基于logistic回歸分析的康復方案對住院精神分裂癥患者攻擊行為的預防作用

吳海燕 李姍姍

山東省精神衛(wèi)生中心精神三科，濟南 250014

精神分裂癥為一種常見的重性精神疾病，該病患者具有明顯的精神病性癥狀，例如幻覺、妄想、行為異常等，甚至出現(xiàn)攻擊行為，包括語言攻擊、身體攻擊、物體攻擊及自我傷害等［1-2］。住院精神分裂癥患者攻擊行為發(fā)生率為15.3%～53.2%，頻繁出現(xiàn)攻擊行為對自身安全及醫(yī)護人員的安全均造成一定影響［3-4］。精神分裂癥患者攻擊行為的產(chǎn)生受到多因素的共同作用影響［5］。本次研究主要統(tǒng)計分析導致患者攻擊行為的影響因素，并制定針對性康復方案。將康復方案應用于100例精神分裂癥住院患者中進行病例對照研究，觀察攻擊行為預防成效。

資料與方法

1、一般資料

選擇2019年1月至2020年8月山東省精神衛(wèi)生中心接收的248例住院精神分裂癥患者，其中男135例，女113例，年齡23～67（38.03±0.41）歲。根據(jù)修改版外顯攻擊行為量表（MOAS）總加權分劃分為攻擊組（MOAS≥4分）、非攻擊組（MOAS＜4分）。收集資料統(tǒng)計患者攻擊行為的獨立影響因素，并制定針對性康復方案。采用隨機數(shù)字表法將山東省精神衛(wèi)生中心2020年9月至2021年9月接收的100例精神分裂癥患者［男57例，女43例，年齡20～69（38.38±2.51）歲］劃分為兩組。對照組（常規(guī)干預）50例，男28例，女22例，年齡21～69（38.24±2.48）歲。病程1個月～2年［（5.63±0.37）個月］；初中及以下16例，高中25例，?？萍耙陨?例。研究組（聯(lián)合針對性康復方案）50例，男29例，女21例，年齡20～67（38.45±2.52）歲。病程1個月～2年［（5.58±0.35）個月］；初中及以下17例，高中23例，?？萍耙陨?0例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2、病例篩選標準

（1）納入標準：①根據(jù)《國際疾病分類（ICD-10）》［6］發(fā)布的精神分裂癥診斷標準確診患者為精神分裂癥急性期；②入院時間＜24 h；③臨床癥狀嚴重程度評分（CGI-S）≥4分；④患者家屬自愿同意加入研究并簽署同意書。（2）排除標準：①患者合并有其他可能引發(fā)攻擊行為的疾?。虎诨颊咭蚓窕蜍|體活動障礙導致依從性差，影響研究進程者；③確診有合并除外精神分裂癥的其他精神性疾病者；④無法有效參與研究過程中問卷、量表評估者。

3、研究方法

3.1、基于logistic回歸分析的針對性康復方案擬定過程選擇2019年1月至2020年8月山東省精神衛(wèi)生中心接收248例住院精神分裂癥患者，根據(jù)修改版外顯攻擊行為量表（MOAS）總加權分劃分為攻擊組（MOAS≥4分）、非攻擊組（MOAS＜4分）。統(tǒng)計分析兩組患者的性別、年齡、病程、婚姻狀況、受教育程度、工作情況、入院前1個月攻擊行為史、住院形式、住院次數(shù)、陰性及陽性癥狀量表的興奮因子（PANSS-EC）與中文版模棱兩可、目的和敵意問卷（AIHQ-C）、社會支持評定量表（SSRS）、疾病不確定感（MUIS-A）情況。多因素logistic分析患者攻擊行為的獨立影響因素，并制定針對性康復方案。

3.2、基于logistic回歸分析的針對性康復方案實施過程采用隨機數(shù)字表法將山東省精神衛(wèi)生中心2020年9月至2021年9月接收的100例精神分裂癥患者劃分為兩組。對照組實施常規(guī)干預，嚴格遵照醫(yī)囑用藥時間和劑量，指導患者服藥治療，關注患者精神狀態(tài)及生活表現(xiàn)，提供常規(guī)的健康宣教。研究組在對照組的基礎上聯(lián)合實施針對性康復方案。針對上述影響因素實施如下康復干預措施：所有患者辦理入院30 min內均由主管護師進行攻擊行為形式、攻擊程度、攻擊原因、控制方法、自控能力及激惹程度等攻擊行為風險等級評估。并由護士長于12 h內進行風險評估確認及指導。根據(jù)評估結果進行24 h連續(xù)性動態(tài)評估分級。（1）對于男性、非自愿住院及首次住院患者，入院后安置在過渡病房內，通過病房監(jiān)控實時掌握患者的動態(tài)行為。同時嚴格遵醫(yī)囑監(jiān)控服藥，加強對患者服藥行為的檢查，避免患者抵觸治療產(chǎn)生藏藥等不依從行為。將患者接觸范圍內存在危險性的物品清理干凈，盡早識別患者攻擊行為的前兆并加以控制，必要時可采取有效的約束性干預措施。同時考慮此類患者攻擊行為可能和與家屬分離相關，每周定期增設2～3次與家屬電話溝通時間。（2）對于入院前1個月有攻擊行為史者，佩戴黃色腕帶，床頭牌加警示標記，設立病房分區(qū)，保持病區(qū)安靜、整潔。入院后24 h內由責任護士進行一對一的關愛訪談交流，通過交流溝通了解其攻擊原因及自我感受，同時每周組織1～2次“自控力健康教育”活動。每個小組6例患者，根據(jù)患者實際情況分別設置自我攻擊行為癥狀認知、發(fā)現(xiàn)攻擊行為原因、社會活動與攻擊行為、這種場景下我該怎么做（情景模擬演練）等活動主題。幫助患者從自我認知→自我行為分析→自我行為糾正的流程中逐步建立正確認知并改善自我攻擊行為。嚴格控制減少可能影響患者情緒的因素，降低發(fā)生攻擊行為的可能性。（3）針對高攻擊行為危險性患者加強入院宣教及情緒管理。入院后均發(fā)放疾病健康宣教手冊，采用文字、圖像結合的方式，以平等角度向患者介紹疾病知識，加深患者對自身疾病了解。同時向患者講解疾病治療方案，給予患者一定的疾病治療預期，消除患者對疾病不明確、對治療方案不了解產(chǎn)生的疾病不確定感。除外常規(guī)性入院宣教外，增加團體性心理干預，引導患者提高自我控制管理能力。在病區(qū)內播放舒緩音樂、積極歡樂性小視頻，分散患者注意力，緩解患者抵觸不安情況。每日晨間及午間進行疊被、衣物整理等始動性訓練，每天定期開展30～60 min折紙等訓練耐性的手工訓練。剩余空閑時間指導患者根據(jù)自身喜好參加健身操、太極、棋牌、音樂賞析、花草種植等活動。（4）針對患者興奮激越癥狀，護理人員可在患者中開展自我角色認同指導干預。針對家庭特征性角色患者，在其入院后由家屬輔助提供家庭成員照片、家庭日用品等，為患者布置仿家庭環(huán)境的溫馨住院環(huán)境，鼓勵患者辨識家庭成員照片，感受家庭式溫暖，緩解其激越癥狀。針對職業(yè)特征性角色患者，則布置與其職業(yè)相符的病房場景，通過類似職業(yè)場景交流的方式與患者溝通。針對個人成就特征性角色患者，由家屬輔助提供其個人成就獎杯等物品，放置于病房內，使患者身處榮譽氛圍內。針對業(yè)余愛好特征性角色患者，則結合患者業(yè)余愛好方向，為其提供類似病房場景，整體緩解患者入院后的激越癥狀。在自我角色場景下開展ABC情緒治療。首先掌握患者的誘發(fā)興奮激越攻擊行為事件（A）、信念和假定（B）、情感和行為（C）的相關信息。通過對A進行充分剖析，幫助患者進行自身興奮激越行為的認知，與患者討論發(fā)現(xiàn)其中的不合理假定，通過自我情緒分析及調整，幫助患者糾正錯誤的信念與假定，進而改善其情感及行為方法。（5）針對偏執(zhí)與敵意高評分患者，開展團體性的認知引導講座。由有3年以上團體治療經(jīng)驗的專業(yè)心理醫(yī)師進行認知引導。首先建立結構化認知引導團體，團體內成員進行自我介紹，初步了解，便于形成和諧的團體關系。由心理醫(yī)師進行團體契約約定，指導患者之間開展相互微笑握手活動，促使其相關熟悉。讓患者回憶讓其產(chǎn)生敵意的受傷害經(jīng)歷，重新描述體驗當時的感受。通過團體內同伴之間的分享，相互感受負性敵意情緒等對自我產(chǎn)生的負面影響。并指導患者表達當下對過往受傷害事件的感受，發(fā)現(xiàn)過往事件對當下情緒產(chǎn)生的長期性影響。借助AIHQ-C量表中設置場景作為案例，為患者進行積極、正面的案例場景還原、講解，引導患者正面思考，降低敵意假想，逐漸幫助患者對不良事件做出寬恕決定，從而解放自我。初步團體干預后組織觀看自我救贖類影片，通過影片人物的行為體驗，加深患者對寬恕及自我救贖的理解及行為效仿。（6）患者入院后采用共情干預方式開展各項診療活動。站在平等角度與患者交流，對患者的語言性輸出均給予有效的回應，讓患者感受到尊重與重視。對患者表露出的負性情緒表示理解，予以共情。采取微笑護理、語言激勵等方式給予患者充分的支持。

4、觀察指標及評價標準

（1）精神分裂癥患者攻擊行為影響因素。（2）攻擊行為情況：采用外顯攻擊行為量表（MOAS）［7］評估患者的攻擊行為。量表共計評估言語攻擊（0～4分）、自身攻擊（0～1分）、財物攻擊（0～1分）及體力攻擊（0～4分）4個維度內容，量表加權總分≥4分表示存在攻擊行為。評分越高，表示攻擊行為越強。（3）激越癥狀：采用陰性及陽性癥狀量表的興奮因子（PANSS-EC）［8］評估患者的激越癥狀。量表共計包含興奮、不合作、敵意、沖動控制障礙等四維度內容，各條目評分1～7分。若量表總分≥14分且其中至少1個條目評分≥4分表示存在興奮激越癥狀。評分越高，表示興奮激越癥狀越嚴重。（4）偏執(zhí)與敵意：采用中文版模棱兩可、目的和敵意問卷（AIHQ-C）［9］評估患者的偏執(zhí)性與敵意。量表評估模棱兩可場景、意外場景及故意場景3個維度合計15個負性場景內容。3個維度場景分別計算敵意偏向總分、責備偏向總分及攻擊偏向總分。評分越高，表示偏執(zhí)與敵意歸因偏向越明顯。（5）社會支持情況：采用社會支持評定量表（SSRS）［10］評估患者的社會支持情況。量表共計評估客觀支持（3條目）、主觀支持（4條目）及對社會支持的利用度（3條目）3個維度內容，各條目評分1～4分。得分越高，表示社會支持度越高。（6）疾病不確定感：采用中文版疾病不確定感量表（MUIS-A）［11］評估患者疾病不確定感。量表共計評估不明確性（15條目）、復雜性（10條目）等兩個維度25條目內容?？偡?5～125分，分數(shù)越高，疾病不確定感水平越高。

5、統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)應用SPSS 26.0軟件分析處理。計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（±s）表達，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；采用多因素logistic回歸分析患者攻擊行為的獨立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、精神分裂癥患者攻擊行為影響因素

兩組患者在性別、病程、入院前1個月攻擊行為史、住院形式、住院次數(shù)、PANSS-EC評分、AIHQ-C敵意偏向總分、AIHQ-C責備偏向總分、AIHQ-C攻擊偏向總分、SSRS客觀支持得分、SSRS主觀支持得分、MUIS-A不明確性得分、MUIS-A復雜性得分方面差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。將表1中差異有統(tǒng)計學意義項目作為自變量，攻擊行為作為因變量，納入多因素logistic分析，結果顯示男性、入院前1個月有攻擊行為史、非自愿住院、住院次數(shù)1次、PANSS-EC評分、AIHQ-C敵意偏向總分、AIHQ-C責備偏向總分、AIHQ-C攻擊偏向總分、MUIS-A不明確性得分、MUIS-A復雜性得分均是精神分裂癥患者攻擊行為的危險因素，SSRS客觀支持得分、SSRS主觀支持得分均是精神分裂癥患者攻擊行為的保護因素，均P＜0.05，見表2。

表1 攻擊組與非攻擊組精神分裂癥患者的一般資料比較

表2 248例精神分裂癥患者攻擊行為多因素logistic分析

2、針對性康復方案對攻擊行為改善情況

患者入院兩個月，實施針對性康復方案后，研究組攻擊行為發(fā)生率低于對照組，干預后MOAS評分低于對照組，均P＜0.05，見表3。

表3 兩組精神分裂癥患者干預后的攻擊行為發(fā)生情況及干預前后MOAS評分

3、攻擊行為影響因素改善情況

干預前，兩組PANSS-EC、AIHQ-C、SSRS、MUIS-A評分差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；入院兩個月后，研究組各個指標均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組精神分裂癥患者干預前后攻擊行為影響因素改善情況（分，±s）

表4 兩組精神分裂癥患者干預前后攻擊行為影響因素改善情況（分，±s）

注：對照組實施常規(guī)干預，研究組在對照組的基礎上聯(lián)合實施針對性康復方案；PANSS-EC為陰性及陽性癥狀量表的興奮因子，AIHQ-C為中文版模棱兩可、目的和敵意問卷，SSRS為社會支持評定量表，MUIS-A為疾病不確定感

組別對照組研究組t值P值例數(shù)50 50 PANSS-EC干預前15.35±2.14 14.92±2.00 1.038 0.302干預后11.21±0.28 9.20±0.32 33.426＜0.001 AIHQ-C干預前24.35±1.57 24.65±1.63 0.937 0.351干預后17.46±1.29 13.48±1.11 16.537＜0.001 SSRS干預前26.78±2.42 26.99±2.10 0.463 0.644干預后30.29±3.03 33.21±2.47 5.282＜0.001 MUIS-A干預前99.24±8.35 100.29±9.01 0.604 0.547干預后85.35±3.20 70.31±3.56 22.217＜0.001

討 論

攻擊行為是精神分裂癥患者住院治療期間最常見癥狀，且普遍具有突發(fā)性、盲目性的特點，對患者個人安全和醫(yī)護人員的安全均有嚴重影響，是醫(yī)護人員工作和管理的重點、難點問題［12-15］?；颊咦晕铱刂颇芰^弱，容易發(fā)生各種攻擊行為，故臨床治療的同時也需加強護理干預。logistic回歸分析是臨床常用的多因素分析方法，通過logistic分析可獲取各個自變量的權重，從而可以有效獲取疾病的影響因素，便于針對影響因素制定針對性的治療或護理方案。本次將logistic回歸分析用于獲取住院精神分裂癥患者攻擊行為的影響因素中，針對獲取的獨立影響因素，采取有針對性的高效護理措施，指導患者正確表達情緒，減少患者攻擊行為發(fā)生率，促進患者康復。

本次研究顯示，男性、入院前1個月有攻擊行為史、非自愿住院、首次住院為精神分裂癥患者攻擊行為的危險因素（均P＜0.05）。說明男性患者入院后發(fā)生攻擊行為的危險性高于女性，入院前1個月有攻擊行為史者入院后攻擊行為發(fā)生概率更高。此外，非自愿住院、首次住院患者多缺乏自知力，對住院環(huán)境及住院治療存在抵觸，更易于出現(xiàn)攻擊行為［16-17］。研究顯示，PANSS-EC評分為精神分裂癥患者攻擊行為的危險因素（P＜0.05）。興奮激越行為癥狀為一個連續(xù)性過程，多由焦慮起始，可短期快速轉化為攻擊行為［18-19］。經(jīng)針對性自我角色認同指導干預后，研究組PANSS-EC評分明顯低于對照組（P＜0.05），針對性康復方案可有效緩解患者的興奮激越行為癥狀。

研究顯示，AIHQ-C敵意偏向總分、AIHQ-C責備偏向總分、AIHQ-C攻擊偏向總分均為精神分裂癥患者攻擊行為的危險因素（均P＜0.05）。在良性環(huán)境或模棱兩可環(huán)境下，精神分裂癥患者易于對他人行為做出敵意判斷，產(chǎn)生責備心理，增加攻擊行為發(fā)生概率［20-21］。MUIS-A不明確性得分、MUIS-A復雜性得分是精神分裂癥患者攻擊行為的危險因素（P＜0.05）。疾病不確定感是存在于人與環(huán)境互動過程中的一種認知狀態(tài)。精神分裂癥患者缺乏針對疾病的有意義線索，無法判定疾病走向、預測疾病結果時，即可出現(xiàn)疾病不確定感［22-23］。疾病不確定感出現(xiàn)時，患者會采用多種方式緩解內心情感壓力，攻擊行為即為其中之一。經(jīng)針對性康復干預后，研究組AIHQ-C、MUIS-A評分均明顯低于對照組（均P＜0.05），針對性康復方案可有效緩解患者的偏執(zhí)與敵意以及疾病不確定感。

研究顯示，SSRS客觀支持得分、SSRS主觀支持得分是精神分裂癥患者攻擊行為的保護因素（均P＜0.05）。具有攻擊行為危險性的精神分裂癥患者得到的社會客觀支持以及主觀支持較少，社會心理得不到滿足，易于出現(xiàn)攻擊自身及他人的行為［24］。經(jīng)針對性康復干預后，研究組SSRS評分明顯高于對照組（P＜0.05）。針對性康復干預方案可有效滿足患者的心理支持需求。患者入院兩個月，實施針對性康復方案后，研究組攻擊行為發(fā)生率低于對照組，干預后MOAS評分低于對照組（P＜0.05）?；谖ｋU因素實施針對性康復干預，可有效引導患者合理釋放、表達情緒，促進患者實現(xiàn)自我情緒控制和行為管理。

綜上所述，針對危險因素實施針對性康復干預可有效預防精神分裂癥患者的攻擊行為，緩解患者激惹情緒，實現(xiàn)自我情緒管理。