藥學(xué)服務(wù)聯(lián)合個(gè)性化管理在糖尿病慢病管理中的應(yīng)用效果

郭瓊杰 史文宗 安迪 王克華 王珊珊 楊柳

持續(xù)性高血糖狀態(tài)是糖尿病患者的共性病理改變，長(zhǎng)期高血糖會(huì)對(duì)人體各系統(tǒng)的生理功能產(chǎn)生不利影響[1]。對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期服藥是緩解病情的關(guān)鍵，但長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥對(duì)患者的依從性要求較高，而良好的服藥依從性對(duì)于改善患者對(duì)病情認(rèn)知等具有重要作用[2]。有臨床報(bào)告指出個(gè)性化管理應(yīng)用于糖尿病患者中干預(yù)效果滿(mǎn)意[3]，有利于提高患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知，改善血糖指標(biāo)，提高服藥依從性。本研究對(duì)92例糖尿病患者血糖控制水平、服藥依從性等方面開(kāi)展探討，旨在探討藥學(xué)服務(wù)結(jié)合個(gè)性化管理對(duì)策對(duì)于提高糖尿病患者臨床治療效果的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2021年7～9月收治的糖尿病患者92例，采用雙盲隨機(jī)法分觀察組和對(duì)照組，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料情況 n=46

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史及相關(guān)輔助檢查，患者均符合《中國(guó)糖尿病防治指南》中[4]2型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②糖尿病藥物治療>2個(gè)月；③具備完全行為與認(rèn)知能力者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病；②嚴(yán)重藥物過(guò)敏史者；③溝通障礙與精神障礙患者；④其他內(nèi)分泌疾病患者；⑤殘疾、惡性腫瘤與其他嚴(yán)重軀體疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組采用單純個(gè)性化管理進(jìn)行干預(yù)。

1.3.1.1 個(gè)性化健康教育：為患者介紹院區(qū)環(huán)境、指導(dǎo)患者進(jìn)行血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)向患者講解檢查結(jié)果。病房分配好后，集合患者召開(kāi)糖尿病相關(guān)知識(shí)講座，告知患者糖尿病的相關(guān)情況，包括該病的病理機(jī)制、臨床用藥和護(hù)理對(duì)策等情況。指導(dǎo)患者正確使用血糖儀進(jìn)行血糖測(cè)量，正確記錄血糖、體重變化。介紹按醫(yī)囑服藥的重要性，讓患者及家屬不能擅自更改藥物劑量或停用藥物，以免影響藥物療效。

1.3.1.2 個(gè)性化心理干預(yù)：糖尿病患者由于長(zhǎng)期受病痛折磨，以及對(duì)并發(fā)癥的恐懼，在治療期間極易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，不利于病情的控制。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷方法，評(píng)估患者的心理狀態(tài)與生活質(zhì)量，分析焦慮、恐懼等負(fù)面情緒產(chǎn)生的因素，按照患者的性格特點(diǎn)與病情，合理應(yīng)用心理指導(dǎo)，解除其心理負(fù)擔(dān)，提高心理與社會(huì)應(yīng)激能力。

1.3.1.3 個(gè)性化飲食教育：對(duì)患者具體病情給予針對(duì)性的餐飲教育，增加低糖水果與蔬菜的攝入，控制糖分、油脂過(guò)高食物的攝入，多食用蕎麥、小米等高纖維食物，盡可能減少高膽固醇食物的攝入量，戒煙戒酒等，以達(dá)到血糖降低的指標(biāo)。叮囑患者攝入適量的維生素與鈣制劑，提高生活質(zhì)量。記錄患者的飲食情況，保障日常飲食結(jié)構(gòu)的科學(xué)性、合理性，維持患者血糖的穩(wěn)定。

1.3.2 觀察組患者在對(duì)照組患者個(gè)體化管理的基礎(chǔ)上給予藥學(xué)服務(wù)。

1.3.2.1 建立健康檔案：健康檔案內(nèi)容包括患者的病案資料、病情進(jìn)展、血糖控制情況、運(yùn)動(dòng)情況、服藥狀況與生活方式等。充分掌握其病程、嚴(yán)重程度與治療進(jìn)展，并定期進(jìn)行隨訪(fǎng)，了解患者的恢復(fù)情況，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括患者是否按時(shí)服藥、血糖水平控制情況、是否有并發(fā)癥發(fā)生等，并督促患者適當(dāng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，記錄近期糖尿病檢測(cè)指標(biāo)與服藥狀況等信息。

1.3.2.2 血糖監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者正確使用血糖儀，并將自檢的血糖值反饋給藥師，以便指導(dǎo)患者根據(jù)血糖變化調(diào)整測(cè)量次數(shù)。告知患者在日?；顒?dòng)中觀察血糖水平，了解降糖藥物不良反應(yīng)，提醒患者若發(fā)現(xiàn)血糖異常，及時(shí)到院就診。

1.3.2.3 降糖藥使用指導(dǎo)：藥師在患者住院期間主動(dòng)給予患者用藥提示，叮囑患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，對(duì)其初始用藥方案進(jìn)行評(píng)估與優(yōu)化。藥師在患者出院后定期通過(guò)電話(huà)或微信傳達(dá)用藥信息，根據(jù)每周采集的餐后2 h血糖(2 hPG)、空腹血糖(FPG)數(shù)值，進(jìn)行個(gè)性化的用藥方案調(diào)整。針對(duì)需要口服降糖藥物的患者，告知患者詳細(xì)的用藥計(jì)劃，介紹口服用藥的方法與劑量，藥物作用周期，臨床常見(jiàn)不良反應(yīng)等。藥師定時(shí)提醒初發(fā)糖尿病患者用藥，幫助其正確用藥，同時(shí)注意尿糖的檢查結(jié)果也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。藥師應(yīng)告知患者降糖藥服用期間不得飲酒，酒精會(huì)加速患者自身胰島素分泌容易誘發(fā)低血糖，并向患者普及疾病發(fā)生、進(jìn)展與控制等知識(shí)。

1.3.2.4 合并癥控制指導(dǎo)：糖尿病可與高血壓、高血脂、高尿酸其中的一種或多種疾病伴隨發(fā)生，藥師在提醒患者定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、血尿酸指標(biāo)變化的基礎(chǔ)上，告知患者以上指標(biāo)的目標(biāo)控制范圍。對(duì)單純合并高血壓的糖尿病患者建議其血壓控制更嚴(yán)格，理想的血壓目標(biāo)值<130/80 mm Hg，若24 h蛋白尿>1 g則血壓要求更嚴(yán)格些。而同時(shí)合并有糖尿病、高血壓、冠心病或者腦梗死的患者，尤其是老年患者，血糖血壓控制目標(biāo)適宜制定的更寬松，也可防止心腦等重要臟器的血液或能量供應(yīng)不足引起的不良事件。教育糖尿病患者血脂控制理想目標(biāo)[5]為三酰甘油<1.7 mmol/L、總膽固醇<4.5 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇<2.6 mmol/L，糖尿病合并高脂血癥且存在動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病時(shí)低密度脂蛋白膽固醇最好<1.8 mmol/L，在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者正確服用降脂藥物。

1.3.2.5 日常用藥咨詢(xún)：藥師通過(guò)電話(huà)或微信定期為患者發(fā)送藥物和糖尿病預(yù)防信息，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成健康的生活及用藥習(xí)慣，同時(shí)提供日常用藥咨詢(xún)。在組合用藥時(shí)，藥師尤其應(yīng)注意藥物之間的相互作用，如同時(shí)使用降糖藥與β受體阻滯劑，后者會(huì)掩蓋低血糖癥狀，增加低血糖的危險(xiǎn)盡量避免聯(lián)用。對(duì)于老年患者，需高度重視其用藥咨詢(xún)與指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)自行設(shè)計(jì)患者服藥依從性問(wèn)卷，調(diào)查干預(yù)2個(gè)月后的服藥依從性，完全聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員安排，遵醫(yī)囑用藥為完全依從；僅偶爾聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員安排，需要督促或叮囑才遵醫(yī)囑用藥為部分依從；未聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員安排為不依從，服藥依從性(依從率)=完全依從率+部分依從率。(2)患者干預(yù)前和干預(yù)2個(gè)月后的FPG、2hPG由同一個(gè)血糖檢測(cè)儀器進(jìn)行測(cè)量。(3)比較干預(yù)2個(gè)月后低血糖發(fā)生率及其他并發(fā)癥發(fā)生率。(4)使用美國(guó)波士頓健康研究所健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分為100分，得分越高代表其生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者服藥依從性比較 觀察組服藥依從率為93.48%，對(duì)照組為78.26%；觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者服藥依從性比較 n=46,例(%)

2.2 2組患者干預(yù)前后血糖水平比較 干預(yù)前，2組血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組患者的2hPG、FPG低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前后血糖水平比較

2.3 2組患者血脂水平比較 干預(yù)前，2組患者三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)前后2組高密度脂蛋白膽固醇差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者干預(yù)前后血脂水平比較 n=46,例(%)

2.4 2組患者生活質(zhì)量比較 觀察組患者的SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者SF-36評(píng)分比較 n=46,分,

2.5 2組患者低血糖及其他并發(fā)癥比較 觀察組低血糖及其他并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者低血糖及其他并發(fā)癥比較 n=46,例(%)

3 討論

糖尿病屬于臨床發(fā)病率較高的內(nèi)分泌疾病之一，長(zhǎng)期高熱量飲食、體力活動(dòng)不足及年齡增加是誘發(fā)糖尿病的重要環(huán)境因素[6,7]，其特征表現(xiàn)一般可由機(jī)體內(nèi)胰島素分泌缺陷或生物作用受損等導(dǎo)致高血糖的出現(xiàn)[8]，具有血糖指標(biāo)高和病程綿長(zhǎng)等特征，多數(shù)在患者35歲之后發(fā)病。糖尿病患者需長(zhǎng)期進(jìn)行藥物治療控制血糖，對(duì)患者的依從性要求較高，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，患者遵醫(yī)囑行為下降，易導(dǎo)致血糖波動(dòng)，乃至引發(fā)一系列并發(fā)癥[9]。個(gè)性化管理是目前臨床上較為普遍的慢性病管理方法[10,11]，能一定程度上提高治療質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，但僅局限于患者住院期間的管理，且大部分由護(hù)理人員承擔(dān)。但長(zhǎng)期用藥是改善糖尿病的關(guān)鍵，患者出院后，仍需積極控制血糖[12]。

藥學(xué)服務(wù)特別是遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)填補(bǔ)了院外糖尿病患者血糖管理的空白期，藥師和醫(yī)護(hù)進(jìn)行協(xié)作，為患者尤其是院外患者普及健康教育知識(shí)和藥物有關(guān)知識(shí)，以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而改善其不良服藥習(xí)慣的模式[13]。藥師以患者為中心，通過(guò)建立健康檔案，給予患者針對(duì)性用藥指導(dǎo)，可對(duì)患者的用藥行為進(jìn)行規(guī)范，幫助其建立正確的糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，鞏固醫(yī)院對(duì)糖尿病患者血糖控制的效果，促進(jìn)糖尿病合并癥和并發(fā)癥的控制，進(jìn)而保障臨床用藥的安全性，保障患者的糖穩(wěn)態(tài)。與此同時(shí)，藥師有針對(duì)性的積極跟蹤隨訪(fǎng)患者為其提供藥學(xué)服務(wù)，對(duì)于同時(shí)存在血壓血脂等多發(fā)問(wèn)題的糖尿病患者，特別是合并有冠心病、腦梗、心梗疾病的老年糖尿病患者，能幫助患者積極治療原發(fā)病，控制好血糖、血壓、血脂等指標(biāo)，盡量避免或延緩原發(fā)病、并發(fā)癥和其他疾病的發(fā)生或發(fā)展[14]。在這個(gè)過(guò)程中，糖尿患者的心理也同時(shí)獲得了支持和照顧，為實(shí)現(xiàn)更好的生活質(zhì)量提供了幫助。

本研究中，相較于單純護(hù)理角度的個(gè)性化管理方式，結(jié)合藥學(xué)服務(wù)后糖尿病患者的用藥依從率更高，2hPG、FPG水平更低，低血糖及其他并發(fā)癥發(fā)生率更低，血脂達(dá)標(biāo)率更高，患者生活質(zhì)量更高。

綜上所述，藥學(xué)服務(wù)聯(lián)合個(gè)性化管理有利于為患者提供盡可能長(zhǎng)期、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使患者主動(dòng)配合服用降糖藥物，以達(dá)到提高血糖控制效果，改善預(yù)后的目的。