拉網(wǎng)式松解技術(shù)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果及對(duì)QOL評(píng)分的影響研究

石思超 謝邦洪(通訊作者)

( 重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院 ， 重慶 405200 )

隨著老年人群的比例逐漸提高，各種骨科疾病如膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也呈上升的趨勢[1]。老年人多患有骨質(zhì)疏松，并由此易引發(fā)膝關(guān)節(jié)外翻、屈曲攣縮畸形及膝關(guān)節(jié)炎等疾病，需要進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后通常會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛和關(guān)節(jié)腫脹情況，手術(shù)過程中的創(chuàng)傷和出血也嚴(yán)重影響著患者術(shù)后的康復(fù)速度[2]。此外，部分行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者在術(shù)后由于擔(dān)心運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致病情加重或者過于疼痛，可能出現(xiàn)不同程度的恐動(dòng)心理，從而對(duì)訓(xùn)練康復(fù)缺乏正確的認(rèn)識(shí)，無法進(jìn)行持續(xù)且有效的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不利于其膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)一般應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)疾病患者的治療中，且可以得到顯著的治療效果，并發(fā)癥發(fā)生概率較低，有效提高安全性以及生活質(zhì)量。近些年來，臨床技術(shù)在逐漸發(fā)展，雖然膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果良好，但是，還會(huì)有一部分手術(shù)因?yàn)樾g(shù)前設(shè)計(jì)出現(xiàn)差錯(cuò)，進(jìn)而使患者出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)后沒有固定好假體，下肢力線不良等情況，對(duì)患者的身心健康造成極大的危害，還會(huì)影響醫(yī)院的社會(huì)影響力。將拉網(wǎng)式松解技術(shù)應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，可以得到明顯的松解效果，有效提高治療效果[4]。本次研究，作者抽取的病例均來自于我院在2017年2月-2019年12月收治的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，從中隨機(jī)抽取出40例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法當(dāng)作本次研究的分組方法，通過對(duì)照研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究中所抽取的病例均來自于我院在2017年2月-2019年12月收治的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，從中隨機(jī)抽取出40例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法當(dāng)作本次研究的分組方法，分成觀察組20例和對(duì)照組20例。對(duì)照組患者通過單獨(dú)的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，以對(duì)照組為基礎(chǔ)，觀察組患者將拉網(wǎng)式松解技術(shù)應(yīng)用在術(shù)中進(jìn)行治療，觀察組患者的年齡39-76歲，平均年齡為(57.10±5.60)歲，男性患者共有12例，女性患者共有8例。對(duì)照組患者的年齡40-78歲，平均年齡為(59.06±5.41)歲，男性患者共有11例，女性患者共有9例?；颊咴谕鈺虾炞?，上報(bào)給我院的倫理委員會(huì)，在得到批準(zhǔn)后，開展研究。研究對(duì)象中的患者一般資料，包括：年齡、性別情況等，沒有明顯差異，P>0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 方法：MRI的檢查方法以及測量方法：使用MRI掃描儀，患者保持仰臥位，將膝關(guān)節(jié)間隙作為中心，采集2mm的連續(xù)軸位影像，在工作站上，使用專用軟件測量數(shù)據(jù)圖像，在脛骨截骨水平上，對(duì)腓總神經(jīng)以及外側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)緣的最短距離進(jìn)行測量。所有的測量工作均需要由1名骨科醫(yī)生以及放射科醫(yī)生進(jìn)行測量，測量結(jié)果為平均值。術(shù)中患者采取平臥位，通過全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在患者的膝關(guān)節(jié)前方正中做一個(gè)長度大約為15.0cm的切口，將皮膚以及皮下組織切開，在髕旁內(nèi)側(cè)進(jìn)入膝關(guān)節(jié)，對(duì)于外翻畸形患者：松解軟組織，將交叉韌帶切除，通過截骨治療。然后通過外側(cè)軟組織拉網(wǎng)式松解，使用撐開器將患者的關(guān)節(jié)間隙撐開，在外側(cè)關(guān)節(jié)囊脛骨截骨水平和外側(cè)關(guān)節(jié)間隙水平做一個(gè)切口，與關(guān)節(jié)面相平行，形成網(wǎng)狀松解，同時(shí)，需要對(duì)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的變化情況進(jìn)行觀察，如果內(nèi)外側(cè)平衡，則停止外側(cè)松解，之后進(jìn)行試模復(fù)位，對(duì)患者的下肢力線進(jìn)行測試，將試模取出，安裝假體，對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行測試，放置引流，縫合切口；對(duì)于內(nèi)翻畸形患者：松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層，將交叉韌帶切除，脛骨垂直力線截骨，等量股骨截骨，后髁外旋截骨，將間隙塊置入屈曲間隙，對(duì)內(nèi)側(cè)間隙的緊張程度進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步進(jìn)行網(wǎng)狀松解。術(shù)后處理：術(shù)后使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎，常規(guī)應(yīng)用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染，使用抗凝療法治療，可以降低下肢深靜脈血栓形成率；在保留引流管24-48小時(shí)以后拔除，并且通過鎮(zhèn)痛治療。手術(shù)后第1天，需要鍛煉患者的下肢肌肉，促使其肌肉恢復(fù)，在輔助下，作伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉，然后扶拐杖下地負(fù)重行走，手術(shù)后30天后可以棄拐杖行走。

3 觀察指標(biāo)：(1)比較2組患者的手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間)。(2)比較2組患者的QOL評(píng)分：QOL評(píng)分：一共25項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分為0-5分，分?jǐn)?shù)越高，表示生活質(zhì)量越高。(3)比較2組患者的術(shù)后不同時(shí)間后的關(guān)節(jié)功能評(píng)分。(4)比較2組患者的治療總有效率：治療總有效率=(顯效+有效)/組內(nèi)總例數(shù)。顯效：膝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，疼痛消失，不影響正常生活；有效：膝關(guān)節(jié)功能逐漸改善，疼痛緩解，對(duì)正常生活產(chǎn)生輕微影響；無效：膝關(guān)節(jié)功能沒有改善，疼痛仍然劇烈，嚴(yán)重影響正常生活。(5)比較2組患者的治療指標(biāo)(血紅蛋白水平、VAS(疼痛)評(píng)分、RMS(股直肌收縮功能)評(píng)分、日均活動(dòng)量)：VAS評(píng)分：分值區(qū)間為0-10分，分值越高，表示疼痛程度越明顯；日均活動(dòng)量：以步行距離進(jìn)行評(píng)估；RMS評(píng)分：使用表面肌電圖對(duì)股直肌收縮功能進(jìn)行評(píng)估，值越大，表示患者的股直肌收縮功能越良好，值越小，表示股直肌收縮功能越差。(6)比較2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率：包括靜脈血栓、肺部感染、泌尿感染。(7)比較2組患者的術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分：包括：疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、畸形評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分。

5 結(jié)果

5.1 2組患者的手術(shù)指標(biāo)比較：觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為(110.65±11.28)分鐘，術(shù)中出血量為(355.79±46.81)ml；對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間為(136.78±12.45)分鐘，術(shù)中出血量為(507.48±52.04)ml。P<0.05，差異顯著。觀察組的住院時(shí)間為(10.46±3.12)天，對(duì)照組的住院時(shí)間為(10.50±3.06)天，P>0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者的手術(shù)指標(biāo)比較分，n=20)

5.2 2組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較：觀察組患者的QOL評(píng)分為(118.43±5.81)分，對(duì)照組患者的QOL評(píng)分為(86.16±6.49)分，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.3 2組患者術(shù)后不同時(shí)間的關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較：觀察組患者術(shù)后7天、14天、30天的關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(90.56±4.26)分，(94.67±4.72)分，(97.19±4.42)分，高于對(duì)照組的(85.34±3.89)分，(90.16±4.36)分，(93.72±4.28)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間的關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分，n=20)

5.4 2組患者的臨床治療總有效率比較：觀察組患者的治療總有效率為95.0%(19/20)，高于對(duì)照組的75.0%(14/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者的臨床治療總有效率比較情況(n，%)

5.5 2組患者的治療指標(biāo)比較：觀察組患者的血紅蛋白水平、VAS評(píng)分、RMS評(píng)分以及日均活動(dòng)量分別為(102.13±10.58)g/L、(2.61±0.76)分，(50.24±10.49)分，(68.94±5.16)m，優(yōu)于對(duì)照組患者的(93.46±6.78)g/L、(3.18±0.82)分，(40.15±10.79)分，(54.16±4.21)m，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者的治療指標(biāo)比較情況

5.6 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%(1/20)，對(duì)照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%(6/20)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

5.7 2組患者的術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分比較：觀察組患者的疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、畸形評(píng)分、活動(dòng)度評(píng)分、總分分別為(36.26±5.86)分、(38.26±4.59)分、(3.61±0.43)分、(3.21±0.28)分、(76.98±4.51)分，均高于對(duì)照組患者(27.16±4.38)分、(25.41±4.35)分、(3.16±0.37)分、(3.02±0.26)分、(57.46±4.25)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者的術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分比較分，n=20)

討 論

骨科疾病的主要發(fā)病人群為老年人群，因?yàn)槔夏昊颊唠S著年齡的增長，身體各部分機(jī)能正在逐漸下降，特別是骨質(zhì)情況，每天的鈣離子的攝入量大量降低，使患者的骨密度降低，骨頭也變得越來越脆，所以，就導(dǎo)致老年患者發(fā)生各種骨科疾病，患者每天會(huì)產(chǎn)生一定的疼痛效果，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的困擾。引發(fā)該病的原因一般主要是2個(gè)方面，一方面為外傷引發(fā)，一方面是自發(fā)引發(fā)。外傷引發(fā)是由于受到外力壓迫，從而發(fā)生壓縮性骨折[5]。骨科疾病大多都是老年患者，臨床上治療該病的方法主要是通過手術(shù)進(jìn)行治療，但是術(shù)后易發(fā)生一些并發(fā)癥，對(duì)于術(shù)后的康復(fù)情況不夠理想，而中醫(yī)認(rèn)為該病是與腎功能密切相關(guān)，所以治療該病的根本就在于使腎功能趨于正常，所以在術(shù)后給患者服用藥物進(jìn)行預(yù)后。骨質(zhì)疏松發(fā)生后，患者的骨量會(huì)大大降低，骨小梁會(huì)產(chǎn)生退行性變化情況，增加骨脆度，所以，骨折概率也隨之提升，另外，骨折還會(huì)對(duì)患者的心功能以及肺功能造成負(fù)面影響，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成極大的影響，嚴(yán)重時(shí)，甚至?xí)?dǎo)致患者發(fā)生死亡，該病的最常見發(fā)病原因是摔倒引發(fā)，并且股骨的骨質(zhì)較松，由于強(qiáng)勁的外力作用，極易發(fā)生骨折，嚴(yán)重困擾患者的日常行動(dòng)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了極大的影響，也是由于骨質(zhì)較松的原因，患有老年股骨粗隆間骨折的患者大部分都在病床上度過，極易發(fā)生泌尿感染、傷口感染、壓瘡等癥狀，使患者受到額外的痛苦，所以對(duì)于骨折的治療具有重要的意義。臨床上治療該病的最佳方法就是進(jìn)行手術(shù)，其中關(guān)節(jié)置換術(shù)是醫(yī)生常用的一種手術(shù)方法[6]，可以有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛情況，患者的生活質(zhì)量也會(huì)明顯提升。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于中晚期嚴(yán)重性骨關(guān)節(jié)炎的主要治療方法。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，力線矯正是十分重要的，能夠?qū)颊咝g(shù)后滿意度以及假體使用壽命產(chǎn)生明顯的影響，和手術(shù)是否成功具有密切聯(lián)系。理想的力線能夠使患者獲得更正常的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方式，可以有效防止假體以及骨水泥受力不均勻情況，提升早期手術(shù)成功率，同時(shí)，又能夠最大程度的保護(hù)伸膝裝置的功能。但是，通過大量的膝關(guān)節(jié)手術(shù)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)還是存在一定的缺陷[7]。所以，本次研究，將拉網(wǎng)式松解技術(shù)應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，對(duì)其治療效果進(jìn)行研究。

膝關(guān)節(jié)疾病患者，特別是對(duì)于嚴(yán)重外翻畸形患者來說，患者由于膝關(guān)節(jié)外側(cè)的軟組織會(huì)出現(xiàn)緊張形態(tài)，內(nèi)側(cè)出現(xiàn)松弛狀態(tài)，僅僅通過膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，并不會(huì)使軟組織保持平衡，如果手術(shù)操作出現(xiàn)誤差，則會(huì)使內(nèi)側(cè)以及外側(cè)軟組織失衡，此時(shí)，就需要除去更多的骨質(zhì)，使用假體來提高穩(wěn)定性，而將拉網(wǎng)式松解技術(shù)應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，可能會(huì)損傷腓總神經(jīng)。相關(guān)報(bào)道表示：通過首次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，存在腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)伴有外翻畸形的膝關(guān)節(jié)損傷情況。通過大量的研究表明[8]：通過測量腓總神經(jīng)的安全距離以及危險(xiǎn)區(qū)，脛骨截骨水平測量腓總神經(jīng)以及脛骨的平均距離為1.49cm，還有研究結(jié)果表示：通過MRI測量患者的膝關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)和脛骨的平均距離為1.50cm。另有研究表示[9]：外翻膝和力線良好的膝關(guān)節(jié)腓總神經(jīng)的安全區(qū)域無明顯的差異。本次研究中主要是通過MRI方法進(jìn)行測量，對(duì)伴有嚴(yán)重性外翻畸形膝骨關(guān)節(jié)炎患者來說，在MRI橫斷面，對(duì)脛骨截骨水平腓總神經(jīng)以及外側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)緣之間的距離進(jìn)行準(zhǔn)確測量，從而有效指導(dǎo)外側(cè)軟組織松解深度，降低腓總神經(jīng)的損傷概率。另外，外翻畸形的膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織攣縮患者，作拉網(wǎng)式松解治療時(shí)，更須注意，只要松解深度適當(dāng)，可以得到良好的松解效果，使外側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步松解，可以有效治療外翻畸形膝關(guān)節(jié)疾病患者，并且手術(shù)操作比較簡單，松解效果明顯，所以可以廣泛應(yīng)用在臨床中[10]。本次研究結(jié)果表明，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量少于對(duì)照組患者(P<0.05)；觀察組的住院時(shí)間和對(duì)照組比較(P>0.05)；觀察組患者的QOL評(píng)分高于對(duì)照組患者(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后7天、14天、30天的關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者的血紅蛋白水平、VAS評(píng)分、RMS評(píng)分以及日均活動(dòng)量優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組患者(P<0.05)；觀察組患者的術(shù)后12個(gè)月的Harris評(píng)分均高于對(duì)照組患者(P<0.05)。由此可見，將拉網(wǎng)式松解技術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，可以有效提升臨床療效，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用拉網(wǎng)式松解技術(shù)，可以有效改善手術(shù)指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，值得推廣。