護理風(fēng)險管理在預(yù)防危重癥患者連續(xù)性腎臟替代療法相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用研究

陸嫦恩 李杏崧 馬潔葵 莫韶妹 馮柳娜

佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，佛山 528000

連續(xù)性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）在重癥醫(yī)學(xué)科危重癥患者救治中的應(yīng)用率非常高，作為危重患者生命支持的一項重要措施，但其在挽救患者生命的同時也帶來了各種并發(fā)癥，如血管通路血流不暢、體外循環(huán)凝血、空氣栓塞、血栓、感染、膿毒癥等［1-2］。并發(fā)癥的出現(xiàn)極可能致使治療中斷，在危重癥患者的救治中極為不利［3-4］。因此，在CRRT過程中預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是重癥監(jiān)護病房護理工作極為重要而又相當(dāng)棘手的問題［5-6］。本課題擬在傳統(tǒng)的護理風(fēng)險管理基礎(chǔ)上，通過分析CRRT治療過程中存在的并發(fā)癥等風(fēng)險因素，制定相對應(yīng)管理模式，力求降低危重癥患者CRRT 治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短CRRT 治療時間，從而保證患者的安全。經(jīng)過實踐應(yīng)用，較之傳統(tǒng)的護理管理，護理風(fēng)險管理在危重癥患者CRRT治療中取得了極好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

對佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科207 例行CRRT 治療的危重癥患者進行臨床觀察研究，按時間分組，將抽選時間為 2019 年 1 月至 2020 年 12 月 107 例患者列為試驗組；并回顧性分析 2017 年 1 月至 2018 年 12 月期間治療的 100 例患者資料作為臨床對照組。其中試驗組男65例、女42例，年齡26～70（53.72±14.64）歲，急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分為（23.91±8.03）分，肌酐（Scr）為（511.39±61.87）μmol/L、尿素氮（BUN）為（38.16±9.05）mmol/L；對照組男59 例、女41 例，年齡26～69（54.35±13.90）歲，APACHEⅡ評分為（23.64±8.46）分，Scr 為（510.71±63.04）μmol/L、BUN為（38.42±8.81）mmol/L。兩組在年齡、性別、APACHEⅡ評分、血管活性藥物使用情況、機械通氣情況等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥醫(yī)學(xué)科收治的危急性腎損傷、急性多器官衰竭及嚴(yán)重感染伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或有毒物質(zhì)的患者；（2）CRRT 治療時間＞24 h，治療過程不中斷；（3）年齡 18～70 歲；（4）家屬同意并簽署CRRT 治療同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征極不穩(wěn)定、嚴(yán)重凝血功能障礙及嚴(yán)重活動性出血患者。

2、基礎(chǔ)護理

設(shè)計CRRT 治療監(jiān)測表；由經(jīng)過靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔血透導(dǎo)管，使用意大利產(chǎn)Priama 全自動床旁血濾系統(tǒng)及M100 型的配套管路，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，置換液量為2 000～3 000 ml/h，血流速200～250 ml/min，應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝，如患者有出血風(fēng)險則予無肝素血液濾過，并且濾器用生理鹽水定時沖洗。

2.1、對照組護理措施 CRRT 治療中采用常規(guī)護理管理方法預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，包括遵醫(yī)囑對癥治療、規(guī)范書寫CRRT 治療登記表、液體管理、病情觀察、開始CRRT 治療前評估血管通路情況、導(dǎo)管穿刺口是否紅腫熱痛等；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，治療前后用肝素鹽水做好沖封管，防止堵管或血栓形成；CRRT 治療期間注意觀察生命體征變化，查看治療過程患者血氣分析電解質(zhì)變化，出現(xiàn)波動及時匯報，調(diào)整治療配方；做好液體管理，及并發(fā)癥觀察、處理等。

2.2、試驗組護理措施 實施護理風(fēng)險管理。（1）成立CRRT 專業(yè)組：由科護長為帶頭人，具有CRRT 專業(yè)證書的護理人員擔(dān)任組長，定期組織護理人員進行理論和實踐操作培訓(xùn)及考試。①理論培訓(xùn)內(nèi)容包括：了解CRRT 原理、常見并發(fā)癥原因、預(yù)防及處理，如何通過檢驗結(jié)果、癥狀、體征評估病情，治療期間用藥注意事項、常見報警預(yù)測及處理、維持體溫恒定、出凝血功能監(jiān)測等；②技能培訓(xùn)內(nèi)容包括：正確安裝管道、妥善固定管道、準(zhǔn)確操作儀器、做好深靜脈導(dǎo)管護理。（2）操作流程規(guī)范化及應(yīng)急預(yù)案的制定：對CRRT操作流程及管理制度進行制定并嚴(yán)格落實，進一步加強無菌操作原則并嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；制定如空氣栓塞、低血壓、血濾器膜反應(yīng)、濾器管道凝血、溶血、濾器破膜等常見護理風(fēng)險的應(yīng)急預(yù)案。（3）做好充分上機準(zhǔn)備工作，減少非計劃性下機：加強患者健康教育，提高患者對CRRT 治療的依從性。上機前必須檢查機器及血管通路是否正常，核對各種參數(shù)設(shè)置是否準(zhǔn)確，并進行充分預(yù)沖管道等工作準(zhǔn)備，及時處理報警，減少技術(shù)性并發(fā)癥的發(fā)生；時刻關(guān)注患者病情并及時上報異常變化，避免臨床并發(fā)癥出現(xiàn)，提高工作人員的慎獨精神及對護理風(fēng)險的識別能力、預(yù)見能力［5］。（4）預(yù)防并發(fā)癥：①定時觀察動脈端及靜脈端壓力、跨膜壓、管道內(nèi)有無凝血塊，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采取有效措施調(diào)整抗凝方案或更換濾器，按需要用生理鹽水定時沖洗管道與濾器，減少非計劃性下機，同時密切觀察有無出血情況；②低體溫防范：按需調(diào)整機器上的加熱系統(tǒng)，防止因低體溫導(dǎo)致全身血管短暫性痙攣、血流不暢；③低血壓防范：CRRT中血壓下降往往會造成非計劃下機，影響治療效果，首先對液體輸入計劃進行合理安排，超濾率則需根據(jù)個人情況逐步增加，血壓出現(xiàn)異常改變時對影響血壓的因素要精準(zhǔn)判斷，及時調(diào)整治療方案，使血壓保持平衡狀態(tài)；④預(yù)防出血和感染：嚴(yán)密遵守執(zhí)行無菌操作原則，做好管道的維護；⑤預(yù)防失衡綜合征：密切觀察生命體征變化，準(zhǔn)確記錄出入量、超濾量，根據(jù)患者容量狀態(tài)調(diào)整超濾率。

3、觀察指標(biāo)

觀察記錄并對比兩組患者CRRT 治療中深靜脈血栓形成（DVT）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSIs）、肢體腫脹、凝血、出血、血壓異常等并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計記錄兩組非計劃性下機率、CRRT 治療總時間、住重癥監(jiān)護室（ICU）時間、Scr、BUN、血壓變化，并在行 CRRT 前 24 h 內(nèi)及 CRRT 治療結(jié)束后分別由醫(yī)護給患者進行APACHEⅡ評分［7］。

4、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 19.0 軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組非計劃性下機率、CRRT 治療總時間、住ICU 時間比較

試驗組非計劃性下機率、CRRT 治療總時間、住ICU 時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組CRRT危重癥患者非計劃性下機率、CRRT治療總時間、住ICU時間比較

2、兩組腎功能指標(biāo)及APACHEⅡ評分比較

護理后，試驗組腎功能指標(biāo)Scr、BUN 及APACHEⅡ評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組CRRT危重癥患者腎功能指標(biāo)及APACHEⅡ評分比較（）

表2 兩組CRRT危重癥患者腎功能指標(biāo)及APACHEⅡ評分比較（）

注：試驗組CRRT 治療中采用護理風(fēng)險管理模式，對照組治療中采用常規(guī)護理管理；CRRT 為連續(xù)性腎臟替代療法，Scr 為肌酐，BUN為尿素氮，APACHEⅡ為急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ

APACHEⅡ評分（分）16.31±3.97 20.04±7.13 4.689＜0.001組別試驗組對照組t值P值例數(shù)107 100 Scr（μmol/L）243.54±21.94 311.98±39.65 15.504＜0.001 BUN（mmol/L）19.02±4.06 26.87±6.31 10.713＜0.001

3、兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為7.48%（8/107），明顯低于對照組29.00%（29/100），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.312，P=0.000 1），見表3。

表3 兩組CRRT危重癥患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

討 論

CRRT是危重癥患者救治中一項極為重要的措施，為患者內(nèi)環(huán)境平衡提供保障，使急危重患者危險期得以平安渡過［8-10］。但CRRT 治療時間長，且急危重患者自身病情存在危重、復(fù)雜及易變性，護理難度大、技術(shù)要求高，治療過程中各個環(huán)節(jié)都易出現(xiàn)并發(fā)癥，包括技術(shù)并發(fā)癥及臨床并發(fā)癥，且患者常常同時存在以上2 種并發(fā)癥［11-13］。并發(fā)癥的出現(xiàn)對患者治療會造成極大影響，不利于患者預(yù)后，并極可能致使治療中斷甚至加重病情［14-15］。在CRRT 相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防中，護理人員對并發(fā)癥的認(rèn)知、識別與護理措施至關(guān)重要，同時也是CRRT 治療成功的關(guān)鍵。科學(xué)有效的護理管理措施極大影響著患者治療效果［16-18］。護理風(fēng)險管理近年逐漸得到關(guān)注，被應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域，其可充分發(fā)揮護理人員的主觀能動性，使護理風(fēng)險得以最大限度控制及規(guī)避［19］。護理風(fēng)險管理模式通過發(fā)現(xiàn)護理問題并總結(jié)其影響因素，制定護理方案，且對護理效果進行檢查，再對存在的護理問題進行針對性分析，制定針對性的相應(yīng)措施，使醫(yī)療活動過程不安全因素減少，再確定護理問題作為下一個循環(huán)的質(zhì)控點，如此反復(fù)循環(huán)，使護理風(fēng)險、問題得以解決，大大提升了護理質(zhì)量，同時也確保就醫(yī)環(huán)境的安全［20］。在本研究中，佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在常規(guī)的護理管理基礎(chǔ)上通過分析危重癥患者CRRT 治療過程中存在的并發(fā)癥等風(fēng)險因素，針對性制定相對應(yīng)的護理風(fēng)險管理模式，力求降低危重癥患者CRRT 治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短CRRT治療時間，保證患者安全。

我們對試驗組107 例危重癥患者CRRT 治療進行了CRRT 護理風(fēng)險管理模式，成立CRRT 專業(yè)組，定期組織護理人員進行CRRT 理論和實踐操作培訓(xùn)及考試，規(guī)范化CRRT 操作流程，加強了查對制度及無菌原則，并對常見護理風(fēng)險制定應(yīng)急預(yù)案。充分做足患者上機準(zhǔn)備工作，在患者方面，加強CRRT 健康教育、提高患者對CRRT 治療的依從性，在護理人員方面，提高風(fēng)險識別的預(yù)見能力和慎獨精神，從而達到預(yù)防并發(fā)癥的目的［21-22］。研究結(jié)果表明，CRRT 護理風(fēng)險管理模式取得極好的效果，與未實施CRRT護理風(fēng)險管理模式前進行常規(guī)護理管理的對照組患者對比，試驗組非計劃性下機率明顯低于對照組、CRRT 治療總時間短于對照組、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（均P＜0.05），這表明CRRT 護理風(fēng)險管理模式有效調(diào)動了護理人員的主觀能動性，使護理工作變得主動，針對危重癥患者CRRT治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥進行預(yù)測，并對相關(guān)問題進行深入分析探討，通過相關(guān)查閱、經(jīng)驗交流討論等，制定科學(xué)合理的有效措施，通過定期培訓(xùn)使護理人員技術(shù)得到有效提升，并規(guī)范CRRT操作，從而使護理風(fēng)險得到最大限度的規(guī)避，使非計劃性下機情況及并發(fā)癥大幅減少［23-24］。護理后，試驗組腎功能指標(biāo)Scr、BUN及APACHEⅡ評分均明顯低于對照組，住ICU 時間短于對照組（均P＜0.05）；這說明CRRT 護理風(fēng)險管理使行CRRT 治療的危重癥患者腎功能得到有效改善，促進患者腎功能恢復(fù)，有利于患者康復(fù)。

綜上所述，護理風(fēng)險管理模式應(yīng)用于危重癥患者CRRT治療中，可有效減少CRRT 治療中并發(fā)癥的發(fā)生，縮短危重癥患者CRRT治療總時間及ICU住院時間，是一套危重癥患者CRRT治療中有效管理和質(zhì)量控制的護理方法。