閉合復(fù)位防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果

吳京亮 魏志凌 張叢笑

( 北京市海淀醫(yī)院骨科 ， 北京 100080 )

股骨粗隆間骨折一般由直接或間接的外力(暴力)所致，也有可能單獨(dú)發(fā)生。中老年人是該病的高發(fā)人群，原因在于：人類股骨髖部較為細(xì)小，但負(fù)重量較大，隨著人類年齡的增長，均會(huì)在不同程度上出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的癥狀，稍微遇到暴力沖擊即有可能引起骨折[1]。該病主要的癥狀為：大腿會(huì)出現(xiàn)腫脹感、患肢會(huì)感到疼痛、皮下有淤血、患肢幾乎無法活動(dòng)，功能不同程度上喪失。股骨粗隆間骨折基于骨折區(qū)域的主要分類為：(1)股骨干骨折。大腿處的肌肉發(fā)達(dá)程度最高，骨折后會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)位及重疊現(xiàn)象，骨折遠(yuǎn)端普遍出現(xiàn)向內(nèi)收移位的傾向。已經(jīng)對位的骨折會(huì)出現(xiàn)外凸傾向。在臨床治療時(shí)，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注此種情況。如果骨折處位于股骨下方1/3處時(shí)，擁有與血管在股骨骨折的后方，且骨折遠(yuǎn)端容易向后方生成傾角，故有可能穿刺該處的動(dòng)靜脈。在臨床治療時(shí)也需予以重視。(2)股骨頸骨折。在老年人中最為常見，是指股骨頭以下、股骨頸基底以上部位發(fā)生的骨折?；颊邥?huì)感受到髖部出現(xiàn)明顯的疼痛，下肢活動(dòng)受限程度極大，幾乎無法站立及行走。除了根據(jù)骨折發(fā)生位置進(jìn)行分類之外，根據(jù)骨折嚴(yán)重程度，一般采用AO分型方法，可分為A1、A2、A3 3種類型，在下文會(huì)有較為詳細(xì)的介紹。目前，臨床針對該病主要通過手術(shù)方式進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定治療，若干預(yù)較為及時(shí)，則該病可以治愈，預(yù)后較好，對生活質(zhì)量的影響程度較低；若干預(yù)不及時(shí)，則患者患肢功能恢復(fù)效果會(huì)受到影響，生活不適感會(huì)大幅度提升。本研究旨在分析閉合復(fù)位防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折時(shí)的效果，現(xiàn)對研究過程進(jìn)行全面梳理，面向社會(huì)公布。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：自本院骨科和急診科于2019年8月-2020年8月收治股骨粗隆間骨折患者中選取80例，將之作為主要分析對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)大腿腫脹、患肢疼痛、皮下淤血、患肢功能不同程度喪失等癥狀，經(jīng)過X線、CT、核磁共振等檢測，確診為股骨粗隆間骨折的患者；②基于患者病情的嚴(yán)重程度，經(jīng)醫(yī)師建議，決定采用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療的患者；③前來本院接受治療前并未在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過手術(shù)治療的患者；④依從性較高，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)具有一定的了解，能夠全程積極配合本院醫(yī)護(hù)人員治療的患者；⑤本人及家屬均知悉本研究，共同簽署知情同意書的患者[2]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①因未能及時(shí)干預(yù)，已經(jīng)并發(fā)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、下肢短縮、外旋畸形、股骨頭壞死等癥狀的患者；②因年齡較大而導(dǎo)致機(jī)體耐受力大幅度下降，無法達(dá)到手術(shù)要求的患者；③影像學(xué)檢測結(jié)果顯示，可作為髓內(nèi)釘入口處的軟組織出現(xiàn)嚴(yán)重傷損，或是入口處、髓腔、鎖定處存在嚴(yán)重感染、有多處關(guān)節(jié)存在內(nèi)骨折現(xiàn)象的患者；④依從性較差，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏足夠的了解，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員耐心勸說后依然無法糾正的患者；⑤全程無法有效控制自身情緒，動(dòng)輒出現(xiàn)大喊大叫等嚴(yán)重破壞醫(yī)院秩序的患者。根據(jù)手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療方式的不同，將80例患者分為2組，具體情況如下：(1)觀察組：共納入40例，男女人數(shù)比完全相同，均為20例；年齡56-81歲，平均為(68.15±2.48)歲；其中，基于AO分型法的患者骨折嚴(yán)重程度分布情況為：A1型股骨粗隆間骨折(經(jīng)粗隆間線的兩部分簡單骨折，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)有良好的支撐，外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好，即骨折線通過大粗隆和小粗隆)14例、A2型股骨粗隆間骨折(經(jīng)粗隆的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在多個(gè)平面上破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好有一內(nèi)側(cè)骨折塊-有多個(gè)內(nèi)側(cè)骨折塊-在小粗隆下延伸超過1cm)20例，A3型股骨粗隆間骨折(反粗隆間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)出現(xiàn)破裂)6例?；诠钦郯l(fā)生區(qū)域的分布情況為：股骨干骨折9例、股骨頸骨折31例。(2)對照組：40例，男女人數(shù)比19∶21，年齡57-82歲，平均為(68.37±2.53)歲；其中，A1型13例、A2型20例、A3型7例。股骨干骨折10例、股骨頸骨折30例。經(jīng)過綜合比對，2組患者的性別、年齡、股骨粗隆間骨折類型均未發(fā)現(xiàn)顯著差異，P值均>0.05。

2 方法：(1)術(shù)前準(zhǔn)備階段。①應(yīng)對所有患者的肌肉、神經(jīng)、血管等軟組織進(jìn)行充分評估，認(rèn)定患者機(jī)體滿足手術(shù)耐受力要求后，方可安排手術(shù)。②術(shù)前常規(guī)檢查，需進(jìn)一步對患者的多個(gè)臟器功能進(jìn)行評估，并對骨折側(cè)股骨的正側(cè)位進(jìn)行影像學(xué)檢查，加深對患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)當(dāng)前狀態(tài)的了解。③需向患者本人及家屬講述手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)(理論上，任何手術(shù)都不可能具備百分之一百的把握，故必須明確告知患者)，必須要求患者簽署手術(shù)知情同意書。④手術(shù)日前夜晚10時(shí)后禁食水，醫(yī)院方面應(yīng)準(zhǔn)備好置尿管，還應(yīng)備皮、備血，進(jìn)行抗生素皮試，若患者無過敏反應(yīng)，則應(yīng)常規(guī)注射抗生素。(2)手術(shù)過程。采用股骨近端重建釘內(nèi)固定術(shù)治療對照組患者，具體流程為：①將患者的下肢固定在病床牽引架上方，根據(jù)影像學(xué)診斷結(jié)果，確定骨折處及股骨大粗隆頂點(diǎn)的具體位置。②位置選定之后，醫(yī)師以手術(shù)刀具在患者皮膚表層切開長度約7cm左右的切口，可根據(jù)實(shí)際情況縮小或擴(kuò)大長度，上下范圍應(yīng)盡量控制在±1cm之內(nèi)。③沿著切口逐層分離并切開肌肉纖維，該過程中應(yīng)注意止血。④待患者骨骼清晰暴露在醫(yī)師眼前后，自切口位置至骨髓腔插入釘針。⑤進(jìn)行釘針的引導(dǎo)作業(yè)，選取粗細(xì)合適的PENA主釘，將之釘入患者骨髓腔內(nèi)，完成對應(yīng)位置的調(diào)整作業(yè)之后，醫(yī)師應(yīng)對患者的股骨頸內(nèi)側(cè)向置入克氏針，并利用階梯鉆進(jìn)行擴(kuò)孔作業(yè)，最后插入鎖定螺釘(可借助瞄準(zhǔn)器進(jìn)行指引)。再次完成位置調(diào)整之后，清洗患者的創(chuàng)面，依次縫合手術(shù)切口，完成治療。采用閉合復(fù)位防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式治療觀察組患者，具體流程如下：①與對照組患者相同，觀察組患者的下肢同樣應(yīng)該固定在病床牽引架上方?；颊邞?yīng)全程保持側(cè)臥的姿勢，骨折側(cè)朝上，大腿彎曲，小腿伸直，腳掌與小腿之間保持自然姿勢即可。在治療過程中，應(yīng)時(shí)刻采用C型臂X線機(jī)進(jìn)行不間斷監(jiān)測。②明確患者股骨大粗隆定點(diǎn)和骨折處的具體位置后，醫(yī)師應(yīng)以手術(shù)刀具切開長度約4cm左右的切口，可根據(jù)實(shí)際情況放大或減小，但傷口最大長度應(yīng)盡量控制在5cm以內(nèi)，最小長度應(yīng)盡量控制在3cm左右。切開之后，應(yīng)使用止血鉗，從肌肉開始一直到股骨大轉(zhuǎn)子處，使用止血鉗進(jìn)行鈍性分離，直到切開骨膜。③骨髓腔的鉆開放向應(yīng)該順著股骨干方向，需注意，需使用C臂機(jī)進(jìn)行透視追蹤，確定入路器與股骨干軸線保持平行。入路器位置無誤后，應(yīng)置入蜂窩導(dǎo)向器，并選擇合適的蜂窩孔，在股骨髓腔中心處鉆入螺紋導(dǎo)針，必須保證導(dǎo)針從股骨干延長線上一直鉆到小轉(zhuǎn)子處。取下蜂窩導(dǎo)向器之后，應(yīng)將12.5mm開口軟鉆連接到動(dòng)力工具，通過入路器在股骨近端鉆孔。開口軟鉆組合可以將股骨近端開口直徑擴(kuò)大至14mm。當(dāng)復(fù)位桿穿過入路器后，便可在C臂機(jī)的透視下，進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位完成后，應(yīng)取下復(fù)位桿，并使用8mm空心軟鉆沿著圓頭導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓。④在患者骨髓腔中插入粗細(xì)適當(dāng)?shù)腜ENA主釘，同樣在C型臂X線機(jī)的引導(dǎo)下，將螺紋導(dǎo)針插入后，還需置入螺旋刀片。⑤上述工作全部完成后，醫(yī)師應(yīng)借助標(biāo)準(zhǔn)器，對固定用的螺釘進(jìn)行鎖定作業(yè)，之后全面沖洗創(chuàng)面，逐層縫合傷口，完成治療[4]。(3)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。①患者術(shù)后可以下床行走時(shí)，便可以鼓勵(lì)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度練習(xí)，整個(gè)過程應(yīng)循序漸進(jìn)，患者每次練習(xí)時(shí)，均需有醫(yī)護(hù)人員在旁指導(dǎo)，并以手拖住患者的小腿，引導(dǎo)患者自主發(fā)力，注意對患者的保護(hù)。②患者感到疼痛感明顯降低，患側(cè)下肢可承受一定的應(yīng)力時(shí)，可進(jìn)行四頭肌訓(xùn)練以及直腿抬高練習(xí)。③影像學(xué)檢測結(jié)果顯示，患者傷口愈合良好、斷骨長勢良好時(shí)，可進(jìn)行髖部外翻訓(xùn)練。④為保證患者恢復(fù)效果，在術(shù)后前6周進(jìn)行下床活動(dòng)時(shí)，必須借助步行器等設(shè)備，每天應(yīng)注意記錄患者的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、下肢肌肉功能、力量的恢復(fù)情況。術(shù)后6周進(jìn)行影像學(xué)檢測，若發(fā)現(xiàn)斷骨呈現(xiàn)進(jìn)行性愈合，且肌肉力量恢復(fù)效果良好，則可取出步行器，進(jìn)行獨(dú)立行走訓(xùn)練。

3觀察指標(biāo)界定:(1)比對2組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、骨折愈合總時(shí)長。(2)于6個(gè)月的治療周期結(jié)束后，按照下列標(biāo)注評估2組患者的治療成效：①痊愈：患者骨折處的復(fù)位及斷骨生長良好，骨折處無腫脹感、酸痛感，未出現(xiàn)任何畸形等不良結(jié)果，患者可自由下床活動(dòng)，生活質(zhì)量幾乎不受影響。②顯效：患者患處不適感均顯著改善，骨解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)效果良好，下床活動(dòng)時(shí)偶爾需要他人幫助，生活質(zhì)量輕微受影響。③有效：患者患處不適感有所改善，骨解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)效果尚可，下床活動(dòng)需他人幫助，生活質(zhì)量受到一定影響，但不嚴(yán)重。④無效：患者患處不適感無明顯改善，骨解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)效果不佳，無法下床活動(dòng)，生活質(zhì)量大受影響?？倽M意率計(jì)算需排除無效例數(shù)，將剩余例數(shù)與分組總例數(shù)進(jìn)行比值計(jì)算。(3)分別于手術(shù)剛剛結(jié)束后和手術(shù)后3個(gè)月、手術(shù)后6個(gè)月，向2組患者發(fā)放Harris量表，得分越高表明患者的患肢功能水平越高。Harris量表全稱髖關(guān)節(jié)評分表，主要圍繞涉及髖部的活動(dòng)進(jìn)行評分，可作為評估患者股骨粗隆間骨折恢復(fù)效果的指標(biāo)項(xiàng)。具體包含以下內(nèi)容：①步態(tài)功能方面，包含是否跛行、行走時(shí)是否需要輔助、每次行走的最長距離等。3項(xiàng)具體內(nèi)容最高分11分，最低0分，該大類滿分33分。②日常功能方面。包含上樓梯、穿襪子及系鞋帶、坐椅子的時(shí)間等，該大類滿分13分，最低分0分。③患肢畸形情況。存在下列4種現(xiàn)象之一便可被判定為畸形：固定內(nèi)收角度>10°；固定內(nèi)旋角度>10°；肢體縮短長度>3.2cm，固定屈曲角度>30°。如果沒有上述4種情況，則得滿分4分。④基于下肢屈曲、伸展、收回、內(nèi)旋、外旋的活動(dòng)度評分。角度介于210°-300°之間得5分，介于160°-209°之間得4分，介于100°-159°之間得3分，介于60°-99°之間得2分，介于30°-59°之間得1分，29°及以下不得分。⑤疼痛評分0-44分之間，得分越高痛感越低。(4)分別于麻藥剛剛消散、術(shù)后1天、術(shù)后3天、術(shù)后7天，采用VAS視覺疼痛評估法，評估2組患者的痛感。此種方法的評估原理為：畫一條直線，從左到右分別標(biāo)記0-10分，得分從低到高依次為完全不疼、偶爾輕微疼痛、經(jīng)常輕微疼痛、一般疼痛但可忍耐、重度疼痛但可堅(jiān)持、疼痛難耐。由患者根據(jù)自身的實(shí)際痛感進(jìn)行評分(Harris量表中同樣包含疼痛評分部分。但該量表中有關(guān)疼痛的評估標(biāo)準(zhǔn)在直觀性方面存在一定的欠缺，比如“重度，活動(dòng)受限”，所謂“活動(dòng)受限”也存在一定的差異，無法僅僅憑借單一標(biāo)準(zhǔn)便精確獲悉患者的實(shí)際疼痛感。因此，Harris量表的疼痛評估部分只作為本研究第3項(xiàng)評估指標(biāo)中的一個(gè)總體評估項(xiàng)，側(cè)重點(diǎn)在于觀察分析患者的骨折恢復(fù)效果，針對不同時(shí)期疼痛感進(jìn)行分析時(shí)，額外采用VAS方法)。

5 結(jié)果

5.1 2組患者手術(shù)時(shí)長等3項(xiàng)指標(biāo)對比：觀察組患者的手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)長3項(xiàng)指標(biāo)的具體值均低于對照組患者，P值均<0.05，分組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)長等3項(xiàng)指標(biāo)對比

5.2 2組患者術(shù)后6個(gè)月的治療成效對比：2組患者術(shù)后6個(gè)月的治療總有效率無顯著差異，P值>0.05，詳見表2。

表2 2組患者術(shù)后6個(gè)月的治療成效對比(n，%,n=40)

5.3 2組患者在手術(shù)剛剛結(jié)束及術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的Harris評分對比:手術(shù)剛剛結(jié)束時(shí)，2組患者的Harris評分無顯著差異(P值>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的評分高于對照組(P值<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，2組患者的Harris評分無顯著差異(P值>0.05)。見表3。

表3 2組患者在不同時(shí)點(diǎn)的Harris量表自評分對比分)

5.4 2組患者術(shù)后不同時(shí)期VAS疼痛評分對比：麻藥剛失效時(shí)，2組患者的VAS評分均處于較高水平且無明顯差異，P>0.05；術(shù)后1天、3天、7天，2組評分均呈現(xiàn)下降趨勢，但觀察組同期評分均低于對照組，P<0.05。

表4 2組患者術(shù)后不同時(shí)期VAS疼痛評分對比

討 論

股骨粗隆間骨折作為一種中老年人常見的骨折疾病，一般需要進(jìn)行手術(shù)治療，整個(gè)治療周期為6個(gè)月。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)是治療本病的首選方法[5]。常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)不適合應(yīng)用于股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的原因在于：以鋼板作為主要材料進(jìn)行內(nèi)固定治療時(shí)，發(fā)生鋼板斷裂、感染、骨不連等并發(fā)癥及不良現(xiàn)象的概率相對較高，令患者承受更大痛苦的同時(shí)，治療效果往往達(dá)不到預(yù)期。此外，由于股骨粗隆間骨折患者多為老年人，還有可能引發(fā)一系列延伸問題。患者接受閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療之后，普遍預(yù)后較好，基本不會(huì)對生活質(zhì)量造成較為嚴(yán)重的影響(臨床資料顯示，很多患者在術(shù)后不久便可下床行走)[6-7]。閉合復(fù)位防旋骨折近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式的優(yōu)勢在于，具備較強(qiáng)的抗內(nèi)翻畸形能力以及較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，應(yīng)用于骨折復(fù)位內(nèi)固定治療時(shí)，輕易不會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)情況，能夠幫助患者更快地完成骨折處愈合，降低疼痛感。具體體現(xiàn)在結(jié)果方面：觀察組患者的手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)長3項(xiàng)指標(biāo)的具體值均低于對照組患者，P值均<0.05，與上文分析結(jié)果保持一致。根據(jù)本研究收集的患者不同時(shí)點(diǎn)Harris量表評分結(jié)果顯示，在剛剛完成手術(shù)時(shí)，2組患者的自我感覺并無明顯差別，隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的累積，觀察組患者的恢復(fù)速度更快；但在6個(gè)月的股骨粗隆間骨折一般恢復(fù)期結(jié)束之后，2組患者在該時(shí)點(diǎn)的恢復(fù)效果再次處于同一水平，表明2種手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療方式的最終效果基本一致，與表2所示最終治療結(jié)果相吻合。由此可見，無論是閉合復(fù)位防旋骨折近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定還是股骨近端重建釘內(nèi)固定，2種方式對于股骨粗隆間骨折的6個(gè)月治療成效是一致的，區(qū)別之處在于，前者能夠幫助患者更快地完成康復(fù)，且在恢復(fù)期間的舒適程度更高[8-9]。除此之外，本研究還設(shè)定了術(shù)后短期內(nèi)痛感評估項(xiàng)目。目的在于：在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)理念下，“提高患者的舒適程度”已經(jīng)成為臨床重要工作內(nèi)容。事實(shí)上，若患者長期感到傷口疼痛感嚴(yán)重，會(huì)對患者造成嚴(yán)重的折磨，不利于術(shù)后恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示：麻藥剛失效時(shí)，2組患者的VAS評分均處于較高水平且無明顯差異，P>0.05；術(shù)后1天、3天、7天，2組評分均呈現(xiàn)下降趨勢，但觀察組同期評分均低于對照組，P<0.05。因此，綜合考慮之下，臨床治療股骨粗隆間骨折應(yīng)推薦患者選擇閉合復(fù)位防旋骨折近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療方式。但為了進(jìn)一步提高治療效果，在康復(fù)期間，還需搭配良好的護(hù)理?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)將護(hù)理視為治療的一部分，如果護(hù)理工作不到位，會(huì)降低治療方案的效果。比如患者年齡較大，患肢處于制動(dòng)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)幫助患者多做踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)的目的。此外，患者手術(shù)切口處的敷料應(yīng)盡量保持干燥狀態(tài)，一旦潮濕會(huì)令切口愈合速度降低。針對老年患者術(shù)后護(hù)理的特殊注意事項(xiàng)為，每間隔一段時(shí)間便需觀察導(dǎo)尿管是否出現(xiàn)堵塞情況，應(yīng)避免導(dǎo)尿管打折、受壓。鍛煉膀胱肌的收縮功能同樣是術(shù)后恢復(fù)重點(diǎn)，可采取在一定時(shí)間內(nèi)夾閉導(dǎo)尿管，之后一定時(shí)間內(nèi)開放(需根據(jù)患者的實(shí)際情況而定)。