基于委托代理理論的醫(yī)療資源共享激勵(lì)機(jī)制研究

王熹徽，朱 磊

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué) 管理學(xué)院，安徽 合肥 230026)

一、引 言

一直以來(lái)，我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域都面臨著醫(yī)療資源條塊分割、浪費(fèi)、閑置嚴(yán)重以及配置失衡的問(wèn)題，醫(yī)療呈“兩極化”局面。大型公立醫(yī)院不管在醫(yī)資、設(shè)備及信息等方面資源都占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)和主導(dǎo)地位，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被掌握在少部分醫(yī)院手中；而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則面臨資源匱乏、人才稀缺、財(cái)力不足等眾多問(wèn)題。此外，區(qū)域性的醫(yī)療資源設(shè)置呈明顯散亂的“倒三角”分布，資源在分配與結(jié)構(gòu)上得不到充分利用，使得大量醫(yī)療資源處于閑置和無(wú)序狀態(tài)，間接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用“不合理”增長(zhǎng)；繼而造成惡性循環(huán)，兩極分化進(jìn)一步擴(kuò)大，分配不均問(wèn)題也愈發(fā)嚴(yán)重。這也是導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展的不均衡和群眾就醫(yī)困難現(xiàn)象的癥結(jié)所在。

近年來(lái)，在互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)的支撐下，提高資源使用效率的新方式——共享經(jīng)濟(jì)，作為一種新興經(jīng)濟(jì)形態(tài)出現(xiàn)并獲得了蓬勃發(fā)展。隨著共享理念不斷普及，醫(yī)療資源共享作為共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展新風(fēng)口，有望帶來(lái)更高效的資源調(diào)配能力，也成為解決我國(guó)醫(yī)療資源配置困境的重要一環(huán)和新的契機(jī)。以優(yōu)化資源配置和實(shí)現(xiàn)資源共享為核心，構(gòu)建布局合理、密切合作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系一直是我國(guó)醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)，而醫(yī)療資源共享的目標(biāo)是通過(guò)共享，各級(jí)醫(yī)院可以做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而提高互通資源的共享效率。因此，為了打破醫(yī)療資源配置不均的“兩極化”局面，有必要建立共用共享的醫(yī)療資源體系，保證我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域健康、良性和高效地發(fā)展。

二、文獻(xiàn)綜述

就醫(yī)療資源共享激勵(lì)機(jī)制問(wèn)題，已有研究主要從理論分析和契約設(shè)計(jì)兩個(gè)維度開展研究，主要集中在醫(yī)療資源共享的現(xiàn)狀、機(jī)制和平臺(tái)的構(gòu)建等層面。絕大多數(shù)研究著眼于政策制定和執(zhí)行，重點(diǎn)放在對(duì)共享的現(xiàn)實(shí)、發(fā)展因素的討論上，以理論成果匯總為主要內(nèi)容。例如，陳云翀等對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上引入共享機(jī)制，并對(duì)構(gòu)建新型的共享醫(yī)療服務(wù)的模式和發(fā)展前景提出指導(dǎo)性的建議。王富民基于醫(yī)療信息共享機(jī)制，分析現(xiàn)有分級(jí)診療體系下的醫(yī)療信息傳導(dǎo)機(jī)制和醫(yī)療資源的配置問(wèn)題，提出推進(jìn)醫(yī)療信息的互聯(lián)共享和提高醫(yī)療資源利用率。李永欣等通過(guò)分析傳統(tǒng)醫(yī)療需求痛點(diǎn)，探討推動(dòng)共享過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)。夏登杰等從醫(yī)療資源經(jīng)濟(jì)屬性的角度出發(fā)，在分析共享內(nèi)部邏輯的基礎(chǔ)上，探究醫(yī)療資源共享的實(shí)現(xiàn)路徑。

目前，將委托代理理論用于相關(guān)的研究方法也已較為成熟，而且在醫(yī)療衛(wèi)生和共享資源方面也取得了一些研究成果。例如，王俊霞等采用委托代理和實(shí)證研究相結(jié)合的方法，探究新型農(nóng)村合作醫(yī)療供需均衡問(wèn)題產(chǎn)生的原因，并針對(duì)性地提出了具體的解決方法和途徑。宋曉慶等通過(guò)分析我國(guó)區(qū)域醫(yī)療資源共享中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的委托代理關(guān)系，建立委托代理模型，研究不同風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)下和擁有不同醫(yī)療資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)措施。胡洋等結(jié)合委托代理理論，在分析醫(yī)院內(nèi)部的委托代理關(guān)系及委托代理問(wèn)題的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了醫(yī)院內(nèi)部約束與科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制框架。劉曉允利用委托代理理論，對(duì)分級(jí)診療激勵(lì)機(jī)制問(wèn)題進(jìn)行研究，在充分考慮公平偏好、成本、努力等因素的基礎(chǔ)上構(gòu)建共同代理的多委托-單代理模型，對(duì)分級(jí)診療體制進(jìn)行研究，并提出可持續(xù)發(fā)展的政策性建議?；诓粚?duì)稱信息下的委托代理理論的激勵(lì)契約為本文構(gòu)建醫(yī)療資源共享激勵(lì)模提供了理論支持。

綜上所述，雖然諸多學(xué)者從不同角度對(duì)醫(yī)療資源共享進(jìn)行了研究，但是共享實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)大多停留于對(duì)政策機(jī)制的梳理和對(duì)管理方法的總結(jié)上，較少涉及激勵(lì)機(jī)制的模型化研究，從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角出發(fā)對(duì)共享激勵(lì)契約問(wèn)題的探討更是有限，缺乏將共享雙方的收益、成本、努力和風(fēng)險(xiǎn)等影響因素具體化的表述到激勵(lì)機(jī)制與相關(guān)約束當(dāng)中。鑒于此，本文在現(xiàn)有文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，采用數(shù)學(xué)建模分析的方法，運(yùn)用信息不對(duì)稱情況下的委托代理契約理論，探討基于Cobb-Dauglas生產(chǎn)函數(shù)(簡(jiǎn)稱C-D函數(shù))的醫(yī)療資源共享激勵(lì)問(wèn)題，設(shè)計(jì)并構(gòu)建不同激勵(lì)機(jī)制下的醫(yī)療資源共享激勵(lì)模型，對(duì)比分析達(dá)到均衡狀態(tài)下的激勵(lì)效果和最優(yōu)化參數(shù)條件；最后從外部環(huán)境和內(nèi)部結(jié)構(gòu)角度分別提出具有現(xiàn)實(shí)意義的管理啟示和建議，為政府設(shè)計(jì)和完善共享激勵(lì)契約，充分發(fā)揮和保障資源配置能力，通過(guò)共享實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源轉(zhuǎn)移、整合和優(yōu)化，促進(jìn)政府和醫(yī)院合作的開展提供科學(xué)依據(jù)和的實(shí)踐指導(dǎo)。

三、研究框架

(一)問(wèn)題描述

委托代理關(guān)系是指委托人授權(quán)代理人某些決策權(quán)，而代理人需要付出有利于委托人利益的服務(wù)或行為的契約合同關(guān)系。由于信息不對(duì)稱，代理人可能出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，因此需要雙方達(dá)成的一種契約合同，其核心在于委托人根據(jù)能夠觀測(cè)到的信息制訂最優(yōu)的激勵(lì)機(jī)制，以促使代理人按照委托人的期望付出相應(yīng)努力水平，從而使雙方收益最大。

醫(yī)療資源共享中的委托代理關(guān)系主要存在于政府部門與醫(yī)院之間。政府作為共享的引導(dǎo)者和責(zé)任主體，不直接參與共享當(dāng)中，但是希望醫(yī)療資源在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間都能得到合理有效地配置和使用，從而使整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)健康高效地運(yùn)作；而醫(yī)院是資源共享的承載者，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理地使用。所以政府是委托方，醫(yī)院是代理方。由于信息不對(duì)稱，政府不能夠完全掌握醫(yī)療資源共享的情況以及醫(yī)院采取的實(shí)際行動(dòng)，雙方容易產(chǎn)生矛盾和沖突。政府委托醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療資源共享；但是醫(yī)院基于風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度和自身利益考量，尤其是大型醫(yī)院并不愿意將自身優(yōu)質(zhì)的資源共享給基層醫(yī)院，因?yàn)椴坏蚕硇枰馁M(fèi)大量的資源、時(shí)間、精力和成本等，而且大型醫(yī)院還擔(dān)心下級(jí)醫(yī)院在獲得共享資源后實(shí)力壯大，占據(jù)市場(chǎng)份額，威脅自身的利益。為了使醫(yī)療資源共享順利展開，政府需要設(shè)計(jì)合理的激勵(lì)契約和機(jī)制。雙方委托代理關(guān)系如圖1所示。

圖1 醫(yī)療資源共享委托代理關(guān)系圖

醫(yī)療資源共享過(guò)程既存在政府主導(dǎo)的、醫(yī)院從屬的委托代理關(guān)系，同時(shí)也存在目標(biāo)利益不一致的博弈關(guān)系，雙方博弈過(guò)程大致如圖2所示。

圖2 醫(yī)療資源共享博弈過(guò)程圖

(二)研究假設(shè)和符號(hào)說(shuō)明

目前基于“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)的委托代理模型已成為激勵(lì)機(jī)制研究的主流和重點(diǎn)，最著名也是被廣泛采用的模型化方法是Holmstrom-Milgrom模型(簡(jiǎn)稱H-M模型)。該模型是在傳統(tǒng)的委托代理的數(shù)學(xué)模型的基礎(chǔ)上，為了便于計(jì)算分析適當(dāng)簡(jiǎn)化的一維連續(xù)變量一般化模型。本文也將在這個(gè)模型的基本框架下研究共享激勵(lì)機(jī)制，研究基本假設(shè)如下：

(1)信息不對(duì)稱假設(shè)：由于醫(yī)院的具體行為和努力水平無(wú)法被直接觀測(cè)到，因此處于信息優(yōu)勢(shì)地位，而政府處于劣勢(shì)地位。

(2)理性經(jīng)濟(jì)人假設(shè)：理性的雙方都是站在自身利益最大化的角度選擇相應(yīng)行為水平的。

(3)契約和利益沖突假設(shè)：委托代理關(guān)系既是一種契約安排關(guān)系，又是利益沖突關(guān)系。委托代理的意義在于：政府通過(guò)設(shè)計(jì)契約合同來(lái)激勵(lì)和約束醫(yī)院的行為，使其選擇有益于委托人的行為水平，促使共享活動(dòng)順利進(jìn)行。

(4)參與約束(IR)：是指醫(yī)院參與資源共享獲得的收益要大于不參與獲得的保留收益，即醫(yī)院不參與醫(yī)療資源共享時(shí)能獲得的最大保留效用。

(5)激勵(lì)相容約束(IC)：由于政府不能觀測(cè)醫(yī)院的行動(dòng)和外部環(huán)境，在任何的激勵(lì)契約合同下，醫(yī)院總是選擇使自身的期望效用最大化的行動(dòng)。

醫(yī)療資源共享激勵(lì)模型參數(shù)符號(hào)說(shuō)明如表1所示。

表1 醫(yī)療資源共享激勵(lì)模型參數(shù)符號(hào)說(shuō)明

續(xù)表

(三)基本函數(shù)

H-M模型在分析一般的委托代理問(wèn)題時(shí)，出于簡(jiǎn)化計(jì)算和分析的考量，通常采用線性的產(chǎn)出函數(shù)，僅考慮代理人的努力水平對(duì)激勵(lì)契約的影響，缺乏對(duì)其他相關(guān)因素的研究，使得理想狀態(tài)下的委托代理關(guān)系對(duì)實(shí)際的解釋力度和適用性大打折扣。因此，本研究將邊際產(chǎn)出遞減規(guī)律納入考慮之中，使用Cobb-Dauglas函數(shù)作為H-M模型中的共享產(chǎn)出函數(shù)，用代理人的努力水平來(lái)替換勞動(dòng)，用醫(yī)療資源保有量來(lái)替換資本，構(gòu)建共享激勵(lì)模型，以便進(jìn)一步分析不同的激勵(lì)機(jī)制。為了研究和計(jì)算的方便，在引用基本H-M模型中的符號(hào)及其假設(shè)的基礎(chǔ)上，不失一般性地說(shuō)明共享激勵(lì)模型基本函數(shù)。

(1)醫(yī)療資源共享產(chǎn)出收益函數(shù)：根據(jù)C-D生產(chǎn)函數(shù)相關(guān)理論，醫(yī)療資源共享產(chǎn)出收益函數(shù)為：

(，)=+?

(1)

(2)醫(yī)療資源共享成本函數(shù)：在醫(yī)療資源共享的研究中，定義共享成本為進(jìn)行共享行為所花費(fèi)的努力成本以及損失的資源保有量，因此醫(yī)院共享資源成本函數(shù)為：

(2)

(3)醫(yī)療資源共享最優(yōu)激勵(lì)契約函數(shù)：最優(yōu)激勵(lì)契約研究大多采用基于線性契約的數(shù)學(xué)模型：一方面，Weitzman證明了線性激勵(lì)契約的合理性，并廣泛用于實(shí)踐和相關(guān)研究中；另一方面，Milgrom也證明了線性合同是能夠達(dá)到最優(yōu)的。因此，本文同樣假定醫(yī)療資源共享最優(yōu)激勵(lì)契約函數(shù)是線性的：

()=固定補(bǔ)貼+變動(dòng)線性激勵(lì)

(3)

(4)風(fēng)險(xiǎn)成本函數(shù)：本文假設(shè)政府是風(fēng)險(xiǎn)中性的；醫(yī)院是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的。因此政府的期望效用等于期望收益；根據(jù)Arrow的研究，醫(yī)院的效用函數(shù)為--，且具有不變的Arrow-Partt絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避度量>0，的增大表明醫(yī)院規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)程度增大，因此醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)成本函數(shù)為：

(4)

綜上所述，醫(yī)療資源共享激勵(lì)模型如圖3所示。

圖3 醫(yī)療資源共享激勵(lì)模型

(一)固定收益激勵(lì)模型

采用固定收益激勵(lì)契約合同時(shí)，政府給予醫(yī)院固定收益作為變動(dòng)激勵(lì)，固定補(bǔ)貼保持不變，最優(yōu)激勵(lì)契約為：()=+，醫(yī)院取得固定收益而不分享產(chǎn)出剩余，同時(shí)不承擔(dān)任何分風(fēng)險(xiǎn)。因此根據(jù)理性人假設(shè)，雙方都將追求自身效用最大化，即：

政府期望效用為：

()=--≥0

(5)

醫(yī)院期望效用為：

(6)

(7)

根據(jù)庫(kù)恩-塔克(KKT)條件，求得固定收益機(jī)制下的解最優(yōu)解為：

(8)

因?yàn)椤?，所以在固定收益激勵(lì)機(jī)制下滿足委托代理的最優(yōu)共享努力水平不存在，此時(shí)共享激勵(lì)機(jī)制完全沒(méi)有激勵(lì)作用。=0表明代理人的收益與產(chǎn)出無(wú)關(guān)，不會(huì)分享任何共享份額，同時(shí)意味著無(wú)須承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)醫(yī)院無(wú)論付出多少努力水平都無(wú)法獲得更多的收益，所以理性的醫(yī)院將會(huì)選擇=0來(lái)最大化自己的確定性等價(jià)收益，即取得固定收益即可。

由此得出結(jié)論(1)：在信息不對(duì)稱的情況下，固定收益激勵(lì)機(jī)制是不可取的。由于政府不能觀測(cè)到醫(yī)院的努力水平，因此無(wú)法達(dá)到帕累托最優(yōu)。這與前面共享激勵(lì)模型所求的最優(yōu)解以及實(shí)際的顯示情況相符合，固定收益機(jī)制缺乏激勵(lì)作用，醫(yī)院沒(méi)有進(jìn)行資源共享的驅(qū)動(dòng)力，進(jìn)而采取不進(jìn)行共享的投機(jī)行為以滿足自身利益。

(二)共享收益激勵(lì)模型

采用共享收益的激勵(lì)契約合同，政府在固定補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上給予醫(yī)療資源共享產(chǎn)出中的部分份額，同時(shí)是其承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的程度，最優(yōu)激勵(lì)契約為：()=+，從而激勵(lì)醫(yī)院參與資源共享活動(dòng)。由于醫(yī)院是風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的，因此存在風(fēng)險(xiǎn)成本，此時(shí)醫(yī)院的確定性等價(jià)收入CE為：

(9)

在信息不對(duì)稱的情況下，醫(yī)院的努力水平不能被直接或完全觀測(cè)到。同時(shí)，可視醫(yī)療資源保有量在整個(gè)共享過(guò)程中是固定不變的，在給定最優(yōu)激勵(lì)合約的前提下，醫(yī)療資源共享問(wèn)題的本職就是在最優(yōu)努力水平已知的情況下，選擇最優(yōu)激勵(lì)契約合同，以求最大化政府期望效用，所以構(gòu)建出醫(yī)療資源共享收益激勵(lì)模型：

(10)

(11)

將IR、IC代入目標(biāo)函數(shù)，對(duì)求解一階導(dǎo)數(shù)可得：

(12)

(13)

當(dāng)=0時(shí)，方程顯然成立；當(dāng)≠0時(shí)，方程兩邊同時(shí)除以可得：

(14)

+1- -=0

(15)

綜上所述，共享收益激勵(lì)機(jī)制下的最優(yōu)解為：

(16)

由此得出結(jié)論(2)： 共享收益機(jī)制相較于固定收益機(jī)制激勵(lì)效果更加有效，但是激勵(lì)程度的大小取決于眾多影響因素，政府應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況采用適當(dāng)?shù)拇胧┘?lì)醫(yī)院參與資源共享。此外，共享收益激勵(lì)機(jī)制下努力水平和主動(dòng)性有明顯的增加，因此在醫(yī)療資源共享激勵(lì)過(guò)程中，通過(guò)收益共享機(jī)制產(chǎn)生的疊加效用，可最大化資源利用率，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療資源的共享。

(17)

(18)

(19)

由式(17)對(duì)、、求偏導(dǎo)數(shù)可得：

由此得出結(jié)論(3) :醫(yī)院的資源共享努力水平與共享產(chǎn)出系數(shù)成正相關(guān)；與共享的資源保有量成正相關(guān)；與共享激勵(lì)因子成正相關(guān)。醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療資源共享時(shí)，其共享的努力水平越高時(shí)，取得的產(chǎn)出分享份額也會(huì)越可觀，相應(yīng)地就會(huì)獲得比較滿意的共享激勵(lì)收益。

由式(18)、式(19)分別對(duì)、、求偏導(dǎo)數(shù)可得：

由此得出結(jié)論(4)： 共享激勵(lì)因子和委托人期望效用與產(chǎn)出系數(shù)成正相關(guān)；與共享的資源保有量正相關(guān)；與絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避系數(shù)呈負(fù)相關(guān)；與隨機(jī)因素方差呈負(fù)相關(guān)。政府制定激勵(lì)系數(shù)和選擇合作對(duì)象時(shí)不能僅僅考慮醫(yī)院的努力水平和共享的資源保有量，還應(yīng)甄別其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和不確定性因素的規(guī)避和自利心理問(wèn)題，而后進(jìn)行資源共享的委托以及給予相應(yīng)的共享激勵(lì)份額。

五、數(shù)值和敏感度分析

(一)數(shù)值分析

圖4 醫(yī)院努力水平隨共享激勵(lì)因子變化圖

圖4說(shuō)明，在信息不對(duì)稱下，醫(yī)院努力水平隨共享激勵(lì)因子的變化情況。隨著激勵(lì)強(qiáng)度的不斷增加，醫(yī)院愿意付出的努力水平更多，同時(shí)驗(yàn)證了激勵(lì)效果符合邊際遞減規(guī)律。因此，應(yīng)充分發(fā)揮政府對(duì)企業(yè)的激勵(lì)作用，提高醫(yī)院的努力水平，以實(shí)現(xiàn)效益最大化。

分別以共享激勵(lì)因子、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避度和隨機(jī)因素方差為軸、軸，固定補(bǔ)貼為軸繪制三維曲面圖，分析在不同的兩種因素共同作用下對(duì)醫(yī)院固定補(bǔ)貼的影響情況，如圖5所示。圖像的平滑程度和坡度代表兩者對(duì)其的影響程度，越陡峭，則說(shuō)明相關(guān)因素對(duì)固定收益的變化影響越大；反之越平緩，則說(shuō)明影響程度作用較小。

圖5 固定補(bǔ)貼隨共享激勵(lì)因子、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避度和隨機(jī)因素方差變化圖

分別以共享激勵(lì)因子、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避度和隨機(jī)因素方差為軸和軸，政府期望效用為軸繪制三維曲面圖，分析在不同的兩種因素共同作用下對(duì)政府期望效用的影響情況，如圖6所示。圖像越陡峭，則說(shuō)明相關(guān)因素對(duì)政府期望效用的變化影響越大，反之則亦然。

圖6 期望效用隨共享激勵(lì)因子、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避度和隨機(jī)因素方差變化圖

通過(guò)上述的數(shù)值分析可進(jìn)一步驗(yàn)證本文結(jié)論：當(dāng)醫(yī)療資源共享外部環(huán)境越不穩(wěn)定、共享激勵(lì)因子越小時(shí)，醫(yī)院對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避程度就越高，資源共享的風(fēng)險(xiǎn)成本也會(huì)隨之增加，共享的努力水平則會(huì)越小，政府的期望效用降低，造成“出力不討好”的尷尬局面，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院更加不愿意參與醫(yī)療資源共享行為。因此，在制定激勵(lì)契約合同時(shí)應(yīng)關(guān)注代理方對(duì)待風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度、共享激勵(lì)因子和外部環(huán)境隨機(jī)因素的波動(dòng)等情況，以此作為確定最優(yōu)激勵(lì)報(bào)酬的依據(jù)和參考基準(zhǔn)，從而充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院參與資源共享的積極性，提高醫(yī)療資源的使用和配置效率，為解決“兩極化”的困境提供辦法和思路。

(二)敏感性分析

為了進(jìn)一步討論不同參數(shù)對(duì)目標(biāo)的影響情況，在數(shù)值分析的基礎(chǔ)上對(duì)主要的參數(shù)、、進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果如表2、表3、表4所示。

表2 β變化的敏感度分析

表3 ρ變化的敏感度分析

表4 σ2變化的敏感度分析

由表2～表4可以計(jì)算得到不同影響因素的敏感度系數(shù)：

(20)

根據(jù)敏感度分析可以進(jìn)一步得出：在信息不對(duì)稱的情況下，對(duì)于收益共享激勵(lì)機(jī)制下的醫(yī)療資源共享激勵(lì)模型的委托代理雙方來(lái)說(shuō)，無(wú)論是代理方(醫(yī)院)的努力水平和固定收益，還是委托方(政府)的期望效用，都受到共享激勵(lì)因子的較大影響，且敏感性顯著，尤其是期望效用特別敏感；而對(duì)外生的隨機(jī)因素以及風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避程度的敏感性不顯著，影響程度有限。因此，在制定相關(guān)激勵(lì)政策和機(jī)制時(shí)，政府還是應(yīng)該把重心放在共享激勵(lì)因子的確定上面，如何確定恰當(dāng)?shù)墓蚕懋a(chǎn)出份額對(duì)于資源共享至關(guān)重要。此外，外部的隨機(jī)因素和醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度也值得考慮，雖然影響不大，但由于醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避心理導(dǎo)致寧愿舍棄部分收益，也不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的特質(zhì)不可忽視，政府可綜合考量并制定恰當(dāng)?shù)钠跫s合同以便激勵(lì)醫(yī)院努力完成醫(yī)療資源共享行為。

六、總結(jié)與展望

(一)研究結(jié)論

本研究主要在委托代理一般化H-M模型的基礎(chǔ)上中加入醫(yī)院努力水平以及共享的資源保有量等影響因素，將產(chǎn)出函數(shù)從一維的線性擴(kuò)展到二維的非線性的C-D函數(shù)，運(yùn)用數(shù)理計(jì)算方法，通過(guò)梳理醫(yī)療資源共享過(guò)程中存在的委托代理關(guān)系，構(gòu)建共享激勵(lì)模型，研究共享收益和固定收益條件下的激勵(lì)機(jī)制問(wèn)題，探究醫(yī)院努力水平和政府期望效用與共享激勵(lì)因子等影響因素之間的關(guān)系，并對(duì)兩種機(jī)制下的激勵(lì)效果和有效性進(jìn)行了比較分析。

研究結(jié)果表明，共享收益機(jī)制的激勵(lì)效果更為有效，且醫(yī)院的努力水平比固定收益模式下要高，因此在醫(yī)療資源共享激勵(lì)中，共享收益是首選的機(jī)制，這樣可以避免或減少“搭便車”以及投機(jī)等現(xiàn)象的發(fā)生，還可以提高醫(yī)院參與的積極性。醫(yī)院的努力水平與產(chǎn)出系數(shù)和共享激勵(lì)因子正相關(guān)，與成本系數(shù)負(fù)相關(guān)；且對(duì)共享激勵(lì)因子的敏感性非常顯著，給予的報(bào)酬力度越大，醫(yī)院共享的驅(qū)動(dòng)力就越充足，相應(yīng)的努力水平越高。因此，政府可以通過(guò)提高激勵(lì)強(qiáng)度、強(qiáng)化共享機(jī)制等措施來(lái)提高醫(yī)院的努力水平。政府的期望效用與共享激勵(lì)因子正相關(guān)，與風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避系數(shù)和隨機(jī)因素負(fù)相關(guān)；且對(duì)共享激勵(lì)因子的敏感性非常顯著，但是外生的隨機(jī)波動(dòng)和環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素亦不可忽視。因此，政府應(yīng)該通過(guò)加強(qiáng)管理、完善共享流程體系和制度建設(shè)等手段來(lái)降低資源共享過(guò)程中的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性，從而提高產(chǎn)出分享比例，激勵(lì)醫(yī)院共享資源。

本研究主要貢獻(xiàn)在于：運(yùn)用委托代理理論構(gòu)建的共享激勵(lì)模型改善了H-M基本模型的缺陷——利益沖突假設(shè)弱化了激勵(lì)效果、模型設(shè)計(jì)落后于實(shí)際經(jīng)濟(jì)的管理實(shí)踐。通過(guò)改進(jìn)后模型的相關(guān)結(jié)論，分析不同激勵(lì)機(jī)制下的效果和最優(yōu)化的參數(shù)條件，合理設(shè)計(jì)和制定有效的激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)院產(chǎn)生主動(dòng)追求最大化目標(biāo)函數(shù)的動(dòng)力，增強(qiáng)在現(xiàn)實(shí)情況中的理論指導(dǎo)意義和實(shí)踐價(jià)值?；诙S非線性的C-D產(chǎn)出函數(shù)包含了更多的信息和影響因素考量，再結(jié)合數(shù)值仿真分析結(jié)果，因而更加貼近現(xiàn)實(shí)情況，具有更強(qiáng)的適應(yīng)性和解釋力，拓寬了共享激勵(lì)模型的深度和廣度，對(duì)醫(yī)療資源開放共享的發(fā)展起到了積極和促進(jìn)作用。本研究不僅彌合傳統(tǒng)模型對(duì)代理人激勵(lì)因素的思考，而且對(duì)拓展委托代理和激勵(lì)理論的發(fā)展具有重要意義，也為相關(guān)企業(yè)和組織設(shè)計(jì)、完善激勵(lì)機(jī)制提供了理論基礎(chǔ)和實(shí)踐指導(dǎo)。

(二)研究啟示和建議

結(jié)合本文相關(guān)研究和結(jié)論，從外部環(huán)境與內(nèi)部結(jié)構(gòu)兩個(gè)方面為制定合理有效的激勵(lì)契約合同提供決策依據(jù)和政策建議。

1.外部環(huán)境：“機(jī)制建設(shè)”是保障

一方面，要注重激勵(lì)機(jī)制建設(shè)，借助激勵(lì)機(jī)制利益的顯現(xiàn)鼓勵(lì)參與和推動(dòng)醫(yī)療資源共享，加強(qiáng)政府的激勵(lì)程度，激發(fā)共享動(dòng)力，使不同層級(jí)的醫(yī)院不僅有動(dòng)力去參與共享行為，而且能從共享行為中獲利。無(wú)論在哪種機(jī)制下，醫(yī)院的努力水平都與政府的激勵(lì)強(qiáng)度有關(guān)，所以政府須加強(qiáng)對(duì)參與資源共享的醫(yī)院的激勵(lì)力度，調(diào)整完善機(jī)制，并根據(jù)不同的影響因素和自身特點(diǎn)，分別給予不同的激勵(lì)措施。在共享活動(dòng)中，要按照“不求所有，但求所為”的理念，既要發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)作用，又要積極引導(dǎo)、調(diào)動(dòng)社會(huì)力量，推動(dòng)多種形式、多種機(jī)制的協(xié)同共享發(fā)展。

另一方面，要注重政策制度建設(shè)，加快推進(jìn)相關(guān)法規(guī)條例建設(shè)，借助體系的張力將醫(yī)療資源共享的環(huán)境穩(wěn)定下來(lái)?？山⒑屯晟朴行У男l(wèi)生監(jiān)督體系和約束機(jī)制，協(xié)調(diào)和規(guī)范行業(yè)準(zhǔn)則，如適當(dāng)給予醫(yī)療資源共享的直接參與者一定的稅收優(yōu)惠，稅收通過(guò)調(diào)節(jié)利益相關(guān)者的預(yù)期成本和收益，進(jìn)而影響其參與資源共享的意愿。積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，進(jìn)行醫(yī)療資源整合、協(xié)同、共享，使其在各級(jí)醫(yī)院中得到合理配置，提高利用效率。

2.內(nèi)部結(jié)構(gòu)：“參與者”是根本

醫(yī)療資源共享的參與者即委托代理的雙方為政府和醫(yī)院，因此必須搭建雙方的信任合作機(jī)制，減少醫(yī)療資源共享的內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)。委托代理關(guān)系中的主要內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自雙方之間的道德風(fēng)險(xiǎn)，即醫(yī)院在追求自身利益最大化的同時(shí)損害政府的利益。只有在搭建充分信任機(jī)制的基礎(chǔ)上才有可能建立起長(zhǎng)期、穩(wěn)定的委托代理關(guān)系。而外部風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自環(huán)境中外生的不確定性因素，由于醫(yī)院的自利性和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避特征以及對(duì)隨機(jī)波動(dòng)的敏感性，導(dǎo)致容易產(chǎn)生機(jī)會(huì)主義行為和“搭便車”現(xiàn)象，從而進(jìn)一步加大共享資源順利推行的難度和阻礙。

因此，要合理分配、有效激勵(lì)，以弱化道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能，有必要構(gòu)建合理的信任合作機(jī)制，降低醫(yī)療資源共享的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。加強(qiáng)共享流程管理工作和共享平臺(tái)建設(shè)，合理設(shè)計(jì)共享激勵(lì)機(jī)制等手段來(lái)降低資源共享過(guò)程中的波動(dòng)性和隨機(jī)性，從而提高產(chǎn)出收益和共享份額比例，不斷優(yōu)化醫(yī)療資源共享的外部環(huán)境，為共享發(fā)展提供更加寬松、開放的氛圍。

(三)研究不足和展望

本研究也存在一些不足，有待進(jìn)一步探討和完善。首先，本文提出的共享激勵(lì)模型，缺乏實(shí)證分析的論述和驗(yàn)證，而且對(duì)模型中的三個(gè)基本假設(shè)的要求嚴(yán)苛，模型研究仍然需要一定的工作與實(shí)際相接軌。其次，對(duì)數(shù)值仿真和敏感性分析的數(shù)據(jù)設(shè)定帶有隨機(jī)性和主觀性，因此，本文的結(jié)論和相關(guān)分析是否適用還有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。最后，由于共享激勵(lì)模型用靜態(tài)的方法分析現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)中的動(dòng)態(tài)問(wèn)題，本研究將多層委托代理關(guān)系過(guò)于簡(jiǎn)化成單層委托代理關(guān)系，因此在未來(lái)的研究中可以考慮將多人多階段委托代理問(wèn)題納入共享激勵(lì)模型的研究中。