多學(xué)科協(xié)作診療模式下胎兒胸腔積液臨床診療及轉(zhuǎn)歸

熊娜 張金亮 歐陽吁 楊火秀 賴華

江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌 330006

伴隨國家生育政策的改變，高齡孕婦及多胎妊娠增多，胎兒異常的發(fā)生率也隨之增加。產(chǎn)前篩查及診斷技術(shù)的提升，使發(fā)育異常胎兒能在宮內(nèi)被及時檢出，但是人們對宮內(nèi)發(fā)育異常胎兒的臨床干預(yù)措施存在一定的爭議。胎兒胸腔積液（fetal hydrothorax，F(xiàn)HT）就屬于其中的一種異常，病情進展可十分迅速，嚴(yán)重的可引起肺發(fā)育不良、羊水過多等，甚至出現(xiàn)胎兒及新生兒死亡［1］。因其關(guān)聯(lián)著孕婦、胎兒、新生兒等多個學(xué)科，處理也比較棘手，常常導(dǎo)致患者奔波于各學(xué)科乃至不同醫(yī)院，給患者及家屬帶來不便，同時存在醫(yī)療資源浪費，增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及延誤診治時機，因此，如何為此類孕產(chǎn)婦家庭提供正確的咨詢和指導(dǎo)成為目前研究熱點之一。多學(xué)科協(xié)作診療（multidisciplinary team，MDT）便孕育而生［2］。MDT通過定期、定時、定員、定址的多學(xué)科討論會形式，匯集各學(xué)科最新發(fā)展動態(tài)及患者的全面資料，為患者提供科學(xué)、規(guī)范、有效的個體化診療方案，避免過度治療［3-5］。本研究通過對5例MDT下FHT診療經(jīng)過和預(yù)后隨訪情況進行回顧性分析，旨在探討該模式下FHT臨床診療及轉(zhuǎn)歸。

資料與方法

1、研究對象

回顧性分析2021年6月至12月江西省婦幼保健院胎兒醫(yī)學(xué)病區(qū)收治的經(jīng)MDT后的FHT病例5例。其中初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦3例，平均年齡26.4歲，無妊娠期高血壓疾病、糖尿病等并發(fā)癥，排除母兒血型不合、優(yōu)生四項感染、地中海貧血等。孕期定期產(chǎn)檢，2例孕期行羊水穿刺檢查，1例產(chǎn)后行新生兒染色體檢查，2例未行羊水穿刺檢查。胸腔積液平均診斷孕周為30+2周，5例均為雙側(cè)胸腔積液，羊水過多，其中3例孕期出現(xiàn)胎兒水腫。本研究經(jīng)江西省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

2、方法

2.1、MDT過程所有病例B超診斷FHT后產(chǎn)科醫(yī)師填寫MDT會診申請；小組秘書整理并完善相關(guān)資料，簽署知情同意書，并將病例資料發(fā)送至MDT群，通知參會專家做好準(zhǔn)備；每周三下午進行MDT討論；討論后由產(chǎn)科專家逐一告知會診意見，并將打印好的會診意見1份存檔，1份交給患者；會診后收集患方及參與MDT專家滿意度。MDT小組由產(chǎn)科、產(chǎn)前診斷中心、醫(yī)學(xué)影像中心、新生兒科、兒外科等科室專家及1名護士（秘書）組成［6］。

2.2、臨床診療過程孕婦定期復(fù)查B超，連續(xù)評估胸腔積液程度及肺組織壓迫情況；治療方案由孕方知情選擇（期待治療、宮內(nèi)干預(yù)、終止妊娠）；結(jié)合檢查結(jié)果適時收治入院；對于行宮內(nèi)干預(yù)的胎兒將抽吸出的胸腔積液行胸水常規(guī)檢查，必要時放置引流管；新生兒娩出后進行隨訪。

2.3、資料收集收集患者年齡、孕產(chǎn)次、B超診斷孕周、MDT孕周、經(jīng)過MDT后知情選擇結(jié)果、是否行宮內(nèi)干預(yù)及干預(yù)措施、終止妊娠孕周、終止妊娠方式、新生兒評分、是否早產(chǎn)、MDT前累積費用、患者滿意度及MDT參與人員的滿意度等。

結(jié) 果

1、患者基線情況與診療經(jīng)過及病情變化

5例胸腔積液孕婦基線情況，見表1。5例胸腔積液患者診療經(jīng)過，見表2。

表1 5例胸腔積液孕婦基線情況

表2 5例胸腔積液患者診療經(jīng)過

1.1、診療經(jīng)過病例1：經(jīng)MDT討論后，選擇入院行B超引導(dǎo)下胎兒左側(cè)胸腔積液穿刺術(shù)+羊水減量術(shù)。穿刺前胸腔積液左80 mm×54 mm，右46 mm×29 mm，羊水指數(shù)283mm。術(shù)后1周胸腔積液及羊水量很快恢復(fù)（左66 mm×43 mm，右49 mm×25 mm，羊水指數(shù)341 mm），胎兒出現(xiàn)全身水腫，臍動脈舒張期血流缺失，剖宮產(chǎn)終止妊娠，新生兒轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）繼續(xù)治療。因新生兒呼吸衰竭、肺出血放棄治療。延長孕周7 d。

病例2：經(jīng)MDT討論后，患方拒絕宮內(nèi)干預(yù)，要求終止妊娠入院。胸腔積液左37 mm×13 mm，右89 mm×64 mm，羊水指數(shù)399 mm，胎兒肺發(fā)育不良，水腫，完成促胎肺成熟后行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒轉(zhuǎn)NICU繼續(xù)治療，期間出現(xiàn)氣胸，新生兒20 d后復(fù)查B超積液吸收，治愈出院。延長孕周3 d。

病例3：經(jīng)MDT討論后，選擇繼續(xù)妊娠。因大量胸腔積液（左58 mm×21 mm，右25 mm×10 mm），羊水指數(shù)393 mm，胎兒水腫行B超引導(dǎo)下胎兒右側(cè)胸膜腔-羊膜腔分流術(shù)（TAS）+左側(cè)胸腔積液穿刺術(shù)+羊水減量術(shù)。術(shù)后2 h余出現(xiàn)陰道流液。術(shù)后1周（孕33+6周）胸腔積液左側(cè)很快恢復(fù)，右側(cè)無明顯增加（左72 mm×58 mm，右17 mm×10 mm），羊水指數(shù)150 mm，臨產(chǎn)后陰道分娩，新生兒轉(zhuǎn)NICU，治療期間出現(xiàn)氣胸，新生兒15 d后復(fù)查B超積液吸收，治愈出院。延長孕周29 d。

病例4：經(jīng)MDT討論后，選擇繼續(xù)妊娠，定期超聲監(jiān)測病情變化。因胸腔積液增多（左44 mm×23 mm，右61 mm×30 mm），羊水指數(shù)200 mm入院。完成促胎肺成熟后剖宮產(chǎn)，終止妊娠前胸腔積液左25 mm×12 mm，右66 mm×25 mm，羊水指數(shù)134 mm，新生兒轉(zhuǎn)兒科治療，新生兒7 d后復(fù)查B超積液吸收，治愈出院。延長孕周49 d。

病例5：經(jīng)MDT討論后，選擇繼續(xù)妊娠，定期復(fù)查B超了解胎兒宮內(nèi)情況。入院時胎兒雙側(cè)胸腔積液（左62 mm×32 mm，右48 mm×31 mm），羊水指數(shù)298 mm。孕39+2周因“臀位，胎膜早破”剖宮產(chǎn)終止妊娠，終止妊娠前胸腔積液明顯減少（左10 mm×3 mm，右10 mm×11 mm），羊水指數(shù)118 mm。新生兒10 d后復(fù)查B超積液吸收，治愈出院。延長孕周42 d。

1.2、不同診療方案下胸腔積液量及羊水指數(shù)的變化情況病例1：經(jīng)左側(cè)胸腔積液穿刺術(shù)+羊水減量術(shù)后積液量減少，但1周后積液量很快恢復(fù)，羊水增多。病例2：未進行宮內(nèi)干預(yù)，剖宮產(chǎn)終止妊娠。病例3：行胎兒右側(cè)TAS+左側(cè)胸腔積液穿刺術(shù)+羊水減量術(shù)，術(shù)后1周左側(cè)積液量很快恢復(fù)，右側(cè)積液量無明顯增加，因出現(xiàn)胎膜早破，羊水量未見明顯增加。病例4：保守治療中積液量無明顯增加，羊水量有所減少。病例5：保守治療中積液量明顯減少，羊水恢復(fù)正常。

2、不同診療方案下胸腔積液量及羊水指數(shù)的變化情況，見表3。

表3 不同診療方案下胸腔積液量及羊水指數(shù)變化情況（mm）

3、新生兒結(jié)局

1例放棄搶救患兒死亡，4例患兒存活。病例1：出生后給予呼吸機輔助通氣，同時行胸膜腔閉式引流，因新生兒呼吸衰竭、肺出血當(dāng)日放棄治療。病例2：出生后給予呼吸機輔助通氣，同時行胸膜腔閉式引流后治愈出院。病例3：出生后出現(xiàn)氣胸，經(jīng)治療后痊愈出院。病例4：出生后無呼吸困難，治愈出院。病例5：出生后無呼吸困難，治愈出院。見表4。

表4 5例胸腔積液新生兒結(jié)局

討 論

胸腔積液最初于1977年被報道，其發(fā)生率為1∕15 000～1∕10 000［7］。根據(jù)積液發(fā)生的原因分為原發(fā)性（primary fetal hydrothorax，PFHT）和繼發(fā)性（secondary fetal hydrothorax，SFHT）［8］。PFHT多由淋巴管發(fā)育異常引起。SFHT常與染色體異常、宮內(nèi)感染、胎兒結(jié)構(gòu)異常及臍帶胎盤等多因素有關(guān)［9］。PFHT中約20%可自行消退，尤其見于單側(cè)且不合并胎兒水腫或羊水過多的病例［10-11］。SFHT一般為雙側(cè)對稱性。明確胸腔積液的發(fā)生原因，對于胎兒治療的選擇、預(yù)后和遺傳咨詢具有重要的意義。

1、胸腔積液可以發(fā)生在不同孕周，孕周不同預(yù)后不同

有20%～50%存在胎兒基因異常，但對于孕周＞16周的孤立性的胸腔積液，胎兒基因異常風(fēng)險＜5%；如果已完善早孕期超聲篩查及唐氏篩查，嚴(yán)重的染色體異常風(fēng)險將至1%以下［12-13］。由此可見，產(chǎn)前篩查和診斷的重要性。本研究中5例平均診斷孕周為30+2周，主要在孕晚期出現(xiàn)。胸腔積液出現(xiàn)的越晚，對胎肺的影響相對更小。胎肺成熟一般在34周左右，胸腔積液出現(xiàn)越早，因肺組織發(fā)育尚未完全，出生后可能因肺動脈高壓出現(xiàn)呼吸窘迫等。胸腔積液出現(xiàn)越晚，肺組織發(fā)育越趨于完善，同時隨孕周的增加，新生兒即使早產(chǎn)，存活率也相應(yīng)得到提高。

2、MDT下胸腔積液的診治流程

為提供全面的咨詢和指導(dǎo)，我們擬定了MDT下的診治流程，依據(jù)產(chǎn)前超聲檢查，病因，病情變化及治療效果給與個體化選擇［14］。FHT既需考慮宮內(nèi)胎兒的預(yù)后，同時需評估新生兒的遠(yuǎn)期結(jié)局及母體因羊水過多或?qū)m內(nèi)干預(yù)的利弊，故需聯(lián)合產(chǎn)科、產(chǎn)前診斷科、醫(yī)學(xué)影像科、新生兒內(nèi)科等多學(xué)科的協(xié)作診療，給予恰當(dāng)?shù)奶幚矸桨福?5］。5例病例均經(jīng)過MDT討論，采取相應(yīng)的治療措施。本研究中即使3例出現(xiàn)了胎兒水腫，仍有2例預(yù)后良好。

3、胸腔積液的程度

Smith RP等［16］按照胎兒胸水面積與胸腔面積之比將其分為輕度、中度和重度。面積比≥50%為大量胸水，面積比＜30%為少量胸水，介于兩者之間為中量胸水。本研究中病例1、病例2、病例3為大量胸腔積液，伴胎兒水腫；病例4、病例5為中量胸腔積液，不伴胎兒水腫。通過本中心的跟蹤與治療，僅1例新生兒放棄搶救死亡。單側(cè)大量胸腔積液可引起心臟及縱隔移位。臨床中需注意單側(cè)積液可進展為雙側(cè)積液，如病例1。本組5例FHT均為雙側(cè)，故未出現(xiàn)縱隔移位現(xiàn)象。

4、胸腔積液的治療方法

胸腔積液的治療方法需根據(jù)不同病例實施個性化選擇，包括保守治療、胸膜腔穿刺術(shù)、TAS及胸膜固定術(shù)［10，17］。保守治療適用于無水腫、單側(cè)或雙側(cè)的少量胸腔積液，此類患者積液可能自然消退，但需充分的醫(yī)患溝通，告知相關(guān)風(fēng)險并嚴(yán)密隨訪。本研究中病例4、病例5均采取了保守治療，新生兒預(yù)后良好。胎兒胸膜腔穿刺術(shù)通過減少胸腔積液量改善新生兒預(yù)后，但存在積液量再次增加的可能，同時需關(guān)注積液再次產(chǎn)生的速度，適時調(diào)整治療方案［18］。對于孕周較小者，積液量迅速產(chǎn)生者優(yōu)先選擇TAS；對于孕周較大者，積液量產(chǎn)生速度慢，可先行胎兒胸膜腔穿刺術(shù)抽吸胸水。病例1經(jīng)穿刺術(shù)后短時間內(nèi)積液迅速增加，故該方法只能作為暫時處理。TAS是通過將胸腔積液持續(xù)引流到羊膜腔內(nèi)，改善肺部發(fā)育。TAS放置孕周尚未統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為可用于孕32周前診斷的嚴(yán)重FHT，但也有學(xué)者認(rèn)為放置孕周可達(dá)孕37周，有利于新生兒復(fù)蘇［1，19-20］。Wada S等［21］對實行TAS術(shù)的病例隨訪發(fā)現(xiàn)無水腫胎兒術(shù)后生存率為100%，水腫胎兒術(shù)后生存率為63.3%。TAS有早產(chǎn)、流產(chǎn)、感染、出血、胎膜早破、引流管脫落等并發(fā)癥。本研究的病例3產(chǎn)前宮內(nèi)放置了雙J分流管，術(shù)后出現(xiàn)了胎膜早破，1周后臨產(chǎn)陰道分娩。胎兒胸膜腔內(nèi)注射硬化劑OK-432，因存在胎兒安全性問題而未能在臨床中推廣應(yīng)用。本中心尚未開展此項技術(shù)。

5、胸腔積液患兒預(yù)后的影響因素

輕度或中度的胸腔積液相對預(yù)后較好；經(jīng)宮內(nèi)干預(yù)后患兒的總存活率為50%～70%；胸腔積液出現(xiàn)早或伴有胎兒水腫患兒預(yù)后差；嚴(yán)重的胸腔積液預(yù)后相對差［21-22］。在下列情況下，患兒預(yù)后較好：24周后出現(xiàn)的胸腔積液；能自行緩解的胸腔積液；胸腔積液經(jīng)宮內(nèi)干預(yù)后緩解；能在34周后分娩者。本研究中發(fā)生孕周均較晚，但3例水腫患兒中2例預(yù)后均良好，僅1例放棄搶救死亡，這與文獻(xiàn)報道有一定差異。

綜上所述，對于妊娠期發(fā)生的FHT，需要進行嚴(yán)格的產(chǎn)前診斷，盡可能除外胎兒先天性畸形及染色體異常等，必要時行胸膜腔穿刺明確診斷。PFHT不伴有胎兒水腫時，多數(shù)預(yù)后良好。宮內(nèi)治療可能改善PFHT伴有水腫胎兒的圍產(chǎn)結(jié)局，但宮內(nèi)治療的指征、各種干預(yù)技術(shù)的安全性及有效性需MDT討論。由于目前胎兒宮內(nèi)治療在我省起步較晚，省內(nèi)尚未見相關(guān)報道，對FHT的治療經(jīng)驗有限，因此，應(yīng)對不同孕周、不同類型的病例在MDT下制訂相應(yīng)的治療方案，提高可治療結(jié)構(gòu)畸形的診治率，提高圍產(chǎn)兒存活率及生存質(zhì)量，改善預(yù)后［23］。