近視管理白皮書（2022）

中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會眼視光學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼視光專業(yè)委員會，中國非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會眼科專業(yè)委員會視光學(xué)組，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會眼屈光問題及防控學(xué)組，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會眼科學(xué)分會

中國兒童青少年面臨的近視問題已成為重要的社會問題之一?，F(xiàn)階段，兒童青少年近視率高達(dá)52.7%，同時出現(xiàn)近視低齡化趨勢，而且高度近視比例也居高不下[1]。2021年，李玲教授發(fā)布的《信息化時代兒童青少年近視防控報告》[2]顯示，未來在中國全人口中至少有9.6億近視人口。近視已成為最影響兒童青少年視覺健康的疾病。

兒童青少年的健康問題關(guān)系著國家的戰(zhàn)略發(fā)展，近視管理刻不容緩。2019年，由行業(yè)專家撰寫的《近視管理白皮書（2019）》[3]給出了科學(xué)及有效的近視管理方法和手段。隨著近視問題的日益嚴(yán)峻以及科技日新月異的發(fā)展，技術(shù)手段也在不斷地補(bǔ)充并升級，臨床上需要根據(jù)個體自身?xiàng)l件綜合考量，給予兒童青少年以科學(xué)的、個性化的近視管理方案?；诖搜a(bǔ)充編撰《近視管理白皮書（2022）》。

1 近視階段的劃分

兒童青少年不同的近視進(jìn)展階段，需要在規(guī)范監(jiān)測下采取不同的管理策略，包括對近視兒童青少年進(jìn)行矯正與控制。對近視前期兒童青少年——即尚未近視，但存在近視風(fēng)險因素，或者其眼球生長速度表明有較高近視風(fēng)險的兒童青少年——進(jìn)行近視預(yù)防[4]。有研究提示，與年齡對應(yīng)的遠(yuǎn)視儲備量是近視發(fā)生的最佳預(yù)測指標(biāo)[5]，可以用于近視前期兒童青少年的近視預(yù)測。結(jié)合《近視管理白皮書（2019）》[3]和《亞洲近視管理共識》[6]，對6歲以上學(xué)齡期兒童青少年的近視階段的劃分見圖1。

2 近視的監(jiān)測

圖1.6歲以上學(xué)齡期兒童青少年近視階段的劃分

近視的監(jiān)測包含：①對近視發(fā)生發(fā)展風(fēng)險因素的監(jiān)測；②對近視進(jìn)展情況的監(jiān)測；③對高度近視兒童眼健康情況的監(jiān)測。因此，監(jiān)測的指標(biāo)應(yīng)包括近視相關(guān)環(huán)境或遺傳風(fēng)險因素、視力、眼屈光度、眼軸以及眼部健康等。

2.1 近視相關(guān)危險因素的監(jiān)測技術(shù)

“近視眼是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，環(huán)境因素在兒童青少年近視發(fā)病中起關(guān)鍵作用[7]”是學(xué)界的共識。近視相關(guān)環(huán)境危險因素主要包括近距離工作負(fù)荷過重和戶外暴露時間過少。近距離工作時，視近距離過近（＜20 cm）[8]和單次持續(xù)近距離工作時間過長（＞30 min）[9]被認(rèn)為是與近視發(fā)生發(fā)展最相關(guān)的因素，而增加有效戶外暴露時間是預(yù)防近視發(fā)生的獨(dú)立性保護(hù)因素[10]。

近年來，隨著智能可穿戴設(shè)備技術(shù)的發(fā)展，發(fā)明了各種對近距離工作和戶外暴露進(jìn)行客觀監(jiān)測的設(shè)備，如：頭戴式超聲測距儀[11]和RangeLife[12]可監(jiān)測工作距離；HOBO[13]、Actiwatch[14]和FitSight[15]可監(jiān)測戶外暴露時間；云夾等可對近距離工作和戶外暴露進(jìn)行全面量化[16]。

近視相關(guān)致病基因與易感基因是明確的遺傳危險因素。除此之外，東亞人種、父母患有近視、女性等也被普遍視為近視相關(guān)遺傳危險因素[17]。

2.2 視力的監(jiān)測技術(shù)

視力，又稱視覺分辨力，通常是指中心視力。在一定范圍內(nèi)，裸眼遠(yuǎn)視力的下降程度與屈光度之間有一定的相關(guān)性，近視度數(shù)越高，裸眼遠(yuǎn)視力越差。中小學(xué)生裸眼遠(yuǎn)視力篩查應(yīng)采用《GB11533—2011 標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表》，篩查頻率每學(xué)年不少于2次[18]。

2.3 眼屈光度的監(jiān)測技術(shù)

屈光度是屈光力的單位，以D表示，是反映屈光狀態(tài)最常見、最直接的參數(shù)之一。如果7～8歲兒童的遠(yuǎn)視儲備＜+0.50 D，9～10 歲兒童的遠(yuǎn)視儲備＜+0.25 D，或11歲即達(dá)到完全正視的狀態(tài)，他們將來發(fā)展成近視的風(fēng)險會明顯增高[5]。對于近視兒童而言，近視進(jìn)展速度存在明顯的個體差異，一般每年的近視屈光度進(jìn)展約為0.50～1.00 D[19]。屈光檢查常規(guī)以睫狀肌麻痹后使用電腦驗(yàn)光儀進(jìn)行自動驗(yàn)光的結(jié)果作為測量金標(biāo)準(zhǔn)。初次驗(yàn)光，對有遠(yuǎn)視、斜視、弱視和較大散光的兒童要進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，睫狀肌麻痹驗(yàn)光的原則參照《兒童屈光矯正專家共識（2017）》[20]。而眼健康普查時的屈光度檢查一般采用非睫狀肌麻痹下電腦驗(yàn)光檢查，頻率每學(xué)年不少于2次[18]。

2.4 眼軸的監(jiān)測技術(shù)

眼軸長度是指眼球前后徑的長度，它代表著眼球的發(fā)育情況。研究表明，近視兒童在近視發(fā)生前3 年到近視發(fā)生后5 年之間眼軸增長更明顯[21]，且在近視發(fā)生前1年眼軸增長最快[22]。因此，眼軸在近視風(fēng)險及近視進(jìn)展評估中具有重要作用，建議在兒童青少年近視篩查時，有條件的地方可增加眼軸長度的測量，每學(xué)年不少于2次[18]。

2.5 眼部健康的監(jiān)測技術(shù)

對兒童青少年眼部健康的監(jiān)測包括眼底、眼壓和眼表健康等。隨著近視度數(shù)增高，眼軸不斷增長，發(fā)生眼底視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮變性、特征性后極部及周邊部視網(wǎng)膜病變的概率也將大幅度增高[23]。同時，對于伴有青光眼的患者，視神經(jīng)損傷的發(fā)生率隨眼軸增長而增加。因此，監(jiān)測近視人群，特別是高度近視人群的眼底和眼壓情況顯得尤為重要。

臨床可通過超聲、眼底照相、OCT和三面鏡等方法監(jiān)測眼底健康狀況；通過非接觸式眼壓計(jì)等設(shè)備監(jiān)測眼壓。排除眼部結(jié)構(gòu)特別是視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜異常，有助于了解高度近視的病程進(jìn)展，輔助高度近視并發(fā)癥的診斷和治療。

接觸鏡是近視管理的重要技術(shù)之一，在使用的過程中，可能引發(fā)眼表的不良反應(yīng)，因此對兒童青少年近視患者，進(jìn)行接觸鏡配戴史問診和裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查必不可少。

3 近視管理技術(shù)

近視發(fā)生與發(fā)展的機(jī)制尚不明確，近視防控技術(shù)要基于科學(xué)研究進(jìn)程進(jìn)行不斷更新。新的近視管理技術(shù)要通過臨床試驗(yàn)，進(jìn)行科學(xué)驗(yàn)證，獲得循證依據(jù)，才能判斷其是否有效。根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，多種近視管理技術(shù)有了新的進(jìn)展，提高了近視控制效能。因此，本共識在《近視管理白皮書（2019）》基礎(chǔ)上對進(jìn)展性近視的控制手段，包括角膜塑形鏡，多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡、特殊設(shè)計(jì)框架眼鏡以及藥物做了補(bǔ)充延展。

3.1 進(jìn)展性近視管理技術(shù)的應(yīng)用及進(jìn)展

3.1.1 角膜塑形鏡的應(yīng)用及進(jìn)展

角膜塑形鏡是一項(xiàng)成熟可靠的光學(xué)干預(yù)技術(shù)，也是目前臨床應(yīng)用于近視控制的最有效的干預(yù)方法之一。角膜塑形鏡使中央角膜變平坦、中周角膜變陡峭，這些改變可能通過周邊視網(wǎng)膜近視性離焦信號和高階像差變化延緩配戴者的近視進(jìn)展。

近年來的一些研究對提高角膜塑形鏡的近視控制效能提供了相關(guān)的優(yōu)化建議：

（1）縮小光學(xué)區(qū)：小光學(xué)區(qū)設(shè)計(jì)的角膜塑形鏡通過減小鏡片光學(xué)區(qū)直徑來獲得更小的中央角膜治療區(qū)和更接近瞳孔的離焦環(huán)。相比傳統(tǒng)角膜塑形鏡，小光學(xué)區(qū)角膜塑形鏡配戴者塑形后角膜治療區(qū)直徑更小[24-26]，旁中央離焦環(huán)更陡、更寬[25]，產(chǎn)生更多的高階像差[25]，更好地控制眼軸增長[26]。同時，在首片驗(yàn)配成功率、屈光矯正、裸眼視力、戴鏡舒適度、眼表健康和嚴(yán)重不良反應(yīng)等方面，小光學(xué)區(qū)角膜塑形鏡與傳統(tǒng)鏡片相似[24-26]。但由于治療區(qū)變小，小光學(xué)區(qū)角膜塑形鏡配戴者可能產(chǎn)生更多光暈、對比度視力下降等視覺質(zhì)量問題[25-26]。

（2）提高Jessen因子：Lau等[27]的研究表明，Jessen因子由傳統(tǒng)的+0.75 D提高至+1.75 D，角膜塑形鏡配戴者的總高階像差和球差增加，因此，他們認(rèn)為相較于傳統(tǒng)角膜塑形鏡，高Jessen因子的角膜塑形鏡可能更快速達(dá)到矯正終點(diǎn)[28]，且首片成功率、中心定位、屈光矯正、裸眼視力和眼表健康無明顯差異[28-29]，但需要關(guān)注個體的調(diào)節(jié)功能變化。

3.1.2 多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡的應(yīng)用及進(jìn)展

大量研究表明，多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡相較于單光框架眼鏡和單焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡，能有效延緩近視度數(shù)及眼軸的增長，屈光度進(jìn)展減緩0.2～0.3 D/年，眼軸增長減緩0.1 mm/年[30]。因此，IMI和《亞洲近視管理共識》均將多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡列為近視控制的推薦方法[6,31]。

近年研究提示有諸多的影響因素可以影響多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡近視控制的效果，包括：

（1）離焦量的優(yōu)化：Walline等[32]的3年多中心雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)高附加（+2.50 D）多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡與中附加（+1.50 D）多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡相比，近視屈光度進(jìn)展延緩0.30 D，眼軸增長延緩0.16 mm，高附加多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡顯著降低了3年的近視進(jìn)展率。另一項(xiàng)Meta分析得出類似結(jié)論：當(dāng)附加度數(shù)增加到+2.50 D時，多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡的近視控制效果可能會有明顯的提升[33]。

（2）離焦環(huán)的設(shè)計(jì)：Li等[30]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，同心圓雙焦設(shè)計(jì)的多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡近視控制效果優(yōu)于漸進(jìn)多焦設(shè)計(jì)。IMI的報告也得到了類似的結(jié)論，認(rèn)為同心圓雙焦設(shè)計(jì)的多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡具有比漸進(jìn)多焦設(shè)計(jì)更好的對眼軸增長的控制作用（44.4%vs.31.6%），而它們對近視屈光度進(jìn)展的影響相似（36.3%vs.36.4%）[31]。

（3）配戴時長的管理：Lam等[34]的研究發(fā)現(xiàn)，配戴時間是影響多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡近視控制效果的一個因素。每日配戴時間越長，近視控制效果越好。當(dāng)每天配戴鏡片7 h或更長時間時，近視控制效果可達(dá)58%[34]。

因此，選擇多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡作為近視干預(yù)措施時，除了考慮年齡、屈光度等因素，應(yīng)綜合鏡片設(shè)計(jì)及配戴時長做出最佳選擇。

3.1.3 特殊設(shè)計(jì)框架眼鏡的應(yīng)用及進(jìn)展

特殊設(shè)計(jì)框架眼鏡具備配戴方便、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，成為臨床近視控制技術(shù)的主要選擇之一。近年來，近視管理機(jī)制的研究進(jìn)展為特殊設(shè)計(jì)框架眼鏡的設(shè)計(jì)提供了新思路。

（1）多點(diǎn)近視離焦設(shè)計(jì)技術(shù)的進(jìn)展：多點(diǎn)近視離焦設(shè)計(jì)框架鏡片中央?yún)^(qū)有清晰的單焦光學(xué)區(qū)，在鏡片旁周邊利用緊密排列的微透鏡產(chǎn)生旁周邊視網(wǎng)膜近視性離焦，從而可能延緩近視進(jìn)展[35]。傳統(tǒng)的多點(diǎn)近視離焦設(shè)計(jì)框架鏡片誘導(dǎo)產(chǎn)生2個分離的離焦面，新的多點(diǎn)近視離焦設(shè)計(jì)框架鏡片通過具有屈光度梯度的非球面微透鏡誘導(dǎo)產(chǎn)生連續(xù)的近視性離焦帶[36]。Bao等[35]的2年隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，配戴非球面微透鏡設(shè)計(jì)框架眼鏡，近視屈光度進(jìn)展延緩55%，眼軸增長延緩51%（每天配戴時間12 h以上，近視屈光度進(jìn)展延緩67%，眼軸增長延緩60%）。

（2）視網(wǎng)膜對比度理論的應(yīng)用：遺傳學(xué)研究顯示，近視相關(guān)基因位點(diǎn)MYP1發(fā)生突變的兒童，視網(wǎng)膜對比度信號異常增高，可能導(dǎo)致高度近視[37-38]。多種近視管理技術(shù)在使用過程中被發(fā)現(xiàn)會導(dǎo)致對比敏感度降低[39-41]，也體現(xiàn)了視網(wǎng)膜對比度信號在近視發(fā)生、發(fā)展與管理中的重要作用。Rappon等[42]的雙盲隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，配戴點(diǎn)擴(kuò)散技術(shù)設(shè)計(jì)的新型框架眼鏡，通過降低視網(wǎng)膜對比度，近視屈光度進(jìn)展延緩74%，眼軸增長延緩50%。

3.1.4 藥物的應(yīng)用及進(jìn)展

目前，低濃度阿托品眼藥水在藥物近視控制臨床研究和臨床實(shí)踐中占主導(dǎo)地位。阿托品是一種非選擇性的毒蕈堿受體拮抗劑,其控制近視的作用機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為其作用與睫狀肌麻痹無關(guān)，可能機(jī)制為：①M(fèi)受體學(xué)說：阿托品直接作用于視網(wǎng)膜和鞏膜M受體，主要由M1和M4受體介導(dǎo)，阻止鞏膜成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化和眼軸增長；②改善脈絡(luò)膜血供；③光照理論：阿托品使瞳孔擴(kuò)大，接受的光照增加，從而阻止眼軸增長。低濃度阿托品眼藥水的臨床使用需要進(jìn)行規(guī)范的臨床評估以及危險因素評估，與家長以及兒童需充分溝通，取得家長和兒童的理解和同意。在應(yīng)用過程中需要嚴(yán)密隨訪用藥反應(yīng)以及近視控制效果，并及時處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)[43]。

除低濃度阿托品眼藥水之外，哌侖西平、7-甲基黃嘌呤等藥物沒有廣泛地用于臨床近視管理，其有效性和安全性還需要進(jìn)一步研究。

3.2 近視管理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用

3.2.1 近視管理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)證

采用以上近視控制光學(xué)策略或藥物手段治療6個月后，眼軸增長速度過快（≥0.4 mm/年）或近視屈光度進(jìn)展速度過快（≥0.75 D/年）者建議采用聯(lián)合應(yīng)用方案（見圖2）。多個研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用的近視控制方案相較單一方案對眼軸控制效力顯著提高，可最大限度提高當(dāng)前方案的近視控制效力[44-45]。

3.2.2 近視管理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用方案

聯(lián)合應(yīng)用方案指一種光學(xué)策略聯(lián)合藥物方案，而非2種及2種以上的光學(xué)控制方案的結(jié)合[7]。

3.2.3 近視管理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用有效性判斷

以眼軸或屈光度變化作為聯(lián)合應(yīng)用方案的有效性評價指標(biāo)，每3個月為1次訪視周期進(jìn)行隨訪，連續(xù)觀察6個月。聯(lián)合應(yīng)用后相對于獨(dú)立近視管理技術(shù)眼軸增長減緩量≥0.1 mm/年或近視屈光度進(jìn)展減緩量≥0.25 D/年視為聯(lián)合方案有效[44]。聯(lián)合應(yīng)用6個月眼軸增長速度和近視屈光度進(jìn)展無明顯減緩，建議逐級提升低濃度阿托品藥物濃度或增加滴用頻次。

4 特殊人群的視覺健康監(jiān)管

4.1 0～6歲兒童的視覺監(jiān)測與管理

學(xué)齡前兒童時期是視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，除了預(yù)防弱視、斜視的發(fā)生以外，也是預(yù)防近視發(fā)生、養(yǎng)成良好視覺習(xí)慣的關(guān)鍵時期[46]，因此需要通過醫(yī)院、學(xué)校、社會等多方對學(xué)齡前兒童視力及屈光狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測及評估。

根據(jù)不同年齡段正常兒童眼及視覺發(fā)育特點(diǎn)，結(jié)合0～6歲兒童健康管理服務(wù)時間和頻次，為0～6歲兒童提供13 次眼保健和視力檢查服務(wù)。其中，新生兒期2次，分別在新生兒家庭訪視和滿月健康管理時；嬰兒期4次，分別在3、6、8、12月齡時；1至3歲幼兒期4次，分別在18、24、30、36月齡時；學(xué)齡前期3次，分別在4、5、6歲時[47]。

4.2 高度近視人群的視覺監(jiān)測與管理

高度近視指的是當(dāng)調(diào)節(jié)放松時，屈光度≤-6.00 D的情況，根據(jù)《重視高度近視防控的專家共識》[48]，高度近視可分為單純性高度近視和伴有眼軸過度增長（＞26.5 mm），可出現(xiàn)不可逆的視覺損害和眼底病變的病理性近視兩類[4]。

對于高度近視患者，建議至少每6 個月進(jìn)行1次評估[49]，以監(jiān)測屈光度數(shù)的發(fā)展對眼睛的影響及相應(yīng)治療方法的安全性和有效性。除上文所述監(jiān)測技術(shù)外，高度近視的監(jiān)測還應(yīng)包括視覺電生理檢查、視野檢查、眼底照相、血管造影及3D-MRI等[48]。

5 近視管理機(jī)制的理論探索

圖2.近視管理技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用

目前，仍沒有一種理論體系能夠解釋所有的關(guān)于近視成因以及控制機(jī)理的疑惑，均存在一定局限性。但近年來，各種研究成果也不斷涌現(xiàn)，令人對近視發(fā)病和近視管理機(jī)制研究的突破性進(jìn)展充滿期待。見表1。

《近視管理白皮書（2022）》在《近視管理白皮書（2019）》的基礎(chǔ)上，基于現(xiàn)有研究文獻(xiàn)，對近視階段進(jìn)行了劃分，補(bǔ)充了監(jiān)測和管理手段，增加了聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)等，并將主要內(nèi)容總結(jié)為圖3，為臨床人員提供參考。

表1.近視管理機(jī)制相關(guān)主要理論

圖3.《近視管理白皮書2022》內(nèi)容圖

執(zhí)筆團(tuán)隊(duì)（按姓氏漢語拼音順序排序，排名不分先后）：

參與共識意見的專家成員名單（按姓氏漢語拼音順序排序，排名不分先后）：