舒芬太尼復合咪唑安定輔助股骨轉子間骨折手術麻醉臨床價值分析

賀要勇

( 葫蘆島市南票礦區(qū)總醫(yī)院麻醉科 ， 遼寧 葫蘆島 125027 )

股骨轉子間骨折是一種常發(fā)生于股骨大、小轉子間的下肢骨折類型，其病因與間接或直接暴力導致身體發(fā)生旋轉，導致大轉子直接被撞擊，繼而形成骨折，患者普遍存在髖部轉子區(qū)疼痛、腫脹等癥狀。該疾病治療策略首選手術治療，其中股骨近端防旋髓內釘固定術(PFNA)為常用治療策略，該手術優(yōu)勢在于可以通過解剖復位，快速恢復股骨距連續(xù)性，對髖內翻畸形骨結構進行矯正，形成穩(wěn)定的內固定，促進患者早日活動及康復，降低并發(fā)癥[1]。內固定手術治療過程中，疼痛反應會導致患者出現(xiàn)應激反應及不良心理反應，繼而影響到手術治療效果，故臨床認為麻醉手術是保障手術順利進行的關鍵環(huán)節(jié)。有研究顯示，下肢骨創(chuàng)傷患者麻醉后影響其滯留時間主要與麻醉手術策略、麻醉用藥策略等存在密切關聯(lián)性[2]。麻醉策略是應用藥物對機體中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一種可逆性功能抑制(即喪失痛覺)功效。由于神經(jīng)阻滯麻醉對患者呼吸循環(huán)、意識恢復及生理應激反應影響較小等優(yōu)勢逐漸廣泛應用于臨床麻醉手術。股骨轉子間骨折手術麻醉多采用該手術，安全性高，麻醉效果好。不同麻醉用藥策略對患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、術后生命體征、麻醉效果等影響存在差異，故有必要對麻醉用藥策略做進一步研究[3]。咪唑安定屬于常用基礎麻醉用藥，其應用優(yōu)勢在于作用迅速、副作用少、排泄快、無蓄積作用，但單一麻醉用藥起效緩慢，其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果仍有待提高。故臨床常用芬太尼作為輔助藥物，可以進一步提高麻醉策略的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，但是該藥物對人體的血流動力學、生命體征的影響較大，易出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓反應，嚴重者甚至可能出現(xiàn)呼吸抑制、心動過緩等癥狀。這些不良反應已經(jīng)嚴重威脅到患者的生命健康，因此臨床認為有必要研究更加安全、理想的輔助策略。舒芬太尼屬于芬太尼家族中常見鎮(zhèn)痛用藥，其復合咪唑安定對麻醉用藥安全性及麻醉效果影響效果已經(jīng)獲得臨床認可[4]，但聯(lián)合策略在股骨轉子間骨折手術麻醉中療效及安全性仍有待進一步證實?；诖?，本研究將對股骨轉子間骨折手術麻醉患者應用舒芬太尼復合咪唑安定輔助效果進行分析。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2018年1月-2020年8月本院54例行股骨轉子間骨折手術麻醉患者，均行PFNA治療，隨機數(shù)字表法分為2組，各27例。2組性別比、平均年齡、麻醉分級、BMI、骨折分型均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體資料見表1。(1)納入標準：①患者滿足下肢股骨轉子間骨折診斷相關標準(髖部轉子區(qū)疼痛、腫脹等癥狀，經(jīng)影像學CT診斷為股骨轉子間骨折)及手術適應證標準[5]；②近期未使用阿片類藥物、對麻醉用藥耐受等；③患者自愿配合檢查并簽署知情同意書。(2)排除標準：①對本研究麻醉藥物存在禁忌證；②合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管功能不全、腹水腫瘤者；③存在凝血障礙、穿刺部位感染或敗血癥者；④患者依從性不高。

表1 2組患者一般資料

2 方法：所有患者均行股骨轉子間骨折手術(PFNA)，并行不同麻醉手術策略。麻醉手術策略具體操作如下：均保持術前禁飲禁食8小時，進入手術室后首先進行靜脈輸液通路注射，放置BIS檢測儀進行術前體征監(jiān)測。給予吸氧支持、肌肉注射0.5mg阿托品(生產(chǎn)廠家：廣東雷允上藥業(yè)有限公司，國藥準字：H44023850)等常規(guī)操作后，開始實施神經(jīng)阻滯麻醉手術。引導患者取側臥位，選擇L2-3腰椎間隙部位作為穿刺點進行穿刺，置入留置3-4cm導管進行固定。再引導患者平臥位，麻醉平面控制到T6以下，達麻醉手術指標后注射藥物。對照組給予1ug/kg芬太尼(生產(chǎn)廠家來源宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H42022076)復合0.03mg/kg咪唑安定(生產(chǎn)廠家來源江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20153019)輔助麻醉。觀察組給予0.2ug/kg舒芬太尼(生產(chǎn)廠家來源同芬太尼，國藥準字：H20054171)復合0.03mg/kg咪唑安定輔助麻醉。推注時間保持在10-15秒，根據(jù)麻醉平面以及患者反應調整麻醉劑量，進行麻醉維持追加。待患者充分麻醉后對手術區(qū)域皮膚進行消毒并完成手術操作，PFNA策略如下：引導患者取仰臥位，于C型臂X 線機儀器透視輔助下完成牽引復位操作，并確定股骨大轉子頂點，于距離該部位2cm處做一切口置入導針確定該導針已進入髓腔(于轉子間頂向上2cm處做一切口，并在C型臂X 線機儀器透視下觀察)，接著應用空心鉆頭針完成擴髓操作(進針通道)，鈍性分離充分暴露骨折斷端；再次在C型臂X 線機儀器透視下插入股骨近端防旋髓內釘主釘(其長度短于髓腔 1 mm)，撤出導針，并將導針由側方瞄準器底下鉆入，直到股骨頸中下方；將儀器正位片放置于股骨頭中線偏下處，完成股骨外側骨皮質鉆孔操作，并放置螺旋刀片旋入，對其進行鎖定加壓(結合遠端瞄準器完成操作)，并旋入主釘尾帽蓋好，完成引流管放置、逐層閉合切口等手術操作。手術結束后推入PACU觀察病房，根據(jù)患者狀態(tài)進行麻醉復蘇，直到患者徹底清醒(自主呼吸恢復，SpO2為95%以上，患者意識清醒合作等)后拔除氣管導管，恢復穩(wěn)定的生命體征推入日常病房內繼續(xù)觀察，繼續(xù)評估疼痛情況。

3 觀察指標：觀察2組生命體征變化及用藥不良反應情況。(1) 生命體征：對2組患者麻醉前(T1)、麻醉后(T2)、送至麻醉恢復室(T3)的生命體征指標進行評估，指標包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及血氧飽和度(SpO2)。 (2) 用藥不良反應：常見事件包括蘇醒延遲、低血壓、惡心嘔吐及心動過緩等。(3) 麻醉質量：記錄感覺阻滯起效時間(即L1-4腰椎支配皮膚區(qū)域感受刺激時痛覺反應出現(xiàn)減弱的時間)、運動阻滯起效時間，采用改良運動阻滯(Bromage)評分，運動阻滯起效時間(即Bromage1分，從給藥起始直到患者無法屈髖關節(jié)總時長)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(即感覺阻滯起效起始直到刺激痛覺反應恢復截止的總時間)。(4) 鎮(zhèn)痛效果：對比麻醉前、麻醉2小時、4小時、10小時后鎮(zhèn)痛效果，采用視覺模擬評分量表評估，由患者自評，0-10分，分數(shù)越高表明鎮(zhèn)痛效果越差。

5 結果

5.1 2組患者不同麻醉時間生命體征變化情況對比:麻醉前，2組患者的生命體征(HR、MAP、SpO2)差異較小，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3時期，觀察組的生命體征(HR、MAP)指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而2組SpO2指標無明顯差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者不同麻醉時間生命體征變化情況對比

5.2 2組患者麻醉后不良反應發(fā)生率對比:觀察組的不良反應發(fā)生率為3.70%,明顯低于對照組的25.93%，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 2組患者麻醉后不良反應發(fā)生率(n，%)

5.3 2組患者麻醉質量對比:觀察組感覺阻滯及運動阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均明顯更優(yōu)，其阻滯起效時間更短，而鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者麻醉質量對比

5.4 2組患者鎮(zhèn)痛效果對比:麻醉前2組患者鎮(zhèn)痛效果(VAS評分)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；麻醉2小時、4小時、10小時后觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。見表5。

表5 2組患者鎮(zhèn)痛效果對比分)

討 論

隨著交通工具、社會經(jīng)濟水平等發(fā)展，出現(xiàn)下肢骨折的概率也越來越高，股骨轉子間骨折發(fā)生率也不斷提高。股骨轉子間骨折發(fā)生于中老年群體原因主要與骨質疏松有關，發(fā)生于年輕患者主要與高能量暴力損傷有關。針對該類型骨折患者采用保守治療效果不理想，且長期臥床并發(fā)癥發(fā)生風險較高，故臨床首推手術治療。PFNA手術為臨床常用治療策略，該手術策略作用機制是通過髓腔內置入主釘承擔負荷傳導，同時均勻分散外部應力，繼而提高固定穩(wěn)定性，同時增強應力軸位承受力強，減少移位風險，促進患者快速康復。神經(jīng)阻滯麻醉屬于下肢骨科(股骨轉子間骨折)手術首選麻醉術式，其原理是通過對人體外周神經(jīng)干附近穿刺后注入適用麻醉藥物，對該神經(jīng)所支配區(qū)域進行局部麻醉，繼而發(fā)揮阻滯神經(jīng)沖動傳導、松弛肌肉的鎮(zhèn)靜效果[6]。該麻醉術式具有理想的麻醉效果和恢復快等優(yōu)勢，已經(jīng)廣泛應用于局部手術中，如下肢骨科手術[7]。局部阻滯麻醉相較于全麻手術，可以減少麻醉藥物用量，降低藥物對機體的神經(jīng)毒性影響，繼而降低用藥不良反應；同時局部阻滯可以快速直達手術部位，均勻分布于腦脊液，為手術操作提供良好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜功效。但是神經(jīng)阻滯麻醉用藥方案較多，麻醉效果及用藥安全均存在差異性，有必要對不同用藥的療效進行探討[8]。本研究顯示舒芬太尼復合咪唑安定療效顯著。

咪唑安定屬于苯二氮類短效鎮(zhèn)靜藥物，同時也屬于親脂性物質，具有理想的抗焦慮、鎮(zhèn)靜及順行遺忘效果。芬太尼屬于常見阿片受體激動劑類型，也是臨床應用頻率較高的鎮(zhèn)痛麻醉用藥，可以通過激動阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛功效，且該藥物作用迅速，對心血管功能、呼吸抑制影響相對較小，但存在維持時間較短，注射過快易增加呼吸抑制風險等局限性。舒芬太尼屬于芬太尼衍生物，其作用機制是通過作用于μ阿片受體達到鎮(zhèn)痛效果，相較于芬太尼，鎮(zhèn)痛效果強5-8倍，起效時間較短，可以迅速分布局部組織中，維持較長時間的麻醉效果；同時該藥物抑制腎上腺髓質釋放茶酚胺，改善機體代謝，達到抑制應激反應的作用[9]。本研究顯示，麻醉前，2組患者的生命體征(HR、MAP、SpO2)差異較小，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3時期，觀察組的生命體征(HR、MAP)指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而2組SpO2指標無明顯差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其原因在于舒芬太尼減少麻醉藥物對人體腦功能、心肌細胞等組織的損傷，減少麻醉對生命體征的影響。咪唑安定具有鎮(zhèn)靜效果，可以幫助患者緩解心理應激反應，遺忘術中的不良記憶，而舒芬太尼復合咪唑安定可以起到協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，縮短血腦屏障起效時間，穩(wěn)定血流動力學[10]。觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。常見不良反應包括蘇醒延遲、低血壓、惡心嘔吐、心動過緩。蘇醒延遲發(fā)生原因在于麻醉用藥經(jīng)周圍神經(jīng)或中樞神經(jīng)起效，激活了小膠質細胞，繼而對機體大腦功能產(chǎn)生影響，導致蘇醒延遲。低血壓、惡心嘔吐、心動過緩吐發(fā)生可能與阿片類用藥劑量過多有關。其原因在于咪唑安定能夠增加gamma氨基丁酸神經(jīng)元的傳遞及突觸抑制效果，達到抑制多巴胺釋放及緩解焦慮的癥狀，降低惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率。舒芬太尼相較于芬太尼，用藥濃度降低，而療效增加，在調控應激激素分泌和維持血液動力學方面效果明顯優(yōu)于芬太尼，不僅可以促使患者的認知功能快速恢復，還可以保證機體充足心肌供氧水平；此外該藥物與芬太尼的身體依賴性及急性耐受性相當，但其血漿蛋白結合率(α-酸性糖蛋白)較高；進入體后經(jīng)肝臟完成生物轉化，并將其代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排出，剩余代謝產(chǎn)物仍具有一定藥理活性，仍然可以發(fā)揮殘余鎮(zhèn)痛效應，繼而降低術后阿片類用藥劑量，更有利于降低不良反應率，確保用藥安全性[11]。觀察組感覺阻滯及運動阻滯起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均明顯更優(yōu)，其阻滯起效時間更短，而鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其原因在于相較于芬太尼，舒芬太尼脂溶性高出2倍，更易穿透細胞膜及血腦屏障，在注射后可以在更短時間內進行擴散，確保藥物可以均勻分布于機體內各組織，確保感覺阻滯及運動阻滯起效時間更快；同時確保鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長[12]。麻醉前2組患者鎮(zhèn)痛效果(VAS評分)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；麻醉2小時、4小時、10小時后觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。其原因在于舒芬太尼具有更高阿片受體選擇性，具有更強鎮(zhèn)痛功效。

綜上所述，舒芬太尼復合咪唑安定應用于下肢骨科(股骨轉子間骨折)手術麻醉效果顯著，具有更理想的麻醉鎮(zhèn)痛效果，可以降低藥物不良反應，穩(wěn)定生命體征，縮短感覺阻滯及運動阻滯起效時間，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，值得臨床推廣。