兩種腹腔鏡不同取石術(shù)式對(duì)膽總管結(jié)石患者肝功能及GSRS評(píng)分的影響*

馮鐘煦， 孟維山， 蘇忠， 楊濤， 李高巖

(秦皇島市第一醫(yī)院 普通外科， 河北 秦皇島 066000)

膽總管結(jié)石是一種良性疾病，但肝總管結(jié)石容易致使膽汁性肝硬化、肝管炎以及肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[1]。近年隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展與創(chuàng)新，如何以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最滿意的治療效果，顯得尤為重要[2]。目前臨床對(duì)于膽道結(jié)石多腹腔鏡為基礎(chǔ)進(jìn)行手術(shù)治療，腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)主要是通過膽道鏡、腹腔鏡等內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)膽總管進(jìn)行切開取石處理，并將“T”管置入，手術(shù)創(chuàng)口只需0.5～1.0 cm[3]；腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE)則主要是通過腹腔鏡對(duì)膽囊進(jìn)行切除，并經(jīng)膽囊管置入膽道鏡對(duì)膽道內(nèi)的結(jié)石進(jìn)行探查，不需要長(zhǎng)期佩戴“T”管[4]；2種方法對(duì) 膽總管結(jié)石均具有一定的療效，但哪一種方法更適合膽總管結(jié)石及兩種手術(shù)方式對(duì)肝功能的影響，值得進(jìn)一步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2021年1月收治的160例膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法均分為L(zhǎng)CBDE組(n=80)和LTCBDE組(n=80)，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MRI、超聲等檢查符合膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)臨床資料完整；(3)近期未進(jìn)行腹部相關(guān)手術(shù)；(4)患者及家屬同意并簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并身心障礙及精神系統(tǒng)障礙者；(2)合并重度肝硬化或者肝膽系惡性腫瘤者；(3)免疫功能紊亂；(4)急性膽源性胰腺炎；(5)凝血功能障礙；(6)膽管管腔直徑<4 mm；(7)結(jié)石直徑>10 mm、結(jié)石數(shù)目>10個(gè)；(8)妊娠哺乳期患者；(9)依從性差、中途退出者。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020F016)。

1.2 治療方法

手術(shù)由副主任以上級(jí)別醫(yī)師擔(dān)任， 2組患者均以氣管插管的方式進(jìn)行全身麻醉，均采用腹腔鏡4孔法，二氧化碳建立氣腹、腹內(nèi)壓維持13 mmHg。(1)LCBD E組患者予LCBDE治療[6]：解剖膽囊三角，使用生物夾對(duì)膽囊管和膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，縱行切開膽總管，通過膽道鏡探查膽總管和取石，在確定沒有結(jié)石殘留的情況下，取出膽道鏡；最后T管留置，在順逆結(jié)合的條件下，切除膽囊，置入引流管。(2)LTCBDE組給予LTCBDE治療[7]：患者取平臥位，在臍窩上做切口作為進(jìn)鏡口，通過腹腔鏡對(duì)腹腔進(jìn)行探查，如果粘連不嚴(yán)重，可以在右腋前平臍、右鎖骨中線肋下2 cm和劍突下位置，分別做5 mm、5 mm及10 mm切口，在腹腔鏡下套管針穿刺，于肋緣下套管針置入把持鉗，于劍下套管針置入分離鉗；顯露出膽囊三角，評(píng)估膽總管擴(kuò)張情況，使用分離鉗鈍性解剖膽囊三角，分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管，使用生物夾夾閉離斷膽囊動(dòng)脈后，以生物夾近膽囊頸夾閉膽囊頸管，近膽總管匯合處橫行切開膽囊管，分離鉗擴(kuò)張?zhí)幚砟懩夜埽荒懙犁R通過右側(cè)肋緣下套針管置入，探查膽總管，網(wǎng)籃處理結(jié)石，取凈結(jié)石后，探查左右肝管，生物夾夾閉膽囊管后，采用電凝鉤剝除膽囊；在小網(wǎng)膜孔位置進(jìn)行常規(guī)留置引流，并在右側(cè)腹壁切口的位置將其引出。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1治療效果[8]術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效為相關(guān)癥狀完全消失，可恢復(fù)正常的工作和生活；有效為偶爾出現(xiàn)較輕膽管炎癥狀，但對(duì)正常工作和生活無影響；無效為膽總管結(jié)石殘留、膽管炎癥狀有所改善，但仍具有較高發(fā)作頻率，病情較重需進(jìn)行住院治療。

1.3.2圍術(shù)期指標(biāo) 觀察記錄2組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。

1.3.3胃腸道癥狀評(píng)定量表(GSRS)評(píng)分[8]于手術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)對(duì)2組患者進(jìn)行GSRS評(píng)分。GSRS評(píng)分量表共包含6個(gè)維度，18個(gè)項(xiàng)目，包括進(jìn)食障礙3個(gè)項(xiàng)目、便秘癥狀3個(gè)項(xiàng)目、腹瀉癥狀3個(gè)項(xiàng)目、消化不良癥狀4個(gè)項(xiàng)目、反流癥狀2個(gè)項(xiàng)目、腹痛癥狀3個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目0～6分、總分為各個(gè)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)之和，共108分。分?jǐn)?shù)越高提示胃腸道癥狀越嚴(yán)重。

1.3.4肝功能指標(biāo) 于手術(shù)前和術(shù)后第1天抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase, AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase, ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase, γ-GT)水平。

1.3.5并發(fā)癥 近期并發(fā)癥：觀察記錄術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)的切口感染、出血、急性膽管炎或急性胰腺炎、術(shù)后膽漏、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：觀察記錄術(shù)后1月～半年出現(xiàn)的膽道狹窄、急性膽管炎以及膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的年齡、性別、病程、臨床癥狀、膽總管直徑、結(jié)石數(shù)目及合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩種手術(shù)方式膽總管結(jié)石患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between LTCBDE and LCBDE groups

2.2 臨床療效

結(jié)果顯示，LTCBDE組患者臨床療效(97.50%)高于LCBDE組(76.25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.841，P<0.001)。見表2。

表2 兩種手術(shù)方式膽總管結(jié)石患者臨床療效比較[n(%)]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between LTCBDE and LCBDE groups[n(%)]

2.3 圍術(shù)期指標(biāo)

結(jié)果顯示，LTCBDE組患者住院時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于LCBDE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩種手術(shù)方式膽總管結(jié)石患者圍術(shù)期指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of perioperative indicators between LTCBDE and LCBDE

2.4 GSRS評(píng)分

結(jié)果顯示， 2組患者術(shù)前的GSRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1周時(shí)的GSRS評(píng)分均較術(shù)前降低，且LTCBDE組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩種手術(shù)方式膽總管結(jié)石患者手術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)的GSRS評(píng)分比較Tab.4 Comparison of GSRS before and after the operation between LTCBDE and LCBDE

2.5 血清AST、ALT、γ-GT水平

結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前血清AST、ALT、γ-GT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者術(shù)后1天時(shí)血清AST、ALT、γ-GT水平均較術(shù)前降低，且LTCBDE組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 手術(shù)前后2組患者血清AST、ALT、γ-GT水平Tab.5 Comparison of serum AST, ALT， and γ-GT between LTCBDE and LCBDE groups

2.6 術(shù)后并發(fā)癥

結(jié)果顯示，2組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，近期并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。術(shù)后隨訪半年，LCBDE組75例完成隨訪，LTCBDE組71例完成隨訪，LCBDE組11例復(fù)發(fā)，其中2例為小結(jié)石無癥狀患者拒絕再次手術(shù)，9例行再次手術(shù)治愈；LTCBDE組有10例復(fù)發(fā)，其中2例未進(jìn)行手術(shù)治療、藥物排石成功，8例再次手術(shù)治愈；合并急性膽管炎患者給予相應(yīng)保守治療逐漸好轉(zhuǎn)。2組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表6 兩種手術(shù)方式患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]Tab.6 Comparison of short-term complications between LTCBDE and LCBDE groups[n(%)]

表7 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]Tab.7 Comparison of long-term complications between LTCBDE and LCBDE groups[n(%)]

3 討論

膽總管結(jié)石并急性膽管炎是普外科常見的一種疾病，其特點(diǎn)為病情發(fā)展快、發(fā)病急，具有較強(qiáng)的疼痛感，通常表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸及右上腹絞痛等三聯(lián)征，尤其急性膽總管結(jié)石更為嚴(yán)重，可致使膽汁一定程度的引流不暢，短時(shí)間膽道壓力升高，進(jìn)而引發(fā)急性肝功能受損、膽道感染、急性膽源性胰腺炎、化膿性膽管炎、膽道出血及肝膿腫等[10]。另外，在手術(shù)治療過程中也可能出現(xiàn)腹腔積液及切口感染等不良反應(yīng)[11]。傳統(tǒng)的開腹切除膽囊、膽總管切開取石，具有較大的創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)慢，對(duì)患者和術(shù)者影響較大[12]。近年隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用較為廣泛，尤其是在膽總管結(jié)石領(lǐng)域，十二指腸鏡、膽道鏡及腹腔鏡的聯(lián)合使用逐漸增多[13]。腹腔鏡下膽總管探查術(shù)因具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，臨床對(duì)其認(rèn)可度相對(duì)較高。根據(jù)入路的不同可分為L(zhǎng)CBDE和LCTBDE兩種。

本研究中，LTCBDE組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、相關(guān)費(fèi)用、術(shù)后肝功能指標(biāo)及GSRS評(píng)分均低于LCBDE組，且2組患者預(yù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是由于LTCBDE具有如下優(yōu)點(diǎn)[14]：(1)術(shù)后住院時(shí)間短，恢復(fù)快，沒有T管，避免因T管留置而產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥，減少患者術(shù)后痛苦且術(shù)后不必進(jìn)行多次的膽道鏡檢查；(2)術(shù)中不必進(jìn)行T管留置和切開膽總管，減少了腹腔鏡下縫合步驟，有效地降低了手術(shù)時(shí)間；(3)可以完整地保持十二指腸乳頭和膽總管下端的外約肌，減少胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率；(4)通過自然腔道進(jìn)行手術(shù)操作，更符合微創(chuàng)理念，不會(huì)對(duì)膽總管產(chǎn)生一定的醫(yī)源性損傷。盡管LTCBDE具有上述優(yōu)點(diǎn)，但仍具有一定的臨床限制，文中LTCBDE手術(shù)患者82例，其中有2例患者失敗，直接轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，即成功率為97.50%，但仍具有一定的失敗風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究顯示，LTCBDE的手術(shù)成功率一般在在85%～95%[15]，與本文結(jié)果相近。故對(duì)于LTCBDE手術(shù)，需要根據(jù)具體的適應(yīng)癥進(jìn)行選擇，結(jié)合文獻(xiàn)和本科臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)其手術(shù)適應(yīng)癥如下[16]：(1)具有理想的膽囊管匯入位置，位置不宜太低，以匯合于膽總管前壁和右側(cè)為最優(yōu)；(2)膽囊三角區(qū)沒有較嚴(yán)重的粘連，可對(duì)膽囊三角區(qū)進(jìn)行解剖，具有良好的膽囊管條件，無嚴(yán)重扭曲水腫和炎癥，取石網(wǎng)籃、球囊及膽道鏡可直接插入膽總管，或者將膽囊管擴(kuò)張后通過；(3)膽總管結(jié)石直徑不得>10 mm，不然容易嵌頓，難以取出，甚至取石操作導(dǎo)致膽總管撕裂；(4)病人無上部手術(shù)史，可耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹，具有較好的身體基礎(chǔ)，且無嚴(yán)重腹腔粘連者；(5)膽總管結(jié)石數(shù)目不應(yīng)超過5枚，過多會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，損傷甚至撕裂膽管殘端組織和黏膜；(6)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)確診為 膽總管結(jié)石，此時(shí)多數(shù)患者膽囊管均有一定成的擴(kuò)張，且其中螺旋瓣已有不同程度的受損，此時(shí)LTCBDE可能具有更高的成功性。故本研究認(rèn)為，根據(jù)不同患者的具體情況，選擇適應(yīng)癥合適的手術(shù)方式，可以最大程度地加快患者康復(fù)，同時(shí)減輕痛苦，提高預(yù)后生活質(zhì)量。

綜上所述， LTCBDE治療 膽總管結(jié)石的臨床療效較LCBDE更好，能改善胃腸道及肝功能，在滿足適應(yīng)癥情況下，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。