老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素分析

張 宏，李淑萍

（運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，山西 運(yùn)城 044000）

近年來(lái)，老年人群罹患髖部骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病的風(fēng)險(xiǎn)呈明顯升高趨勢(shì)[1-2]?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)于髖部骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病的治療多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可在一定程度上重建患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，控制患者病情發(fā)展，但由于老年患者各項(xiàng)生理機(jī)能低下，導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性均較差，易增加患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其中以術(shù)后譫妄常見(jiàn)[3]。術(shù)后譫妄可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，易引發(fā)患者發(fā)生多種并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)。因此，有效分析老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素，對(duì)臨床醫(yī)生后續(xù)采取針對(duì)性治療及干預(yù)尤為關(guān)鍵。目前關(guān)于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素尚無(wú)統(tǒng)一定論。本研究選擇200例于我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月－2021年2月于運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者200例的臨床資料，根據(jù)其髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生情況分為譫妄組（45例）、非譫妄組（155例），2組患者的臨床資料具體見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療指征者；2）年齡≥60歲者；3）臨床資料完整者；4）依從性良好，能夠積極配合臨床各項(xiàng)檢查及調(diào)查者；5）股骨頭缺血性壞死及股骨頸骨折行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換者；6）由同一組醫(yī)師在同一手術(shù)間完成手術(shù)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前即存在譫妄者；伴有凝血功能異常及血液系統(tǒng)疾病者；2）心、肝、腎等重要臟器功能不全者；3）既往伴有精神疾病史，且服用相關(guān)藥物者等。本研究經(jīng)運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 研究方法與觀察指標(biāo)

1.2.1 老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生現(xiàn)狀 根據(jù)運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集200例于運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生情況。老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的判斷標(biāo)準(zhǔn)為以意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM）[5]評(píng)估老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄情況，CAM量表含4個(gè)項(xiàng)目：1）注意力不集中；2）急性發(fā)病和病情波動(dòng)性變化；3）意識(shí)水平改變；4）思維混亂，同時(shí)滿足1）、2）特征，并合并3）、4）中的任意1項(xiàng)時(shí)則可判斷老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生譫妄。

1.2.2 臨床資料收集 根據(jù)運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集譫妄組和非譫妄組患者的臨床資料，主要包括體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡、性別、疾病類型（股骨頭缺血壞死/股骨頸骨折）、是否合并高血壓、是否合并冠心病、是否合并糖尿病、是否合并慢性阻塞性肺疾病、美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分（ASA，總分5分，評(píng)分越高說(shuō)明患者病情越嚴(yán)重，麻醉耐受力越差）[6]、是否伴有睡眠障礙[予以睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）[7]評(píng)估患者是否伴有睡眠障礙，SPMSQ總分50分，評(píng)分＜10分說(shuō)明患者基本無(wú)睡眠障礙，評(píng)分≥10分說(shuō)明患者伴有睡眠障礙]、是否伴有認(rèn)知障礙[予以功能簡(jiǎn)易心智狀態(tài)問(wèn)卷調(diào)查表（SPMSQ）[8]評(píng)估患者是否伴有認(rèn)知障礙，SPMSQ總分10分，評(píng)分＜8分說(shuō)明患者伴有認(rèn)知功能障礙，評(píng)分≥8分說(shuō)明患者認(rèn)知功能正常]、是否伴有焦慮[予以焦慮自評(píng)量表（SAS）[9]評(píng)估患者是否伴有焦慮，SAS總分80分，評(píng)分＜50分說(shuō)明患者基本無(wú)焦慮，評(píng)分≥50分說(shuō)明患者伴有焦慮]、是否伴有抑郁[予以抑郁自評(píng)量表（SDS）[10]評(píng)估患者是否伴有抑郁，SDS總分80分，評(píng)分＜53分說(shuō)明患者基本無(wú)抑郁，評(píng)分≥53分說(shuō)明患者伴有抑郁]、是否伴有營(yíng)養(yǎng)障礙[予以簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（MNA）[11]評(píng)估患者是否伴有營(yíng)養(yǎng)障礙，MNA總分14分，評(píng)分＜11分說(shuō)明患者伴有營(yíng)養(yǎng)障礙，評(píng)分≥11分說(shuō)明患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好]、術(shù)后全血血紅蛋白（Hb）、術(shù)后全血紅細(xì)胞比容、術(shù)后血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平等。全血Hb、紅細(xì)胞比容、血清CRP水平檢測(cè)方法：于術(shù)后1 d，采集2組空腹靜脈血5 mL，取3 mL予血液分析儀（濟(jì)南漢方醫(yī)療器械有限公司，魯械注準(zhǔn)20192220918）測(cè)定2組全血Hb、紅細(xì)胞比容；另取2 mL進(jìn)行離心處理（速率：3 000 r·min-1，時(shí)間：15 min，離心半徑：8 cm），予酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定2組血清CRP水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司。

1.2.3 老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析 予多因素Logistic回歸分析法分析老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、例（%）表示，其中計(jì)量資料組間比較予獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較予χ2檢驗(yàn)，予以多因素Logistic回歸分析法分析老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生現(xiàn)狀與2組臨床資料比較

200例老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生譫妄45例，術(shù)后譫妄發(fā)生率為22.50%。譫妄組年齡、ASA評(píng)分、術(shù)后血清CRP水平及疾病類型為股骨頸骨折、合并慢性阻塞性肺疾病、伴有睡眠障礙、伴有認(rèn)知障礙、伴有營(yíng)養(yǎng)障礙的患者占比均高于非譫妄組（P＜0.05），而術(shù)后全血Hb、術(shù)后全血紅細(xì)胞比容均低于非譫妄組（P＜0.05）；2組BMI、性別、是否合并高血壓、是否合并冠心病、是否合并糖尿病、是否伴有焦慮、是否伴有抑郁等情況比較差異均不顯著（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床資料比較 例（%）

2.2 老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡高、疾病類型為股骨頸骨折、合并慢性阻塞性肺疾病、ASA評(píng)分高、術(shù)后血清CRP水平高均是老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.104；3.943；3.777；3.702；3.695，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

術(shù)后譫妄是指術(shù)后急性精神紊亂綜合征，是老年患者外科手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床癥狀主要表現(xiàn)為注意力、思維、意識(shí)及睡眠等方面紊亂[12-14]。老年患者經(jīng)外科手術(shù)治療后一旦發(fā)生譫妄，可引發(fā)患者多種并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，不利于患者康復(fù)，增加患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15-17]。既往研究[18-19]指出，老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生率為5.10%～52.20%，本研究結(jié)果顯示，200例老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生譫妄45例，術(shù)后譫妄發(fā)生率為22.50%，與既往研究報(bào)道相符，進(jìn)一步說(shuō)明老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高。因此有效分析老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床醫(yī)生采取積極有效的治療及干預(yù)手段，以預(yù)防患者發(fā)生術(shù)后譫妄。

單因素分析結(jié)果顯示，譫妄組年齡、ASA評(píng)分、術(shù)后血清CRP水平及疾病類型為股骨頸骨折、伴有睡眠障礙、合并慢性阻塞性肺疾病、伴有營(yíng)養(yǎng)障礙及伴有認(rèn)知障礙的患者占比均高于非譫妄組，術(shù)后全血Hb、術(shù)后全血紅細(xì)胞比容均低于非譫妄組，說(shuō)明老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生可能與患者年齡、疾病類型、是否合并慢性阻塞性肺疾病、ASA評(píng)分、是否伴有睡眠障礙、是否伴有認(rèn)知障礙、是否伴有營(yíng)養(yǎng)障礙、全血Hb、全血紅細(xì)胞比容及血清CRP水平等有關(guān)。分析老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，年齡高、疾病類型為股骨頸骨折、合并慢性阻塞性肺疾病、ASA評(píng)分高、術(shù)后血清CRP水平高是老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為，老年患者年齡越高，其生理各項(xiàng)機(jī)能逐漸降低，且可出現(xiàn)不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退化，導(dǎo)致中樞內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及受體含量明顯降低，導(dǎo)致腦能量代謝紊亂，增加患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]。疾病類型為股骨頸骨折的老年患者其各項(xiàng)生理功能低下，易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退化，且髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷應(yīng)激，使患者腦內(nèi)去甲腎上腺素、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)合成及分泌失衡，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，引發(fā)術(shù)后譫妄[21]。合并慢性阻塞性肺疾病的老年患者圍術(shù)期易出現(xiàn)低氧血癥，促使乙酰輔酶A水平降低，引發(fā)三羧酸循環(huán)受阻，導(dǎo)致中樞內(nèi)乙酰膽堿合成降低，影響患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，增加患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[22]。ASA評(píng)分高的老年患者病情更為嚴(yán)重，對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性更低，更易增加患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后血清CRP水平高可破壞老年患者血腦屏障，刺激患者腦內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞釋放炎性因子，引起神經(jīng)毒性反應(yīng)，易增加老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[23]。因此，針對(duì)年齡高、疾病類型為股骨頸骨折、合并慢性阻塞性肺疾病、ASA評(píng)分高、術(shù)后血清CRP水平高的老年患者，臨床可通過(guò)糾正貧血、維持正常體溫、糾正電解質(zhì)紊亂、改善內(nèi)環(huán)境及改善低氧血癥等途徑降低老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗精神類藥物進(jìn)行治療，降低老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高，且其術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括年齡高、疾病類型為股骨頸骨折、合并慢性阻塞性肺疾病、ASA評(píng)分高、術(shù)后血清CRP水平高等。本研究樣本量較少，且僅為單中心研究，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚，因此，可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，以進(jìn)一步提高研究結(jié)果的可靠性。