重瞼術(shù)后眼瞼痙攣1例

章偉利 陳儀樂(lè) 黃欽穎 李金瑛

患者，女，31 歲，因“雙眼上瞼重瞼術(shù)后間斷性睜眼困難3年”就診于北京大學(xué)深圳醫(yī)院?；颊?017年10月在整形醫(yī)院行雙眼上瞼重瞼術(shù)，術(shù)后1 周隨眼瞼腫脹消退后出現(xiàn)雙眼睜眼困難、頻繁眨眼伴上瞼內(nèi)側(cè)牽扯感，自行按壓眉弓內(nèi)側(cè)后能緩解或自行緩解，緩解后睜眼自如，無(wú)不適。病情反復(fù)發(fā)作，發(fā)作及緩解無(wú)規(guī)律?；颊哂?018年12月曾到外院眼科完善干眼相關(guān)檢查，未見(jiàn)異常，給予左氧氟沙星滴眼液及人工淚液局部治療，但效果不佳；在外院神經(jīng)內(nèi)科就診并完善肌電圖、頭顱核磁共振等檢查未見(jiàn)異常及Tension試驗(yàn)陰性。診斷為焦慮癥，給予抗焦慮治療，效果不佳?；颊哂?019年9月因間斷性睜眼困難伴眼瞼牽拉痛及流淚來(lái)我院眼科就診。既往體健，否認(rèn)神經(jīng)系統(tǒng)性疾病史和家族遺傳病史，且家族成員無(wú)類似病史。眼部檢查示：視力：右眼為1.0，左眼1.0；眼壓右眼13.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼11.5 mmHg。病情緩解時(shí)：雙眼上瞼遮蓋上角膜緣下約2 mm，開(kāi)瞼自如，眼瞼閉合完整，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房（-），瞳孔圓、對(duì)光反射存在，晶狀體及玻璃體透明，眼底正常。病情發(fā)作時(shí)：雙眼上瞼遮蓋上角膜緣下約4 mm，開(kāi)瞼困難，眼瞼閉合完整，頻繁眨眼。雙眼淚道沖洗通暢。輔助檢查示：右眼淚液分泌試驗(yàn)為13 mm，左眼為15 mm；右眼淚膜破裂時(shí)間為10 s，左眼12 s；頭顱及眼眶MR、肌電圖未見(jiàn)異常；Tension試驗(yàn)顯示陰性。診斷：雙眼重瞼術(shù)后眼瞼痙攣（Blepharospasm，BSP）。治療方案：痙攣發(fā)作時(shí)使用表面麻醉劑丙美卡因（Alcon，15 ml/支）無(wú)緩解；A型肉毒桿菌毒素（蘭州生物制品，100單位/支），采用0.9%的氯化鈉注射液4 ml稀釋至25 μ/mL，安多福（0.5%PVP-I消毒液，中國(guó)國(guó)家高新技術(shù)企業(yè)）消毒雙眼（范圍上至發(fā)際線、外至耳前、下至鼻翼），1 ml皮膚注射器和4.5號(hào)針頭抽取稀釋后的A型肉毒桿菌毒素，先行右眼輪匝肌注射，對(duì)上下眼瞼中內(nèi)1/3、中外1/3距瞼緣3 mm處及距外眥5 mm處的顳側(cè)皮下眼輪匝肌共5處進(jìn)行注射，每點(diǎn)注射0.1 ml；同法進(jìn)行左眼輪匝肌注射。注射后第2天患者訴牽扯感已明顯緩解，睜眼自然，痙攣強(qiáng)度分級(jí)為0級(jí)，定期觀察隨訪1年未復(fù)發(fā)。

討論

BSP是一種局限性肌張力障礙性疾病，其特征為過(guò)度的不自主眼輪匝肌收縮所致閉眼，其可間斷性或者持續(xù)性發(fā)生，既可單獨(dú)出現(xiàn)也可伴隨身體其他部位的其他癥狀[1]，可分為良性特發(fā)性眼瞼痙攣（Benign essential blepharospasm，BEB）和繼發(fā)性眼瞼痙攣(Secondary blepharospasm，SB)。最常見(jiàn)的是BEB，常以頻繁而不自主瞬目、雙眉緊皺、雙側(cè)眼瞼陣攣性或強(qiáng)直性的不隨意緊閉為其主要表現(xiàn)，嚴(yán)重的持續(xù)性的眼瞼痙攣患者可因功能性盲而影響生活自理能力。目前，該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理檢查研究認(rèn)為腦干-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)通路和小腦-丘腦-皮質(zhì)通路異常是肌張力障礙的主要機(jī)制[2]，遺傳因素和環(huán)境因素也與其有關(guān)[3]。SB多繼發(fā)于角膜炎、干眼、瞼緣炎等眼部疾病[4]。

本例患者表現(xiàn)為間斷性出現(xiàn)頻繁不自主瞬目、睜眼困難、眼瞼牽扯感，可以明確眼瞼痙攣診斷?；颊咦孕邪磯好脊瓋?nèi)側(cè)后能自行緩解，“感覺(jué)詭計(jì)”在BEB患者中達(dá)71%，對(duì)于BEB的診斷具有重要意義，目前未發(fā)現(xiàn)明確致病因素，支持BEB診斷。本例患者經(jīng)過(guò)詳細(xì)眼科檢查未發(fā)現(xiàn)瞼緣炎、角膜炎、干眼等眼部疾病，經(jīng)過(guò)局部抗生素及干眼癥治療癥狀無(wú)明顯緩解，且眼瞼痙攣發(fā)作時(shí)使用表面麻醉劑滴眼液無(wú)明顯效果，因此不支持SB診斷。患者術(shù)前無(wú)眼瞼痙攣，重瞼術(shù)后出現(xiàn)間斷發(fā)作眼瞼痙攣，重瞼術(shù)與眼瞼痙攣的相關(guān)性目前鮮見(jiàn)報(bào)道。因此，本例患者眼瞼痙攣與重瞼手術(shù)相關(guān)性尚不明確。本例患者重瞼手術(shù)與眼瞼痙攣相關(guān)性存在以下可能：①重瞼手術(shù)與眼瞼痙攣無(wú)相關(guān)性，眼瞼痙攣的發(fā)病與重瞼術(shù)純屬時(shí)間上巧合重疊。②重瞼術(shù)中去除過(guò)多眼輪匝肌致淚液功能不穩(wěn)定引起干眼癥，干眼癥引起持續(xù)性角膜刺激可使三叉神經(jīng)傳入沖動(dòng)增強(qiáng)，三叉瞬目反射的興奮性增強(qiáng)，相當(dāng)于成對(duì)電刺激引發(fā)的瞬目反射導(dǎo)致眼瞼痙攣[5]。③流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，精神壓力大、作息不規(guī)律、焦慮與抑郁等多種誘因均可導(dǎo)致眼瞼痙攣的發(fā)生與加重[6]，患者術(shù)后出現(xiàn)眼瞼痙攣，不排除手術(shù)應(yīng)激后出現(xiàn)作息不規(guī)律、精神壓力大等情況。也有研究報(bào)道眼瞼痙攣患者的焦慮發(fā)病率較高[7]。本例患者曾在神經(jīng)內(nèi)科診斷為焦慮癥，但其否認(rèn)術(shù)前焦慮病史，焦慮與眼瞼痙攣的相關(guān)性尚不能得出定論。④重瞼手術(shù)可能是眼瞼痙攣的發(fā)病原因或誘因，但目前尚不能明確，仍需要進(jìn)一步臨床觀察與研究。

眼瞼痙攣的治療方法主要包括口服抗焦慮藥物、局部麻醉藥物封閉眼輪匝肌與交感神經(jīng)節(jié)、A型肉毒桿菌毒素局部注射、中醫(yī)藥療法、經(jīng)顱磁刺激療法、手術(shù)治療及綜合治療等方法[8]。A型肉毒桿菌毒素局部注射可減少神經(jīng)突觸接頭的鈣離子內(nèi)流，下調(diào)膽堿能神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，降低肌梭本體感受器沖動(dòng)傳入，肌纖維收縮能力下降，最終對(duì)痙攣肌肉產(chǎn)生麻痹作用，是目前最為有效的治療眼瞼痙攣的方法。傳統(tǒng)注射A型肉毒桿菌毒素多采用25 μ/mL或40 μ/mL的濃度在上下眼瞼及距內(nèi)外眥1 cm處進(jìn)行小劑量（如0.06 ml）多點(diǎn)注射治療[9]。劉曦[10]采用2組不同濃度的A型肉毒桿菌毒素治療眼瞼痙攣發(fā)現(xiàn)，采用 25 μ/mL和40 μ/mL濃度的治療效果、療效起始時(shí)間和維持時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高濃度組引起上瞼下垂以及其他并發(fā)癥的概率更高。為減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，本例患者選擇低濃度小劑量注射，注射部位遠(yuǎn)離中央眼瞼部位，防止A型肉毒桿菌毒素彌散到上瞼提肌引起上瞼下垂。此外，A型肉毒桿菌毒素可抑制淚腺分泌[11]，因此我們選擇距外眥5 mm處的顳側(cè)皮下為注射點(diǎn)，防止局部用藥抑制淚腺分泌。

眼瞼痙攣病因復(fù)雜，病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，重瞼術(shù)后出現(xiàn)眼瞼痙攣在之前的研究中鮮見(jiàn)報(bào)道，二者的關(guān)系需要在臨床中進(jìn)一步觀察與研究。A型肉毒桿菌毒素眼瞼皮下注射作為最有效的治療方法，目前尚無(wú)統(tǒng)一的使用標(biāo)準(zhǔn)，仍需要更多的深入探究。

利益沖突申明本研究無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明章偉利：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。陳儀樂(lè)：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。黃欽穎：撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。李金瑛：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修