雜交手術(shù)治療Cockett綜合征合并股青腫1例

鄭 夏 ，劉 展, ，劉曉鵬，甄雅南，林 凡，葉志東，劉 鵬

1 中日友好醫(yī)院心臟血管外科，北京 100029

2 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029

Cockett綜合征又稱髂靜脈壓迫綜合征，可引起左下肢靜脈回流障礙、靜脈壓力升高，表現(xiàn)為慢性靜脈功能不全，也可出現(xiàn)急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）[1]。股青腫是下肢DVT的特殊類型，嚴(yán)重影響下肢靜脈回流，甚至引起微循環(huán)障礙及下肢動脈灌注障礙，可能造成靜脈性壞疽[2]。本文報(bào)道1例雜交手術(shù)治療Cockett綜合征合并股青腫病例，旨在為Cockett綜合征合并股青腫治療方案的優(yōu)化提供參考。

1 病歷資料

患者男性，60歲，以“左下肢腫脹、疼痛1周，加重10小時(shí)”就診于中日友好醫(yī)院?；颊呷朐?周前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，未進(jìn)行治療，癥狀逐漸加重。入院10小時(shí)前疼痛明顯加重，并伴有皮膚青紫、皮溫下降、水皰形成。既往史：有糖尿病病史，無血栓家族史。興安盟人民醫(yī)院下肢靜脈超聲提示左側(cè)股靜脈、腘靜脈、肌間靜脈、大隱靜脈低回聲填充，壓迫不能壓閉，考慮左下肢深靜脈急性血栓形成。于中日友好醫(yī)院進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白180 g/L，D-二聚體大于20 mg/L。盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）平掃未見盆腔腫瘤，可疑左側(cè)髂靜脈受壓。根據(jù)患者的病史、查體情況及輔助檢查情況，考慮為急性下肢DVT（全肢型）和股青腫，懷疑可能存在左側(cè)髂靜脈受壓。

于急診全身麻醉下行手術(shù)治療，經(jīng)右股靜脈入路行下腔靜脈造影檢查，見下腔靜脈內(nèi)漂浮血栓（圖1A），植入可回收型下腔靜脈濾器，行左側(cè)股靜脈切開取栓術(shù)，左股靜脈近心端使用6 F的Fogarty導(dǎo)管進(jìn)行取栓，取栓后造影檢查結(jié)果顯示左髂靜脈狹窄程度＞50%（圖1B），給予球囊擴(kuò)張治療，左髂靜脈造影檢查結(jié)果顯示左側(cè)髂靜脈輕度狹窄（圖1C）。于左股靜脈遠(yuǎn)心端擠壓取栓，僅取出少量血栓后經(jīng)遠(yuǎn)端大隱靜脈主干行順行造影檢查，見左側(cè)股腘靜脈無明顯殘存狹窄。術(shù)后給予足量的低分子肝素抗凝治療1周，患者左下肢腫脹、青紫癥狀較前稍有改善，但仍存在較明顯腫脹。

圖1 Cockett綜合征合并股青腫患者第一次手術(shù)中造影圖

術(shù)后1周，復(fù)查左側(cè)髂靜脈造影提示左側(cè)髂靜脈狹窄程度＞50%，且伴腰靜脈及髂內(nèi)靜脈側(cè)支血管開放（圖2A），遂行球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)，經(jīng)左側(cè)髂靜脈造影示左側(cè)髂靜脈管腔通暢（圖2B）。術(shù)后給予阿司匹林100 mg+利伐沙班20 mg，每天1次，并穿彈力襪治療。術(shù)后左下肢腫脹癥狀較前明顯改善。

圖2 Cockett綜合征合并股青腫患者第二次術(shù)中造影圖

術(shù)后1個(gè)月來院復(fù)查，左下肢腫脹基本消除，Villata評分為3分，肺動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查未見明顯肺栓塞征象，下肢靜脈超聲未見明顯血栓。左側(cè)髂股靜脈造影檢查提示左側(cè)髂靜脈通暢（圖3A～圖3C），并順利回收下腔靜脈濾器。

圖3 術(shù)后1個(gè)月Cockett綜合征合并股青腫患者復(fù)查造影圖

2 討論

Cockett綜合征的病因是髂靜脈受到機(jī)械性壓迫，當(dāng)髂靜脈狹窄程度＞50%時(shí)，若存在外傷、手術(shù)、長期臥床等誘因，則下肢DVT的發(fā)生率明顯增加，且以急性股髂靜脈血栓形成為主[3]。左下肢DVT與髂靜脈的受壓程度密切相關(guān)。研究表明，髂靜脈直徑每減少1 mm，下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.68倍[4]。約50%的Cockett綜合征患者合并下肢DVT，但其合并股青腫相對少見。股青腫是急性下肢DVT最嚴(yán)重的類型，進(jìn)展迅速，預(yù)后較差。研究發(fā)現(xiàn)，股青腫患者的截肢率為20%～50%，病死率約為22%，12%～40%的患者會同時(shí)出現(xiàn)肺栓塞[5-9]，嚴(yán)重影響患者的健康。根據(jù)病情進(jìn)展程度可將股青腫分為3種類型：Ⅰ型，皮膚青紫，伴有運(yùn)動、感覺功能正常；Ⅱ型，皮膚青紫伴水皰，伴有運(yùn)動、感覺功能障礙；Ⅲ型，伴有遠(yuǎn)端肢體壞死[6]。

目前，關(guān)于股青腫的治療方法，尚無專家共識或指南推薦。20世紀(jì)70年代，股青腫的治療方式包括抗凝、筋膜室切開減壓、經(jīng)皮取栓及手術(shù)取栓等[10]。近年來，隨著腔內(nèi)介入治療器械技術(shù)的發(fā)展，包括導(dǎo)管接觸性溶栓、經(jīng)皮機(jī)械吸栓術(shù)、藥物聯(lián)合機(jī)械吸栓術(shù)等腔內(nèi)介入治療方式成為股青腫的主要治療方式，手術(shù)成功率為60%～100%，截肢率為0～21%，病死率為0～33%[11-14]。Oguzkurt等[15]的研究推薦將經(jīng)皮機(jī)械吸栓術(shù)作為股青腫的一線治療方案。但是，經(jīng)皮機(jī)械吸栓術(shù)需要專業(yè)設(shè)備，治療費(fèi)用昂貴，操作時(shí)間較長，出血較多，具有因紅細(xì)胞破壞導(dǎo)致血紅蛋白尿及腎功能損傷等并發(fā)癥的可能[16-17]。導(dǎo)管接觸性溶栓治療所需的時(shí)間較長，對于病情較重、進(jìn)展較迅速的患者，可能會延誤治療時(shí)機(jī)，并且在溶栓過程中可能導(dǎo)致皮膚創(chuàng)面大量滲血。與傳統(tǒng)取栓手術(shù)相比，腔內(nèi)介入技術(shù)的進(jìn)步并未明顯改善患者的預(yù)后，股青腫的治療與疾病的嚴(yán)重程度與外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[6]。無論是傳統(tǒng)手術(shù)，還是介入手術(shù)，對于股青腫患者，盡快解除靜脈梗阻、減輕血栓負(fù)荷至關(guān)重要?？紤]到本病例病情較重，下肢腫脹嚴(yán)重，已出現(xiàn)皮膚發(fā)紺及水皰，下肢壞死的可能性較大，為了盡快解除靜脈梗阻，緩解肢體壓力，中日友好醫(yī)院選擇進(jìn)行股靜脈切開取栓術(shù)。

對于Cockett綜合征而言，單純減輕血栓負(fù)荷是不夠的，解除病變段血管腔內(nèi)粘連、保持病變段血管長期通暢是減少PTS發(fā)生的關(guān)鍵。支架植入是髂靜脈閉塞性疾病的首選治療方法，具有創(chuàng)傷小、通暢率高、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)[18]。對于病變血管的處理時(shí)機(jī)，目前仍然存在爭議。利鋒等[19]分析了介入綜合治療Cockett綜合征伴急性左下肢DVT的安全性和臨床效果，在清除血栓的同時(shí)對左髂靜脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張，若擴(kuò)張后即刻狹窄程度＞30%，則予以髂靜脈支架植入，結(jié)果顯示，單純球囊擴(kuò)張與球囊擴(kuò)張聯(lián)合髂靜脈支架植入的遠(yuǎn)期通暢率及下肢DVT后綜合征的發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示一期術(shù)中植入支架并未改善髂靜脈的遠(yuǎn)期通暢率。然而，張杰等[20]的研究表明，支架植入的時(shí)機(jī)并不影響治療過程，但清除髂靜脈血栓后，二期植入髂靜脈支架可維持較高的血管通暢率。本例患者第一次手術(shù)行左側(cè)股靜脈切開取栓術(shù)，解除靜脈梗阻，對髂靜脈狹窄進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療，術(shù)后即刻髂靜脈造影檢查提示左髂靜脈輕度狹窄，遂未行支架植入術(shù)。術(shù)后給予足量的低分子肝素抗凝治療1周，患者下肢腫脹仍未完全消除，再次通過造影檢查基線評估，發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄程度＞50%，遂行球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)。患者術(shù)后1周癥狀明顯改善，隨訪1個(gè)月左髂靜脈管腔通暢。急性髂股靜脈血栓患者經(jīng)取栓后是否植入支架有時(shí)較難判斷，本病例通過一期手術(shù)取栓，二期造影評估是否需要植入支架，避免了不必要的支架植入；另外，靜脈造影的創(chuàng)傷較小，分期手術(shù)對患者帶來的損害是可接受的。

綜上所述，治療Cockett綜合征合并股青腫的首要任務(wù)是解除靜脈梗阻，減輕血栓負(fù)荷。手術(shù)方式的選擇取決于疾病的嚴(yán)重程度與外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。對于病情較重、進(jìn)展迅速，伴有劇痛、皮膚青紫、水皰等癥狀的患者，切開取栓術(shù)應(yīng)是首選治療方案。對于髂靜脈壓迫的處理，支架植入至關(guān)重要，但支架植入的時(shí)機(jī)仍需進(jìn)一步探討與研究。