藥劑量和用藥次數(shù)。術(shù)后對患者的手術(shù)切口持續(xù)冰敷24小時，緩解疼痛感。(9)術(shù)后飲食營養(yǎng)護(hù)理。術(shù)后患者麻醉清醒后，觀察患者的生命體征，詢問患者有無惡心嘔吐等癥狀，若患者生命體征正常，無惡心嘔吐等不適感覺，且有進(jìn)食意愿，可用棉簽給予溫水擦拭嘴唇，過30分鐘后，如無不適反應(yīng)，可開始給患者喂少量溫開水，并經(jīng)腹部聽診，了解腸蠕動、腸鳴音情況，術(shù)后6小時進(jìn)食少量無渣流食，循序漸進(jìn)的從流食過渡到普食，指導(dǎo)患者多喝水、多吃水果蔬菜，強(qiáng)調(diào)攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素和高能量的食物。同時反復(fù)叮囑患者需保持飲食清淡，不得食用辣椒、咖啡、濃茶等刺激性食物，以免刺激腹內(nèi)壓升高，影響下肢血液回流。(10)術(shù)后早期功能鍛煉。術(shù)后叮囑患者盡早下床活動，鼓勵患者早期接受功能鍛煉，醫(yī)護(hù)人員為患者制定針對性的康復(fù)鍛煉方案，在臥床期間加強(qiáng)對骨突處、四肢肌肉等的按摩，加速血液循環(huán)；循序漸進(jìn)的過渡到主動運(yùn)動、下床運(yùn)動、日常生活自理能力訓(xùn)練等。以脛腓骨骨折患者為例，術(shù)后1-3天以被動鍛煉為主，術(shù)后4-7天腫脹逐漸消退，疼痛癥狀減弱，開始轉(zhuǎn)為主動鍛煉為主，鍛煉時由弱到強(qiáng)、由少到多。若患者術(shù)后因疼痛不愿意接受功能鍛煉，護(hù)理人員需在床旁耐心講解早期功能鍛煉、下床活動對于術(shù)后康復(fù)的積極意義，給予正確的指導(dǎo)。術(shù)后麻醉清醒后抬高患肢15°-20°，保持舒適的體位，并要求家屬對患者的腹部和趾頭按摩，進(jìn)行被動的足趾屈伸運(yùn)動。術(shù)后第1天進(jìn)行健肢的活動和踝關(guān)節(jié)背伸屈伸運(yùn)動以及股四頭肌舒縮運(yùn)動、髕骨運(yùn)動；術(shù)后第2天繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌舒縮運(yùn)行，并配合臀大肌和腘肌的等長收縮運(yùn)動；術(shù)后第3天開始進(jìn)行小腿肌肉收縮放松訓(xùn)練，并進(jìn)行適量的腰背肌運(yùn)動；術(shù)后第4天開始進(jìn)行患肢各個關(guān)節(jié)的功能鍛煉和直腿抬高訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢的活動和深呼吸訓(xùn)練等；術(shù)后第5天進(jìn)行膝關(guān)節(jié)彎曲伸直訓(xùn)練；術(shù)后第6天進(jìn)行髖關(guān)節(jié)運(yùn)動等。根據(jù)患者的疼痛程度和肢體活動情況等適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練的強(qiáng)度和量。

4 觀察指標(biāo)：(1)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。主要包括切口感染、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、便秘等。(2)收集2組患者的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，主要包括術(shù)后首次下床活動時間、首次排氣時間、術(shù)后住院時間和疼痛評分(于術(shù)后6小時、術(shù)后24小時、術(shù)后48小時分別應(yīng)用NRS量表評測患者的疼痛程度，得分0-10分，得分越高疼痛程度越高)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS23.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 2組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，P<0.05。見表1。

表1 2組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%)

6.2 2組的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較：2組的術(shù)后首次下床活動時間、首次排氣時間和術(shù)后住院時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；觀察組患者在術(shù)后6小時的NRS疼痛評分與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，但在術(shù)后24小時和術(shù)后48小時的NRS疼痛評分，觀察組均低于對照組，P<0.05，見表2。

表2 2組的術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對比

討 論

骨折患者多為突發(fā)性創(chuàng)傷，患者驟然發(fā)生骨折，并伴隨著劇烈的疼痛感，加上擔(dān)憂手術(shù)效果，擔(dān)心骨折不愈對今后生活的影響等，這些負(fù)性情緒的產(chǎn)生又會引發(fā)生理應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的身體條件，進(jìn)而不利于手術(shù)的順利開展和術(shù)后康復(fù)治療的順利開展，影響治療效果。另外，多數(shù)骨折患者還伴有軟組織挫傷或其他臟器的損害，如合并嚴(yán)重感染時會直接危及生命安全，這就要求醫(yī)護(hù)人員及時采取有效的處理措施，減輕患者的身心痛苦，提高救治效果。手術(shù)是治療骨折的主要方法，而圍術(shù)期的精心護(hù)理服務(wù)則是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵一環(huán)[5-6]。良好的臨床護(hù)理服務(wù)有利于減輕骨折患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。

FTS護(hù)理是一種多學(xué)科協(xié)作、多模式、優(yōu)化的圍術(shù)期整合護(hù)理措施，其核心在于改善圍術(shù)期的護(hù)理管理質(zhì)量，降低手術(shù)、麻醉等因素對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者的康復(fù)[7-8]。其是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采取的一系列術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的優(yōu)化整合護(hù)理措施，需要外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理人員等的協(xié)作配合，是以人為本思想理念的體現(xiàn)。近年來FTS護(hù)理在國內(nèi)外各大醫(yī)院外科領(lǐng)域得到應(yīng)用，在我國，其在骨科領(lǐng)域也得到應(yīng)用，但主要集中于關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理方面?；诖耍狙芯刻剿髟诠钦刍颊咧袘?yīng)用FTS護(hù)理的價值，探索FTS護(hù)理應(yīng)用的安全性和優(yōu)越性。筆者認(rèn)為，與傳統(tǒng)的護(hù)理模式相比，F(xiàn)TS護(hù)理主要有如下幾個優(yōu)勢：(1)縮短術(shù)前的禁食水時間。傳統(tǒng)的護(hù)理中一般要求禁食12小時，禁水8小時，這是為了降低麻醉誘導(dǎo)的誤吸風(fēng)險，對于全麻手術(shù)患者術(shù)前需要嚴(yán)格的胃排空，但是這并沒有充足的循證支持，主要是受傳統(tǒng)和麻醉教科書的影響。隨著醫(yī)學(xué)衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展進(jìn)步，到1980年，不少學(xué)者認(rèn)為術(shù)前長時間的禁食水是不合理的。長時間的禁食水會使患者產(chǎn)生饑餓、口渴、脫水以及焦慮情緒等應(yīng)激反應(yīng)，這會降低機(jī)體對手術(shù)的耐受性。而且術(shù)前禁食水期間，機(jī)體通過汗液、尿液、呼吸等生理活動使水分、鹽分減少，會使機(jī)體的血容量減少；且長時間的空腹?fàn)顟B(tài)也會產(chǎn)生胰島素抵抗現(xiàn)象，這也不利于手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后康復(fù)[9-10]。因此，在FTS護(hù)理中，要求縮短禁食水時間，尤其是縮短禁水時間，提倡禁水時間為術(shù)前2小時，在術(shù)前2小時給患者口服碳水化合物，這不僅不會發(fā)生麻醉并發(fā)癥，且有利于減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。在本次研究中，觀察組的術(shù)后首次排氣時間明顯短于對照組，P<0.05，亦證明FTS護(hù)理有助于縮短術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的時間。(2)加強(qiáng)術(shù)中保暖護(hù)理。術(shù)后低體溫是常見的并發(fā)癥之一，其會使患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險大大增加，還會影響術(shù)后的傷口愈合等，降低機(jī)體免疫力。低體溫的發(fā)生與手術(shù)類型、患者本身、麻醉方法、麻醉藥物等有關(guān)。FTS護(hù)理中強(qiáng)調(diào)對患者的術(shù)中保暖護(hù)理，通過提高手術(shù)室溫度、保溫毯的使用、輸注液體和沖洗液體的加溫處理等措施來維持患者的核心溫度，預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生，減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。(3)術(shù)后早期進(jìn)食。不少學(xué)者認(rèn)為術(shù)后早期進(jìn)食更易被腸道吸收，能促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，保護(hù)腸道黏膜的屏障功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。傳統(tǒng)的護(hù)理一般要求在首次排氣后方可進(jìn)食；但是術(shù)前的長時間禁食水和手術(shù)期間的能量消耗，患者術(shù)后處于虛弱狀態(tài)；而FTS護(hù)理則建議麻醉清醒后若無不適反應(yīng)，即可少量飲用溫水，術(shù)后4小時鼓勵患者經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后盡早進(jìn)食既能改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)傷口愈合，又能加速腸胃蠕動，預(yù)防胃腸道并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。而且術(shù)后早期進(jìn)食能緩解患者術(shù)前禁食水導(dǎo)致的口渴、饑餓感，緩解乏力感、煩躁情緒等，為機(jī)體提供一定的能量和蛋白質(zhì)，減輕術(shù)后的分解代謝，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。(4)術(shù)后早期活動和功能鍛煉。骨折患者術(shù)后早期的活動和功能鍛煉與骨折愈合有密切的關(guān)系。但是多數(shù)骨折患者術(shù)后會因疼痛或擔(dān)心過早下床活動會延緩骨折愈合和傷口愈合，從而拒絕過早的功能鍛煉。但是長時間的臥床會導(dǎo)致肌肉萎縮，增加肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。而FTS護(hù)理則強(qiáng)調(diào)在麻醉清醒后6小時可適量在床上活動鍛煉，早期進(jìn)行功能鍛煉加速局部血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉力量，預(yù)防肌腱、關(guān)節(jié)囊的粘連，這有助于肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)。除此之外，早期的活動也有利于加強(qiáng)胃蠕動，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；及早的鍛煉也有利于增強(qiáng)患者的康復(fù)自信心，淡化患者的角色，使患者保持良好的狀態(tài)接受術(shù)后康復(fù)治療。在本次研究中，觀察組患者術(shù)后早期下床活動，并接受專業(yè)的循序漸進(jìn)的康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)，嚴(yán)格監(jiān)督指導(dǎo)患者的功能鍛煉，這有利于促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。(5)多模式鎮(zhèn)痛管理。疼痛是骨折患者術(shù)后的常見表現(xiàn)，這也是患者拒絕早期功能鍛煉的主要原因之一，不利于術(shù)后康復(fù)，因此良好的疼痛管理是十分必要的。而骨折患者術(shù)后的疼痛持續(xù)時間較長，一般在4天-2周，從手術(shù)后2-6小時麻醉作用開始消退到24小時內(nèi)，疼痛強(qiáng)度最為明顯，過了24小時后，疼痛程度逐漸減輕。人們通常認(rèn)為疼痛是機(jī)體的正常反應(yīng)，而止痛藥會影響腦神經(jīng)，一般優(yōu)先考慮讓患者強(qiáng)忍，忍不住方告知醫(yī)護(hù)人員[11]。而FTS護(hù)理中強(qiáng)調(diào)術(shù)前的預(yù)防鎮(zhèn)痛和術(shù)后的多模式有效鎮(zhèn)痛，采取最佳鎮(zhèn)痛方法，將藥物止痛與非藥物止痛結(jié)合起來，緩解患者術(shù)后的疼痛感。本次研究結(jié)果顯示：觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，P<0.05；且術(shù)后首次下床活動時間、首次排氣時間、術(shù)后住院時間短于對照組，P<0.05；觀察組術(shù)后6小時的NRS疼痛評分與對照組差異不明顯，但在術(shù)后24小時、48小時的疼痛評分低于對照組，P<0.05。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理在骨折患者中應(yīng)用效果肯定，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，值得推廣。