經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)對(duì)新鮮與陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效分析

蘆懷旺 田霖 胡鵬 劉彬 張玉紅

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，濱州 256603

骨質(zhì)疏松癥是一種系統(tǒng)性骨骼退變性疾病，由于骨微結(jié)構(gòu)的破壞和骨量的減少，導(dǎo)致骨脆性增加，從而導(dǎo)致身體各個(gè)部位骨折［1-2］。其中，脊柱壓縮性骨折較為常見(jiàn)［3］。骨折后，患者活動(dòng)受限，常伴有脊柱疼痛，需要及時(shí)有效的治療。否則，會(huì)出現(xiàn)骨折愈合延遲和骨不連等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［4-6］。由于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是一種低能損傷，所以損傷后疼痛容易與疲勞疼痛混淆。而且，多數(shù)老年患者對(duì)疼痛不敏感，容易使病情發(fā)展，最終發(fā)展為陳舊性骨折。對(duì)于陳舊性O(shè)VCF，保守治療，如臥床休息、佩戴腰圍、抗骨質(zhì)疏松等藥物治療，對(duì)多數(shù)患者無(wú)明顯療效［7］。有研究證實(shí)椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）均能有效改善老年OVCF患者的疼痛和功能障礙［8］，恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，但PKP具有更好的療效和更高的安全性，值得推廣［9］。本研究分析了濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用PKP治療的62例新鮮性及42例陳舊性O(shè)VCF患者的臨床療效，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科2019年6月至2021年1月收治的104例經(jīng)PKP治療的OVCF患者的143個(gè)椎體。根據(jù)患者病程及MRI的T1、T2信號(hào)強(qiáng)度分為陳舊組與新鮮組。新鮮組共62例71個(gè)椎體，男11例，女51例，年齡（70.21±8.05）歲；傷椎節(jié)段：胸椎35個(gè)，腰椎36個(gè)。陳舊組共42例72個(gè)椎體，男4例，女38例，年齡（70.05±5.17）歲；傷椎節(jié)段：胸椎32個(gè)，腰椎40個(gè)。兩組患者性別、年齡、傷椎節(jié)段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組術(shù)前均進(jìn)行CT和MRI檢查來(lái)確定傷椎并明確椎管情況，并根據(jù)MRI上T1、T2信號(hào)高低及癥狀持續(xù)時(shí)間區(qū)分新鮮性及陳舊性，新鮮組T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；陳舊組T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)［10］，且陳舊組病史均大于3周。

本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2019KT-042），患者和家屬知情同意并簽署知情同意書。

2、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有頑固性胸腰部疼痛，保守治療不緩解；⑵術(shù)前雙能X線測(cè)定骨密度T值小于-2.5，證實(shí)存在骨質(zhì)疏松；⑶術(shù)前X線、CT、MR明確胸腰椎壓縮骨折，且椎體前緣高度壓縮超過(guò)30%，且后壁完整，未累及椎管；⑷無(wú)脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)保守治療疼痛明顯緩解或椎體前緣高度丟失小于30%；⑵影像學(xué)證實(shí)椎體后壁或周壁骨折，并累及椎管；⑶嚴(yán)重胸腰椎畸形；⑷伴有脊髓和神經(jīng)根受損癥狀，需要椎管或神經(jīng)根減壓者；⑸系統(tǒng)性疾病不能耐受手術(shù)者。

3、手術(shù)方法

患者取俯臥位，透視定位責(zé)任椎體椎弓根，局部麻醉后在透視下以穿刺針經(jīng)責(zé)任椎體椎弓根進(jìn)入相應(yīng)椎體前方中央。球囊擴(kuò)張椎體，透視見(jiàn)椎體撐開(kāi)后復(fù)位良好。抽出穿刺針內(nèi)芯，向椎體內(nèi)打入適量骨水泥。再次透視見(jiàn)椎體復(fù)位良好，骨水泥彌散均勻，位置良好，無(wú)明顯外漏。敷料包扎切口。

4、術(shù)后處理

術(shù)后即刻可以在腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)。術(shù)后第2天即可出院休養(yǎng)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鈣劑、雙膦酸鹽類、性激素等抗骨質(zhì)疏松和促進(jìn)骨折愈合藥物輔助治療。術(shù)后定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，調(diào)整抗骨質(zhì)疏松藥物。

5、觀察指標(biāo)

5.1、圍術(shù)期指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及單椎體骨水泥注入量。

5.2、疼痛評(píng)分根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分（0～10分），分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越高。

5.3、椎體形態(tài)恢復(fù)通過(guò)測(cè)量胸腰椎矢狀位X線片比較術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪的椎體前緣高度及矢狀位后凸Cobb角來(lái)評(píng)價(jià)椎體形態(tài)的恢復(fù)情況。

5.4、椎體功能障礙指數(shù)對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪的椎體功能障礙采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)與障礙嚴(yán)重程度呈正比。

5.5、并發(fā)癥比較比較兩組患者的骨水泥滲漏率及相鄰椎體骨折情況。

6、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理并分析，年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量、單椎體骨水泥用量等計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，用（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪VAS評(píng)分、ODI、Cobb角、椎體前緣高度計(jì)量資料符合正態(tài)分布，不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。性別、手術(shù)椎體、骨水泥滲漏率等計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、圍術(shù)期指標(biāo)

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后穿刺部位無(wú)感染及不愈合等情況。陳舊組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于新鮮組，單椎體骨水泥注入量少于新鮮組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

注：兩組均采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療

組別新鮮組陳舊組t值P值例數(shù)62 42手術(shù)時(shí)間（min）44.24±17.32 56.12±30.05-2.552 0.012出血量（ml）4.60±3.40 5.83±4.08-1.676 0.097單椎體骨水泥注入量（ml）3.90±1.07 3.53±0.90 2.262 0.025

2、疼痛評(píng)分

兩組術(shù)后3 d、末次隨訪VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；兩組間VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.839）。見(jiàn)表2。

表2 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分,±s）

表2 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分,±s）

注：兩組均采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療；VAS評(píng)分為視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分。

組別新鮮組陳舊組統(tǒng)計(jì)值例數(shù)62 42術(shù)前7.50±1.02 7.32±1.11 F時(shí)間=3 025.591，P＜0.001；F組間=0.041，P=0.839術(shù)后3 d 2.51±1.02 2.62±0.94末次隨訪2.59±1.02 2.77±0.93

3、椎體形態(tài)恢復(fù)

兩組術(shù)后3 d、末次隨訪Cobb角、椎體前緣高度較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；兩組間Cobb角、椎體前緣高度改善情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者各時(shí)間點(diǎn)椎體形態(tài)恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者各時(shí)間點(diǎn)椎體形態(tài)恢復(fù)情況比較（±s）

注：兩組均采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療

組別新鮮組陳舊組統(tǒng)計(jì)值椎體個(gè)數(shù)71 72椎體前緣高度（mm）術(shù)前21.15±2.15 20.43±2.03 F時(shí)間=5 638.076，P＜0.001；F組間=65.683，P＜0.001術(shù)后3 d 25.23±2.15 21.18±1.98末次隨訪24.92±2.24 20.85±2.12 Cobb角（°）術(shù)前21.26±3.87 22.17±3.02 F時(shí)間=1 548.607，P＜0.001；F組間=31.669，P＜0.001術(shù)后3 d 13.36±3.96 17.21±2.56末次隨訪13.84±3.37 17.76±2.78

4、椎體功能障礙指數(shù)

兩組術(shù)后3 d、末次隨訪ODI指數(shù)較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；兩組間ODI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.347）。見(jiàn)表4。

表4 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者各時(shí)間點(diǎn)Oswestry功能障礙指數(shù)比較(±s)

表4 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者各時(shí)間點(diǎn)Oswestry功能障礙指數(shù)比較(±s)

注：兩組均采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療

組別新鮮組陳舊組統(tǒng)計(jì)值例數(shù)62 42術(shù)前75.36±6.08 76.05±3.31 F時(shí)間=7 257.375，P＜0.001；F組間=0.892，P=0.347術(shù)后3 d 30.44±5.76 31.31±6.17末次隨訪32.08±5.72 33.52±5.71

5、并發(fā)癥比較

新鮮組9例骨水泥滲漏，陳舊組1例骨水泥滲漏；術(shù)后1年相鄰椎體骨折，新鮮組1例，陳舊組5例；兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.243，P=0.046；χ2=4.878，P=0.038）。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 新鮮與陳舊骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折典型病例影像學(xué)資料。A、B分別為患者Ⅰ術(shù)前磁共振T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，證實(shí)為新鮮L1椎體壓縮骨折；C、D為患者Ⅰ術(shù)后復(fù)查腰椎側(cè)正位片，見(jiàn)骨水泥分布良好。E、F分別患者Ⅱ?yàn)樾g(shù)前磁共振T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)，證實(shí)為陳舊L2椎體壓縮骨折；G、H為患者Ⅱ術(shù)后復(fù)查腰椎側(cè)正位片，見(jiàn)骨水泥擴(kuò)散良好

討 論

骨質(zhì)疏松癥是一種低骨密度的代謝性骨病，以全身骨骼疼痛和易骨折為特征［11］。OVCF是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，已成為老齡化社會(huì)亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題［12］。OVCF作為骨質(zhì)疏松癥的主要并發(fā)癥，保守治療效果有限，并發(fā)癥較多，尤其是對(duì)老年人。PKP治療老年OVCF療效明顯，速度快。術(shù)后并發(fā)癥少，能促進(jìn)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高［13］。近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，PKP治療OVCF的快速改善效果已被大量學(xué)者所接受。

本研究發(fā)現(xiàn)：PKP術(shù)后，新鮮組及陳舊組患者胸腰背部疼痛均得到了明顯緩解，生活質(zhì)量得到改善；術(shù)后VAS評(píng)分及ODI功能障礙指數(shù)較術(shù)前均明顯改善（均P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、椎體前緣高度和矢狀位Cobb角改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；考慮陳舊性骨折由于病史長(zhǎng)，椎體內(nèi)骨質(zhì)部分愈合甚至硬化，球囊擴(kuò)張不充分、不均勻，增加了手術(shù)時(shí)間，而新鮮組球囊更容易實(shí)現(xiàn)均勻有效擴(kuò)張，從而可注入更多的骨水泥量，使椎體前緣高度和矢狀位Cobb角改善方面優(yōu)于陳舊組。在工作中我們也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用球囊擴(kuò)張的PKP對(duì)于陳舊性O(shè)VCF復(fù)位效果不佳，為解決這一問(wèn)題，我們建議應(yīng)用帶有金屬擴(kuò)張器的骨囊袋來(lái)治療陳舊性O(shè)VCF，它對(duì)椎體前緣高度及Cobb角的恢復(fù)會(huì)較好一些。雖然兩組患者PKP術(shù)后均取得了良好的臨床療效，但其骨水泥的滲漏情況也需要我們關(guān)注。Lv等［14］發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏率高的患者表現(xiàn)為單一分散或單一致密的椎體，而集中分布的高黏度骨水泥可降低骨水泥滲漏發(fā)生率［15］。為進(jìn)一步證實(shí)高粘度和低粘度骨水泥在PKP中的臨床療效，Wang等［16］研究發(fā)現(xiàn)，在PKP中高粘度骨水泥的水泥滲漏率低于低粘度骨水泥，并認(rèn)為高粘度骨水泥可能是改善OVCF滲漏的一種潛在選擇。本研究中骨水泥滲漏共10例，均為椎間隙或椎旁滲漏，未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。其中新鮮組9例，陳舊組1例，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮陳舊性O(shè)VCF存在不同程度的骨質(zhì)愈合，一定程度上限制了骨水泥的擴(kuò)散有關(guān)。鑒于以上研究，為了減少骨水泥的滲漏，筆者建議在PKP手術(shù)時(shí)，盡可能應(yīng)用高粘度的骨水泥，并使水泥集中分布在椎體中，而非單一分散或單一致密的分布在骨折椎體中。

相鄰椎體的骨折也是我們不容忽視的PKP另一重要并發(fā)癥。生物力學(xué)研究已經(jīng)被用來(lái)評(píng)估骨水泥增強(qiáng)術(shù)對(duì)鄰近椎體的影響。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，骨水泥加固骨折椎體并不會(huì)增加新骨折的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是鄰近椎體骨折［17］。但也有學(xué)者認(rèn)為PKP容易誘發(fā)位于增強(qiáng)椎體的再骨折，尤其是椎體成形術(shù)鄰近的椎體的壓縮骨折［18］，并認(rèn)為可能與患者PKP術(shù)后，骨水泥可在短時(shí)間內(nèi)改變骨折椎體局部生物力學(xué)性質(zhì)，影響相鄰椎體的力學(xué)傳導(dǎo)，增加術(shù)后相鄰節(jié)段復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)大量研究表明，骨水泥的注入量及骨水泥的狀態(tài)與相鄰椎體骨折密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著骨水泥用量的增加，骨水泥節(jié)段上、下終板的應(yīng)力顯著增加。當(dāng)單個(gè)椎體骨水泥量增加到11.5 ml以上時(shí)，有發(fā)生鄰近骨折的潛在風(fēng)險(xiǎn)。中央注射骨水泥可以降低PKP術(shù)后鄰近骨折的風(fēng)險(xiǎn)［19］。而PKP中濕砂相骨水泥注射有利于骨水泥均勻分布，強(qiáng)化責(zé)任椎體，減少責(zé)任椎體再骨折及鄰近椎體骨折發(fā)生率，且不增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［20］。鑒于以上研究，筆者更傾向于PKP能增加相鄰椎體骨折的觀點(diǎn)。本研究中術(shù)后1年隨訪共有6例，其中新鮮組1例，陳舊組5例，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），考慮與陳舊組由于球囊擴(kuò)張欠佳，骨水泥分布相對(duì)集中，而新鮮組在球囊擴(kuò)張后骨水泥能夠相對(duì)均勻分布于骨折椎體，使之受力更均勻有關(guān)，當(dāng)然這有待于進(jìn)一步相關(guān)研究證實(shí)。

綜上所述，PKP治療新鮮和癥狀性陳舊OVCF均能減輕患者疼痛，提高生活質(zhì)量。新鮮組術(shù)后1年相鄰椎體骨折、改善椎體前緣高度及Cobb角優(yōu)于陳舊組，但骨水泥滲漏率高于陳舊組。本研究具有樣本量少、來(lái)自同一中心、隨訪時(shí)間短等局限，具體臨床療效需要大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。