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    基于中醫(yī)傳承輔助平臺的中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的用藥規(guī)律

    2022-10-14 12:49:56龔秀英
    關(guān)鍵詞:熏洗骨性關(guān)節(jié)炎

    龔秀英

    株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院康復(fù)科,株洲 412007

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎呈慢性、反復(fù)發(fā)作性的發(fā)病特點,單純的內(nèi)服用藥不能滿足其病情輕重不一、癥狀表現(xiàn)多樣化的臨床特征[1-2]。中醫(yī)外治法療效獨特,起效直接迅速,具備簡便和安全性高的特點,與內(nèi)服用藥有異曲同工之妙[3-4]。正如吳師機在《理瀹駢文》提及:“外治之理,即內(nèi)治之理”。中藥熏洗是中醫(yī)外法的分支,廣泛運用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的治療,具有直達病所、胃腸道反應(yīng)小、安全性高的特點[5-6]。中藥熏洗在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與促進膝關(guān)節(jié)血液循環(huán),改善病變局部組織營養(yǎng)代謝,加快關(guān)節(jié)腔內(nèi)外體液循環(huán)等機制有關(guān)[7]。然而,目前關(guān)于中藥熏洗用藥規(guī)律分析聯(lián)合療效驗證的研究不多,故本文利用中醫(yī)傳承輔助平臺分析中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的用藥規(guī)律,以其為臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的選方用藥提供參考。

    資料與方法

    1、中醫(yī)傳承輔助平臺分析

    1.1、文獻檢索主題詞:膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎+中藥熏洗、老年膝關(guān)節(jié)炎+中藥熏洗、膝骨關(guān)節(jié)炎+中藥熏洗、老年骨性關(guān)節(jié)炎+中藥熏洗、膝痹+中藥熏洗、膝痛+中藥熏洗、骨痹+中藥熏洗,檢索知網(wǎng)(CNKI)、萬方(Wanfang)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)(SinoMed)中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究文獻,設(shè)置檢索時間為1990年1月1日至2020年12月31日。

    1.2、納入標(biāo)準(1)有明確的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準;(2)為臨床研究文獻,研究結(jié)果顯示中藥熏洗治療有效者;(3)主要治療方法為中藥熏洗治療;(4)研究方法為隨機對照的前瞻性研究;(5)文獻明確記錄了中藥處方的藥物組成。

    1.3、排除標(biāo)準(1)屬以下文獻中的一種:①動物實驗,②文獻綜述,③經(jīng)驗總結(jié),④會議論文,⑤個案報道,⑥理論探討類型。(2)未完整記錄治療方組成藥味的文獻。(3)包含中藥熏洗治療的兩種或兩種以上治療方法聯(lián)合運用且中藥熏洗不是主要治療方法。(4)中藥處方相同的文獻只錄入1篇,刪除重復(fù)發(fā)表的文獻。

    1.4、藥物名稱標(biāo)準參照《中藥學(xué)》[8]為標(biāo)準規(guī)范藥物名稱,如將“炒艾葉”“艾絨”“陳艾”“陳艾葉”統(tǒng)一為“艾葉”;“懷牛膝”“牛膝”統(tǒng)一為“牛膝”;“川烏”“川烏藥”統(tǒng)一為“川烏”;“菖蒲”“石菖蒲”統(tǒng)一為“菖蒲”等。

    1.5、數(shù)據(jù)挖掘方法將篩選到的文獻處方中藥信息由雙人共同錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(traditional Chinese medicine inheritance support system,TCMISS)V2.5軟件 的“平臺管理系統(tǒng)”(中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所開發(fā)),并進行核對。運用TCMISS軟件,并利用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類、無監(jiān)督熵層次聚類等統(tǒng)計藥物頻數(shù),分析組方規(guī)律,發(fā)現(xiàn)新方,同時對所有藥物的四氣、五味、歸經(jīng)、功效進行頻次分析。

    結(jié) 果

    1、文獻整理結(jié)果

    通過文獻檢索,在知網(wǎng)檢索到679篇,萬方265篇,維普181篇,中國生物醫(yī)學(xué)374篇,共檢索到中文文獻1 499篇。根據(jù)納入排除標(biāo)準篩選,最終符合條件的文獻204篇,提取處方204首,中藥166味,中藥使用頻次共計2 552次。

    2、用藥頻次分析

    將204首處方錄入TCMISS軟件后,對166味中藥進行頻次分析,中藥的平均使用頻次為35次,大于平均使用頻次的高頻中藥共計24味,使用頻次前三的中藥分別為紅花、透骨草、伸筋草,見表1。以《中華人民共和國藥典》(2015年版第一部)[9]的中藥功效分類方法對166味中藥歸類,得到藥物類別14種,并對藥物從四氣、五味進行分析,見圖1、圖2。頻次前三的是活血化瘀藥、祛風(fēng)濕藥、補益藥,見表2。肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)為頻次前三的歸經(jīng),見表3。

    表1 204首處方中治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的24味高頻中藥頻次分析結(jié)果

    表3 166味治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中藥的歸經(jīng)及頻次結(jié)果

    圖1 166味治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中藥的四氣分布

    圖2 166味治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中藥的五味分布

    3、關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果分析

    本研究通過TCMISS軟件對藥物進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,效用性以支持度、置信度表示,設(shè)置支持度為20%,置信度為80%,共產(chǎn)生了常用兩味藥關(guān)聯(lián)規(guī)則5條,常用三味藥關(guān)聯(lián)規(guī)則21條,多為祛風(fēng)濕藥、活血化瘀藥、補益肝腎藥。其中伸筋草、透骨草、川烏、草烏、紅花、乳香聯(lián)系緊密。見圖3、表4。

    表4 治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果(%)

    圖3 治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

    4、藥物聚類分析

    運用TCMISS軟件進行用藥配伍規(guī)律分析,設(shè)置相關(guān)度為6,懲罰度為2,利用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類、無監(jiān)督熵層次聚類等分析組方規(guī)律,探尋新方,演化出3味藥物核心組合10個,探尋到治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的新方組合5首,并建立新方藥物網(wǎng)絡(luò)圖。5首新方組合具體如下:新方組合1以草烏、川烏、桑寄生、生姜、澤蘭、杜仲六味具有祛風(fēng)濕、補肝腎、活血祛瘀的中藥為組合;新方組合2以冰片、丁香、芥子、茯苓、澤瀉五味具有開竅豁痰、溫中利水功效的藥物為組合。新方組合3以桑寄生、獨活、當(dāng)歸、紅花、蘇木、白芷具有補肝腎、祛風(fēng)濕、活血止痛的六味藥為組合。新方組合4以透骨草、伸筋草、海桐皮、土茯苓具有祛風(fēng)除濕、舒筋活血、散瘀消腫、解毒止痛等功效的四味中藥組成。新方組合5以川烏、馬錢子、姜黃、蘇木、生姜、白芷具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、活血止痛等功效的六味藥物組成。詳見表5、表6、圖4。

    圖4 基于熵層次聚類中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的新處方

    表5 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的藥物核心組合分析

    表6 基于熵層次聚類中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的新處方

    討 論

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”“膝痹病”等范疇?!端貑枴っ}要精微論》云:“膝者,筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣”[10];病位在關(guān)節(jié)、骨髓、筋膜與肌肉,而腎主骨生髓,肝主筋,脾主肌肉,故腎、肝、脾為本病的主要臟腑,加之風(fēng)寒濕邪或跌仆閃挫致使氣滯血瘀、痰濕痹阻,日久則脈絡(luò)失和而為?。?1]。多因年事漸高或勞作日久,而致肝腎不足、氣虛血瘀;或久病致瘀、瘀血夾雜風(fēng)寒濕熱等外邪,導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)痹阻不通而發(fā)為此?。?2]。故對于本病的治療,應(yīng)以祛風(fēng)散寒、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò),兼顧補益脾腎、柔肝養(yǎng)筋。中醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方法多樣,不良反應(yīng)小,療效可靠,可以減輕疼痛和改善關(guān)節(jié)僵直,臨床常用治療主要有針灸、推拿、艾灸、中藥熏洗、中藥外敷、中藥內(nèi)服、浮針、火針等方法[13]。

    中藥熏洗療法具有祛風(fēng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪的功效,可調(diào)整臟腑陰陽平衡[14]。正如吳師機在《理瀹駢文》提及:“外治之理,即內(nèi)治之理”。中藥熏洗是中醫(yī)外法的分支,廣泛運用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的治療,具有直達病所、胃腸道反應(yīng)小、安全性高的特點。中藥熏洗不僅發(fā)揮了中草藥的作用,又結(jié)合了物理溫?zé)嶙饔?,在促進膝關(guān)節(jié)血液循環(huán),改善病變局部組織營養(yǎng)代謝,加快關(guān)節(jié)腔內(nèi)外體液循環(huán)等方面發(fā)揮了良好作用[15],且局部的溫?zé)嶙饔糜旨铀倭怂幬锏奈諒亩a(chǎn)生協(xié)同作用?,F(xiàn)代研究表明中藥熏洗能夠使藥物透過皮膚深入筋骨肌肉,直達病所,且中藥熏蒸時蒸汽和熱效應(yīng)能使血管擴張,加速關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán),促進炎性致痛物質(zhì)的代謝,從而減輕疼痛[16-17]。也有研究顯示,中藥熏洗能刺激皮膚神經(jīng)末梢感受器,通過形成新的神經(jīng)系統(tǒng)反射,從而破壞原有的病理反射體系,達到緩解疼痛及改善癥狀的目的[18-19]。清代吳師機就曾提出“外治可與內(nèi)治并行,而能補內(nèi)治之不及”強調(diào)了中藥熏洗治療的有效性和運用的歷史[20-21],為現(xiàn)代研究和運用提供了依據(jù)。

    1、藥物頻數(shù)及現(xiàn)代藥理分析

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以邪實為標(biāo),主要有風(fēng)寒濕邪、氣滯血瘀、痰濁痹阻,臟腑虛弱為本,主要以血虛、氣虛、陽虛為主,病位在腎、肝、脾;主要病因病機為肝脾腎三臟虧虛,加之風(fēng)寒濕侵襲或痰瘀阻滯。治療上補腎同時兼顧脾虛濕勝及肝虛血瘀,或益氣健脾祛濕,或疏肝養(yǎng)血化瘀[11]。藥物上多以祛風(fēng)濕藥、活血化瘀藥、補益藥為主。這與組方頻數(shù)的前10味是一致的,前10味中祛風(fēng)濕藥6味,占60%,活血化瘀藥3味,占30%。頻數(shù)首位使用的藥物紅花屬活血化瘀藥,性溫,味辛,歸肝、心經(jīng),能活血通經(jīng)、散瘀止痛,紅花黃色素及紅花苷為主要有效成分,研究表明黃色素能夠抑制血小板激活因子(PAF)與受體的結(jié)合,從而具有良好的活血作用[22],紅花也對銳痛及刺痛均具有顯著鎮(zhèn)痛的作用,并通過降低毛細血管的通透性,減少炎性滲出抑制炎性反應(yīng)[23]。高頻用藥透骨草屬祛風(fēng)濕藥,性溫,味辛、苦,歸肝腎經(jīng),能祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、活血止痛,實驗研究顯示透骨草能夠清除自由基而具有抗氧化的作用,能起到抗炎鎮(zhèn)痛的功效[24]。高頻用藥伸筋草性溫,味微苦、辛,歸肝脾腎經(jīng),能祛風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)屬祛風(fēng)濕藥,有實驗研究表明伸筋草的生物堿能改善大鼠關(guān)節(jié)滑膜病變,降低大鼠血清白細胞介素(IL)-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,能夠阻止關(guān)節(jié)軟骨的退變,并有著抗炎鎮(zhèn)痛的功效[25]。牛膝中含有皂苷類、甾酮類、多糖類、黃酮、有機酸、生物堿等化合物,在治療骨關(guān)節(jié)炎中有重要作用,其中牛膝總皂苷是牛膝的主要活性成分,具有抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用[26]。

    166味藥物主要涉及到的藥性四氣五味,其中溫性藥占66.70%,辛味藥占40.96%,溫性藥能祛風(fēng)散寒、活血止痛,具有補益作用,適用于風(fēng)寒濕證、虛證;辛能散表邪、里寒、結(jié)滯,能行氣、行血,調(diào)氣機、通血脈;符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者肝脾腎不足、氣虛血瘀,或久病致瘀,瘀血夾雜風(fēng)寒濕熱病機特點。在歸經(jīng)方面,以肝、脾、腎為主。《靈樞·經(jīng)脈》記載“肝足厥陰之脈……上腘內(nèi)廉……”“脾足太陰之脈……上膝股內(nèi)前廉……”“腎足少陰之脈……出腘內(nèi)廉,上股內(nèi)后廉……”,從肝、脾、腎經(jīng)的循行路徑可以看出3條經(jīng)絡(luò)都經(jīng)過了膝關(guān)節(jié),從經(jīng)絡(luò)的治療學(xué)來說“經(jīng)脈所過,治療所及”,所以肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)能治療膝關(guān)節(jié)疾病。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹癥”范疇,痹癥病位在筋骨,病性為肝腎虧虛,肝主筋,腎主骨,肝腎虛則筋骨痛[27]。肝主筋,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上講是人體的韌帶和筋膜,屬于筋的范疇,如果出現(xiàn)筋骨關(guān)節(jié)的病變,均與肝有密切關(guān)系;腎主骨、生髓,腎精充足,才能使骨髓充盈及促進血的化生,骨骼獲得充足的骨髓充養(yǎng),才能強壯堅固。肝藏血,腎藏精,肝腎同源,精血互化;肝主筋,腎主骨,筋骨勁強是人體生長功能旺盛的表現(xiàn),精虧則血少,血少則筋?。?8]。肝藏血是肝主筋的生理基礎(chǔ),肝主筋是人體生長活動的功能基礎(chǔ)[29]。脾主肌肉,脾在體為肉,肌肉的營養(yǎng)靠脾運化水谷精微而得,若營養(yǎng)不足,則肌肉萎縮軟弱,無法發(fā)揮正常功能;所以“脾主肌肉”指的是脾管理人體一切肉質(zhì)組織的形態(tài),肉質(zhì)組織的形態(tài)是其功能發(fā)揮的重要因素[30]。膝關(guān)節(jié)生理機能的正常與否與肝脾腎有著密切關(guān)系,肝脾腎的病變也會影響膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性改變、損傷或功能的損傷等。

    2、藥物組合及作用機制分析

    藥物組合規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)展示可以看出,中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最核心的藥物是紅花、伸筋草、透骨草、乳香、川烏、草烏、威靈仙、當(dāng)歸、牛膝、艾葉、海桐皮、獨活、沒藥、川芎、桂枝、花椒。以藥測方,可知中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常用的方劑含有獨活寄生湯、小活絡(luò)丹、蠲痹湯。其中獨活寄生湯為祛濕劑,具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之功效[31],主治痹證日久,肝腎兩虛,氣血不足證,臨床以腰膝疼痛、痿軟,肢節(jié)屈伸不利,或麻木不仁為主要癥狀[32-33]。并有研究顯示獨活寄生湯可通過調(diào)控炎癥因子、促進軟骨細胞增殖分化、抑制軟骨基質(zhì)降解和抑制軟骨細胞凋亡等途徑在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎上發(fā)揮作用[34-35]。獨活寄生湯可通過抑制膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者血清、關(guān)節(jié)液中細胞衍生因子1和其受體CXC4 mRNA的表達從而調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-3、MMP-13的分泌從而保護關(guān)節(jié)軟骨;可能通過調(diào)節(jié)TLR4∕NF-κB信號通路而影響誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)、IL-6、TNF-α等炎癥相關(guān)因子表達從而對骨關(guān)節(jié)炎起到治療作用[36]。小活絡(luò)丹為治風(fēng)劑,具有祛風(fēng)除濕、化痰通絡(luò)、活血止痛之功效。主治風(fēng)寒濕痹證。臨床以肢體筋脈疼痛、麻木拘攣、關(guān)節(jié)屈伸不利、疼痛游走不定為主癥[37]。以上方均能祛風(fēng)除濕、化瘀通痹止痛,主治風(fēng)濕痰瘀、痹阻經(jīng)絡(luò)??梢钥闯觯リP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療主要以祛風(fēng)濕、止痹痛為主,兼以化瘀、補虛,即符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎“風(fēng)、寒、濕、瘀、虛”的致病特點,又體現(xiàn)了本病的治療以祛風(fēng)散寒、活血化瘀、補虛為主的用藥規(guī)律。

    綜上所述,本研究基于TCMISSV2.5軟件對中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進行用藥規(guī)律分析,為臨床選方用藥提供依據(jù),同時為中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎優(yōu)化方案的產(chǎn)生奠定基礎(chǔ),為臨床治療提供新的可選擇治療方案,并為后期研發(fā)臨床新藥提供參考價值。通過數(shù)據(jù)挖掘的方法,可有效發(fā)掘已有文獻的豐富內(nèi)涵,總結(jié)出更科學(xué)、規(guī)范、有效的中藥熏洗處方,為中藥熏洗的臨床運用和科學(xué)研究提供依據(jù)。再者對于中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的作用機制缺乏有力的研究和相關(guān)數(shù)據(jù)支撐,且缺少基礎(chǔ)實驗的驗證,今后可繼續(xù)選取核心組方進一步進行相關(guān)作用機制和分子生物學(xué)的研究,且不同劑量的藥效仍需進一步深入研究。

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