乳腺癌急性放射性皮炎防治及護理研究進展

李進 楊惠敏 邢桃紅 姚穎 張冰妍

1河南科技大學護理學院，洛陽471000；2河南科技大學第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科，洛陽471000；3河南科技大學第一附屬醫(yī)院內鏡中心，洛陽471000

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一。數(shù)據(jù)顯示2020年全球乳腺癌新發(fā)病例數(shù)為226萬例，我國新發(fā)42萬例，且呈上升趨勢［1］。放射治療（簡稱“放療”）可有效降低乳腺癌患者（breast cancer patients，BCP）局部-區(qū)域復發(fā)率［2］。但90%接受放療的BCP會出現(xiàn)急性放射性皮炎（acute radiation dermatitis，ARD），ARD的癥狀通常包括紅斑、水腫、干燥、色素沉著，最嚴重的是濕性脫屑、潰瘍和皮膚壞死，以上癥狀會嚴重影響患者的生活質量，甚至導致放療中斷［3］。因此，放療期間對胸部ARD癥狀進行有效管理至關重要，但目前國內外尚未有防治該并發(fā)癥的金標準。本文就乳腺癌ARD管理現(xiàn)狀作以下綜述，以期為臨床護理工作提供借鑒指導。

ARD的發(fā)病機制和評估標準

1、發(fā)病機制

ARD是放療后90 d內出現(xiàn)的皮膚癥狀，其發(fā)展有劑量依賴性。一旦開始接受放療，電離輻射產生的活性氧和自由基破壞DNA，改變蛋白質、碳水化合物和脂質，導致細胞增殖、遷移能力受損。真皮血管擴張釋放組胺物質，使皮膚表現(xiàn)為局部紅斑、瘙癢等癥狀。隨著放射劑量的增加，基底細胞通過有絲分裂進行修復損傷，但重復的輻射暴露會造成組織損傷和修復的不平衡，新生角質細胞無法替代所有受損細胞，導致出現(xiàn)干燥脫皮的癥狀，同時表皮黑素細胞因輻射刺激使皮膚產生色素沉著。當劑量更高時，基底細胞無法修復而成熟上皮細胞持續(xù)丟失，毛細血管擴張、迂曲、小血栓形成，最終導致傷口形成，局部組織缺血、壞死、潰瘍［4-5］。

2、評估標準

目前臨床常用的急性放射性皮炎的評估標準主要包括美國腫瘤放射治療協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）標準［6］和不良事件通用術語標準（Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE）5.0版［7］，見表1。

表1 急性放射性皮炎分級評估標準

支持性護理干預

1、一般皮膚護理

放療前充分評估放射野皮膚傷口愈合、炎癥等情況，指導患者摘掉戒指、手表、假牙等金屬制品，以免增加射線的吸收；放療期間保持放射野皮膚清潔干燥，可用溫和的肥皂水和清水局部清洗，避免在皮膚皺褶處用粉類制劑；保持體表標記線完整清晰，可采用雙手抱肘置于額頭的體位以減少擺位誤差，提高放療精準性；穿寬松棉質衣物，避免碘伏、化妝水、抓撓、冷熱敷、陽光直射等各種理化刺激；放射野皮膚干燥、脫皮時，應任其自然脫落，不可暴力撕脫；放療結束時，放射野皮膚接受射線劑量最高，皮膚受損嚴重，應繼續(xù)保護局部皮膚至少1個月［8-10］。

2、營養(yǎng)干預

營養(yǎng)不良會降低腫瘤細胞的放射敏感性、影響擺位的精準性、增加放療不良反應、降低放療耐受性，因此應該對放療患者進行全程、個體化的營養(yǎng)管理［11］。有研究指出，所有BCP在確診后應立即進行營養(yǎng)評估，后續(xù)評估頻率為2周∕次；每日能量攝入分配如下：＜55%碳水化 合 物，＜30%脂肪，1.2～1.5 g∕（kg·d）蛋白質；每天食用5～9份水果（150 g∕份）和蔬菜（75 g∕份）；大蒜和十字花科蔬菜中富含β-胡蘿卜素、維生素A、E和C以及類黃酮，已被證明可以改善乳腺癌預后和BCP的整體健康水平［12］。有研究表明，BCP放療期間食用番茄汁（160 g∕d，共6個月）［13］，攝入谷氨酰胺營養(yǎng)素［14］可有效預防ARD。除了飲食種類，飲食模式也會影響乳腺癌ARD的發(fā)生。間歇飲食、生酮飲食等飲食療法可增強放療時射線敏感性，加速腫瘤細胞死亡，從而改善患者的情緒、社會功能及睡眠質量，但此類療法的應用人群數(shù)量尚不足，對人體的副作用尚不十分清楚，有待進一步驗證［15-16］。

3、功能鍛煉

乳腺癌術后患側上肢血液和淋巴循環(huán)受阻，功能受限，而放療會加重該并發(fā)癥，所以放療期間科學有效的功能鍛煉必不可少?；颊呖勺銮氨凵煺辜白ノ談幼?，逐步抬高手臂，做爬墻、上舉、擴胸等運動促進循環(huán)，預防放射野肌肉纖維化［17-18］。日?；贾珨[放位應高于心臟水平，如站立時手搭肩膀，臥位時患側墊枕抬高［19］。還可對患肢進行牽引按摩：揉捏患側斜方肌、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌，進行肩關節(jié)被動伸展運動；牽引時力度以患者不感覺到不適為宜，3次∕d，每次10 min［20］。吳慧英［21］在一般功能鍛煉的基礎上進行穴位按摩：肩髎（上臂外展時肩峰后下方凹陷處）、中府（胸前平第1肋間，正中線旁開6.0寸）、曲澤（肱二頭肌腱尺側肘窩橫紋中）、列缺（腕橫紋上1.5寸）、內關（腕橫紋上2.0寸）、少商（拇指橈側甲旁0.1寸）；按揉方法為：少商穴指掐1 min，余穴每穴按揉2～5 min，以局部有透熱酸脹感為宜，2次∕d。放療期間放射野皮膚干燥、彈性差，患側肢體受限，活動時應量力而行，以腋窩不顯性出汗、不感疲勞為宜，避免加重皮膚損傷，加重心理負擔。

4、心理干預

接受放療的BCP尤其是年輕患者焦慮和抑郁程度都很高，這和他們知識缺乏、壓力大、扮演的社會角色、面臨的疾病復發(fā)風險及生殖能力喪失風險等多種因素關［22-24］。為了安撫患者情緒，提高患者生活質量，國內外已開展了一系列干預性研究。Jimenez等［25］將用于學生培訓的放療虛擬系統(tǒng)用于乳腺癌放療患者的教育，該系統(tǒng)通過展示虛擬的放療直線加速器和治療床，患者內部解剖結構和放療靶體積等一系列靈活的可視化信息，提高了患者知識素養(yǎng)和自我效能，降低了焦慮水平。有研究使放療技師對患者進行面對面的教育及現(xiàn)場指導以提供信息支持，提高了患者治療準備度，減輕了心理困擾［26］。由此可見開展放療團隊不同場所、不同時機的健康指導值得進一步規(guī)范與研究。另有學者采用調息療法減少了BCP的情緒困擾，干預時患者在安靜的環(huán)境中坐在椅子上，腿懸空，脊椎伸直，凝神有節(jié)奏地調息，平靜大腦，每周6 d早晚練習，每次25～30 min，持續(xù)6周，直到放療結束［27］。除此之外，中醫(yī)情志療法［28］、個性化音樂療法［29］、正念療法［30］等都在不同程度上降低了BCP的心理痛苦水平，有助于疾病恢復。

針對性防治干預

ARD的針對性防治措施主要包括局部外用藥物、敷料以及物理性干預。局部干預不良反應少，對全身影響小，是防治ARD的有效手段。

1、西藥

1.1、皮質類固醇乳膏

皮質類固醇乳膏是多國癌癥支持治療協(xié)會唯一推薦使用的防治放射性皮炎的藥物，它可使局部血管收縮，毛細血管通透性降低，有效減少組胺等炎性介質的釋放，減輕局部炎性反應。放射野局部應用皮質類固醇乳膏可有效預防濕性脫屑，減輕瘙癢癥狀，但相關研究還不夠充分，需要更多的研究來測試不同皮質類固醇的比較有效性，并評估它們的潛在不良反應［3］。

1.2、三乙胺醇乳膏

三乙胺醇乳膏是一種具有水包油特性的非甾體類抗炎藥，通過改變細胞因子的釋放和巨噬細胞的遷移來增加局部血液循環(huán)，促進膠原蛋白合成及代謝廢物的排出。研究表明，三乙胺醇組Ⅲ級及以上ARD發(fā)生率為20.1%，明顯低于對照組的37.2%［31］。臨床上該藥多用于防治Ⅰ～Ⅱ級ARD，且價格較昂貴，應用受限。

1.3、多磺酸粘多糖乳膏

該藥可促進內源性透明質酸合成，恢復細胞間質的黏性、滲透性，有抗炎、保濕、加速血腫吸收和促進結締組織再生等多重作用。有研究將該藥聯(lián)合丁酸氫化可的松軟膏治療Ⅰ～Ⅲ級ARD，結果觀察組有效率92.3%，高于單獨使用丁酸氫化可的松軟膏組的72.7%［32］。

1.4、多塞平乳膏

該藥有較強的抗組胺作用，可抑制炎性因子的釋放，減輕疼痛及紅腫癥狀。一項雙盲隨機試驗中，48例乳腺癌保乳術后患者在放療第5周開始時，連續(xù)7 d使用多塞平乳膏或安慰劑乳膏，結果顯示多塞平組治療后急性皮炎（Ⅱ級或以上）的發(fā)生率明顯低于安慰劑治療（P＜0.001）；該試驗將多塞平乳膏第1次應用于乳腺癌ARD的治療中，并證明了其有效性，但參與試驗的樣本量較少，監(jiān)測時間較短，該藥的療效有待于進一步驗證［33］。

1.5、類肝素潤膚霜

該藥可改善局部血液循環(huán)，消除腫脹，顯著增加角質層的含水量，減少基底層干細胞的死亡以及血管的損傷，從而改善皮膚干燥和脫屑癥狀。一項研究中，乳腺癌保乳術后患者從開始放療的7周內，放射野每日外涂類肝素潤膚霜，可有效緩解干燥、瘙癢、疼痛等癥狀，顯著提高了皮膚相關性生活質量［34］。

1.6、五水硼酸鈉乳膠

國外有研究證實，3%的五水硼酸鈉凝膠對乳腺癌ARD的紅斑、干性皮炎、濕性脫屑均有效，可有效減輕放射性皮膚損傷，但其藥理機制尚不清楚，可能與硼可通過增加或激活谷胱甘肽和谷胱甘肽衍生物來對抗氧自由基，調節(jié)各種酶系統(tǒng)，增加某些細胞因子（如腫瘤壞死因子）和酶（如組織蛋白酶D和膠原酶）的水平等有關。目前國內尚未見該凝膠應用于ARD的臨床應用研究［35］。

1.7、醫(yī)用射線防護劑

目前常用的醫(yī)用射線防護劑有放膚膏和奧克噴2種，但作用機理不同。放膚膏的主要成分是聚乙二醇400、三乙醇胺、硬脂酸、羊毛脂、對羥基苯甲酸甲酯，有溶解壞死組織，更新皮膚自然屏障，補水、抗菌等功效。藍曉雯等［36］研究發(fā)現(xiàn)，放膚膏比三乙醇胺乳膏更能延緩皮膚損傷的發(fā)生，對Ⅲ級ARD有較好的治療效果。奧克噴的主要成分是一種超氧化物歧化酶，能有效清除射線激發(fā)組織產生的大量自由基，改善患者ARD的損傷程度，降低放射野疼痛程度［37］。

1.8、生長因子類

該類藥與人內源性表皮生長因子高度一致，通過調控細胞生長調節(jié)基因促進DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，促進血管形成，加快上皮細胞增殖，縮短創(chuàng)面愈合時間，甚至減少瘢痕形成。Kong和Hong［38］的一項前瞻性單盲隨機試驗表明：表皮生長因子組Ⅲ級及以上放射性皮炎發(fā)生率僅為15%，明顯低于對照組的40%。該類藥多為噴劑，方便、衛(wèi)生，但為保證藥效，藥物放置環(huán)境溫度最好在2～8℃。

2、中藥

目前用于防治乳腺癌ARD的外用中藥組方成分復雜，多含有清熱解毒的黃連、黃柏、黃芩、黃芪、蒲公英、金銀花；行氣止痛、活血散瘀的紅花；涼血消腫的大黃；化腐生肌的紫草、地榆；養(yǎng)血活血的當歸；止痛止癢消炎抗菌的冰片等［39］。

2.1、中藥膏劑

濕潤燒傷膏（黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼）具有活血化瘀、通經(jīng)舒絡等功效，同時可為局部組織提供脂肪酸、維生素、氨基酸等營養(yǎng)物質，在控制瘙癢和疼痛方面較三乙醇胺乳膏療效更佳［40-41］，聯(lián)合龍血竭使用時更有利于放射野皮膚的修復［42］。京萬紅軟膏（地榆、當歸、紅花、冰片、黃連、金銀花）可加速創(chuàng)面血運和促進愈合，顯著延遲了皮膚損傷出現(xiàn)的時間，更具有殺菌止癢的效果［43］。涼血解毒膏（紫草、大黃、地榆、大青葉、蒲公英）有瀉火解毒、消腫止痛、斂瘡生肌的功效，可降低乳腺癌ARD發(fā)生率，減輕皮膚損傷程度［44］。

2.2、中藥油劑

中藥潰瘍油（黃芪、紫草、紅花、當歸、大黃）可有效降低ARD分級，其療效與西藥大致相同，但在減輕局部疼痛方面效果不佳［39］。紫草油（紫草、冰片、地榆、黃芩、黃柏、忍冬藤和白芷）［45］、加味四妙勇安油（金銀花、玄參、當歸、生甘草、生黃芪、連翹、蒲公英、紫草、冰片）［46］能有效治療ARD，與三乙醇胺乳膏相比，在促進創(chuàng)面愈合方面較更有優(yōu)勢。

3、敷料

3.1、軟聚硅酮泡沫敷料

該藥是一種透氣、透明、防菌、防水的超薄軟硅膠敷料，有小幅度的組織自填充效果，能與皮膚貼合緊密［47］。有研究將該敷料無張力適形粘貼于放射野，敷料潮濕或破損時給予更換，結果顯示軟聚硅酮薄膜敷料組Ⅲ級及以上ARD發(fā)生率僅為8.1%明顯低于醫(yī)用防護凃劑（33.3%）［48］。另有研究表明，該敷料在無滲液的傷口使用最佳。雖然該敷料被證實有效，但在應用過程中容易脫離，更換頻繁，增加患者消費，有一定局限性［49］。

3.2、賽膚潤液體敷料

其配方成分是必需脂肪酸過氧化甘油酯，主要包括亞油酸、亞麻酸、維生素E等。該敷料可使放射野皮膚表面形成脂質保護膜，保護、隔離皮膚創(chuàng)面，改善皮膚缺血缺氧狀態(tài)，促進皮膚組織修復［50］。

3.3、銀離子敷料

銀離子具有抑菌、殺菌的功效，且細菌不會對銀離子產生耐藥性。胸部放射野皮膚外用磺胺嘧啶銀可有效降低中、重度ARD的發(fā)生率［51］。譙凌［52］在研究中將活性銀離子敷料和賽膚潤聯(lián)合應用于放射性傷口，減輕了患者疼痛、促進了創(chuàng)面愈合。

3.4、膠原抗菌功能性敷料

該敷料主要成分為水凝膠、膠原蛋白、和ε-聚賴氨酸，有補水保濕、消炎抗菌、促進表皮細胞生長、減輕疼痛等作用。馬倩倩等［53］研究證實了該敷料以上功效并發(fā)現(xiàn)其在改善皮膚瘙癢及燒灼感方面有較好功效。

物理療法

1、光生物調節(jié)療法

利用光能影響成纖維細胞、上皮細胞、血管增殖和細胞外基質沉積等過程中涉及的多種生長因子的釋放，同時促進線粒體酶與溶酶體合成，加速傷口愈合、減輕疼痛。一項包含7個試驗的meta分析顯示，該療法可有效預防Ⅲ級放射性皮炎的發(fā)生并緩解疼痛，但也提出了該療法有效性的證據(jù)級別不高，有待進一步驗證的觀點［54］。

2、高壓氧療

該療法可以快速改善放射性損傷組織的含氧量，增加細胞能量，抑制酸性物質產生，促進毛細血管生成，加快創(chuàng)面修復。有研究將高壓氧用于BCP急性濕性放射性皮炎的治療，結果顯示1個療程后皮膚完全愈合，且繼續(xù)放療未再出現(xiàn)明顯皮膚損傷，治療效果明顯優(yōu)于局部應用表皮生長因子。但因設備及經(jīng)濟因素限制，該療法在臨床應用多有局限。

小 結

ARD是放射治療最常見的不良反應之一，乳腺癌患者由于局部皮膚褶皺多，照射靶區(qū)離皮膚近等因素更容易發(fā)生ARD。乳腺癌是一種全身性疾病，給予多維度的整理護理管理可顯著提高BCP生活質量，確保放療順利進行。目前國內外學者在一般性預防、營養(yǎng)及心理干預、功能鍛煉、藥物應用等多方面都提出并驗證了很多防治乳腺癌ARD的有效舉措，但至今未形成標準的臨床規(guī)范。希望將來能加快有關乳腺癌ARD的研究進程，制定管理金標準，減輕乳腺癌放療患者的痛苦。