甲狀腺相關(guān)性眼病內(nèi)鏡微創(chuàng)減壓術(shù)的歷史與展望

涂云海 徐明娜 吳文燦

甲狀腺相關(guān)性眼病（Thyroid associated ophthalmopathy,TAO）是成人最常見的眼眶疾病，目前發(fā)病機制不詳。TAO臨床表現(xiàn)多樣，包括眼瞼退縮、眼瞼遲滯、眼球突出、限制性斜視、暴露性角膜病變等，病情嚴重者將導致視神經(jīng)病變。由于發(fā)病機制不詳，眶減壓手術(shù)仍是TAO患者的重要治療手段。隨著技術(shù)的進步，眼眶減壓手術(shù)方式、手術(shù)徑路等在不斷創(chuàng)新與發(fā)展。特別是近年來內(nèi)窺鏡技術(shù)因其直視、良好的照明、無顏面部疤痕以及關(guān)鍵解剖位置良好的顯示度[1]，成為眶減壓手術(shù)有效、安全的方式，引領(lǐng)眼眶減壓手術(shù)進入全新微創(chuàng)時代[2-4]。

筆者結(jié)合內(nèi)窺鏡下眶減壓手術(shù)的創(chuàng)新工作經(jīng)驗，重點介紹內(nèi)窺鏡下眶內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁以及下壁減壓的手術(shù)技術(shù)進展以及并發(fā)癥的預防和預處理。同時介紹甲狀腺相關(guān)性眼病視神經(jīng)病變的內(nèi)窺鏡下眶減壓手術(shù)進展。

1 眶內(nèi)壁減壓

眶內(nèi)側(cè)壁減壓手術(shù)徑路經(jīng)歷著不斷的發(fā)展與改良。早期的內(nèi)側(cè)壁經(jīng)眶暴露通常經(jīng)Lynch切口或冠狀入路獲得，因為較高的并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)已基本被擯棄。而經(jīng)淚阜入路、上頜竇入路及經(jīng)結(jié)膜入路均可避免皮膚瘢痕形成，但由于手術(shù)操作的相對盲目性，限制了這些入路的開展。盡管有人利用內(nèi)窺鏡鎖孔技術(shù)，提高這些徑路的手術(shù)安全性與有效性，仍存在對眶尖減壓不充分與不能重建鼻竇引流通道而繼發(fā)鼻竇炎[5]等問題。而內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路眶內(nèi)側(cè)壁減壓手術(shù)可以提供一條進入眶尖的直接路徑，并且可以同時處理鼻竇引流的問題，目前已經(jīng)成為內(nèi)側(cè)壁減壓的首選方式[6-9]，且在幾個關(guān)鍵問題上亦有技術(shù)的不斷改善與提高。

1.1 眼球突出度的矯正

相比傳統(tǒng)的手術(shù)方式，常規(guī)內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路眶內(nèi)側(cè)壁骨性減壓在眼球突出的矯正上并沒有優(yōu)勢，與傳統(tǒng)的開眶徑路報道相仿，眼球突出矯正程度為2.6～3.5 mm。但是筆者基于之前提到的這些限制，提出了經(jīng)內(nèi)窺鏡下內(nèi)側(cè)壁減壓聯(lián)合使用帶吸引的咬骨鉗抽取肌錐內(nèi)外脂肪減壓治療甲狀腺相關(guān)性眼病，使得眼球突出度平均減少（8.2±1.8）mm[7]。Curragh和Selva[8]亦報道了類似的脂肪減壓技術(shù)，結(jié)果顯示眼球回退了（4.50±1.02）mm。這種差異可能源于眶內(nèi)的脂肪抽除量。當然為達到更大的眼球突出矯正，可能需要聯(lián)合多壁減壓手術(shù)。

1.2 甲狀腺相關(guān)性眼病視神經(jīng)病變（Dysthyroid optic neuropathy，DON）的治療

目前的主流觀點認為DON的發(fā)病機制為眶尖擁擠，因此眶尖的充分減壓是手術(shù)的關(guān)鍵。盡管激素沖擊治療對DON具有一定的療效，但是眶減壓手術(shù)仍是DON治療的最有效方法，特別是內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路眶尖減壓手術(shù)已經(jīng)成為業(yè)界公認的有效治療手段[4,6,10-12]。目前的焦點在于眶減壓的骨性減壓范圍以及是否同時行視神經(jīng)減壓。既往認為眶減壓術(shù)后存在一定的DON復發(fā)率，可能是由于疾病的病情復發(fā)加重或者眶尖減壓的不充分。內(nèi)側(cè)壁眶減壓術(shù)后存在內(nèi)直肌普遍增粗[13]亦可能是術(shù)后DON復發(fā)加重的原因。因此，充分的眶尖減壓是治療DON與預防復發(fā)的關(guān)鍵。既往有學者建議通過多壁減壓[14]或者聯(lián)合脂肪減壓的方法達到充分眶尖減壓的目的。Schaefer等[15]報道了經(jīng)篩徑路聯(lián)合經(jīng)下瞼結(jié)膜徑路眶內(nèi)下壁聯(lián)合減壓的方法治療DON，結(jié)果顯示89.3%的患者的視力得到改善。Mueller等[16]研究發(fā)現(xiàn)顎骨眶面是限制內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路眶尖暴露的主要因素，完整切除該部分結(jié)構(gòu)可以額外增加約（0.36±0.42）cm3的內(nèi)下方眶尖暴露。因此筆者在以上技術(shù)的基礎(chǔ)上，考慮充分減壓的目的，在通過經(jīng)篩徑路眶內(nèi)壁減壓的基礎(chǔ)上進一步去除翼腭窩內(nèi)壁（包含顎骨眶面）、前壁（上頜竇的后壁）以及部分眶下壁，并作前部視神經(jīng)減壓，術(shù)后93%的患者視力得到改善，僅4.05%（3/74）的患者出現(xiàn)術(shù)后視力下降，經(jīng)激素沖擊治療后好轉(zhuǎn)，無需二次減壓手術(shù)[3]，顯示良好的手術(shù)效果。

DON患者常沒有明顯的眼球突出問題，考慮到充分減壓的手術(shù)風險如復視、視神經(jīng)損傷以及腦脊液漏等并發(fā)癥，Chu等[17]建議采用選擇性眶減壓手術(shù)即只減壓眶尖部，但是報道的例數(shù)過少，并且5例患者中有1例需要再次手術(shù)。

目前以上方法均缺乏隨機對照研究結(jié)果，各研究結(jié)果的研究基線、記錄方法等存在明顯的差異，無法進行手術(shù)效果的優(yōu)劣比較，需要進一步的研究明確。但是筆者認為充分的眶尖減壓肯定是DON手術(shù)治療的關(guān)鍵。

至于是否實施視神經(jīng)減壓，存在一定的爭議。Zah-Bi等[18]曾介紹一種眶尖減壓聯(lián)合視神經(jīng)減壓的方式治療DON，顯示了良好的術(shù)后效果。69.5%的病例術(shù)后視力提高，只有2名患者出現(xiàn)復發(fā)，提示視神經(jīng)減壓的重要性。該結(jié)果與筆者觀點基本一致。但是由于存在視神經(jīng)損傷的可能，筆者建議有條件的醫(yī)師視個人能力合理實施。

1.3 并發(fā)癥的預防與處理

對于經(jīng)篩和經(jīng)眶的內(nèi)側(cè)壁減壓術(shù)，新發(fā)和復視惡化通常為10%～55%[19-21]，甚至有高達80%的報道[22]。降低復視發(fā)生率的方法包括保留內(nèi)下壁的strut結(jié)構(gòu)以及保留眶骨膜兜帶等。近年來有人提出在內(nèi)側(cè)保留1 cm左右寬度的骨膜兜帶限制內(nèi)直肌，可以減少術(shù)后復視[23]。在隨后的回顧性研究中，包括73名接受內(nèi)窺鏡下眶減壓的患者，使用眼眶懸吊術(shù)與新發(fā)復視減少、復視解決可能性增加相關(guān)[9]。Finn等[24]在一項對26 名患者（45 側(cè)眼眶）的回顧性研究中，評估了保留或不保留內(nèi)下壁的strut結(jié)構(gòu)的減壓術(shù)后復視和眼球突出的結(jié)果，研究者發(fā)現(xiàn)保留內(nèi)下壁的strut結(jié)構(gòu)可能降低新發(fā)復視的發(fā)生率。Yao等[9]介紹了一種改良的內(nèi)窺鏡下內(nèi)下壁的strut結(jié)構(gòu)保留技術(shù)，即切除后下方strut結(jié)構(gòu)而保留前半部分，同時保留內(nèi)側(cè)壁眶骨膜兜帶。在對73名TAO患者（115眼）的內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩眶內(nèi)側(cè)壁聯(lián)合外側(cè)壁平衡減壓的患者進行了回顧性研究后發(fā)現(xiàn)切除后下方strut結(jié)構(gòu)有利于增加眼球突出的矯正程度，但是不增加術(shù)后復視的發(fā)生率。然而這些報道的缺點是沒有區(qū)分眼外肌是否肥大以及纖維化的情況，按照筆者經(jīng)驗一般脂肪增生型患者較少發(fā)生術(shù)后斜視。

另外經(jīng)篩徑路手術(shù)，鼻腔手術(shù)并發(fā)癥需要引起術(shù)者重視。雖然目前沒有大樣本的文章報道，但是鼻腔大出血（蝶腭動脈損傷），術(shù)后繼發(fā)鼻竇炎等[25]均有報道。盡管目前內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路眶減壓手術(shù)治療TAO未報道一些嚴重并發(fā)癥，如顱腦并發(fā)癥、頸內(nèi)動脈損傷、眼外肌甚至視神經(jīng)眶內(nèi)段的損傷，但是這些并發(fā)癥在內(nèi)窺鏡下鼻竇手術(shù)中均有報道[26-30]，需要引起重視，并且需要在術(shù)中仔細辨認鼻腔解剖結(jié)構(gòu)并細心操作。

2 眼眶外側(cè)壁減壓

“微創(chuàng)”一直是外科醫(yī)師終身的追求，眼科醫(yī)師亦一直致力于眶外壁減壓的突眼矯正效果與美容效果?？敉鈧?cè)壁減壓術(shù)切口亦由原來的眶周皮膚切口逐漸向更微創(chuàng)的切口演變，如上瞼皮膚皺褶切口[31]、聯(lián)合外眥切開的結(jié)膜切口[32]，以及發(fā)際切口等[33]。骨性減壓的范圍亦由原來的前部減壓向深部減壓演變。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，近年來亦出現(xiàn)保留眶緣的眶外壁深部減壓手術(shù)[34-36]，但是傳統(tǒng)的眶外壁減壓由于切除眶外側(cè)壁骨壁，導致顳窩與眼眶之間相互溝通，從而出現(xiàn)術(shù)后振動幻視、顳窩凹陷等并發(fā)癥。振動幻視是指患者在咀嚼或步行時由于顳肌的收縮力量傳導導致眼球振動而出現(xiàn)周期性復視，明顯影響患者的視覺質(zhì)量，其發(fā)生率為5.1%～35%[37-40]。顳窩凹陷目前比較認可的原因包括減壓區(qū)域的組織纖維化、顳肌和顳窩脂肪萎縮以及顳肌直接損傷等[41]，其發(fā)生率報道不一[34,38,42]，但曾有高達56%的報道[38]。Goldberg等[43]曾建議通過經(jīng)眶面手術(shù)在眼眶與顳窩之間保留一層骨壁可以避免以上并發(fā)癥。Siah等[44]通過在眶外壁植入修復材料的方法使得所有振動幻視消失，顳窩凹陷大部分獲得改善，進一步支持了Goldberg等的觀點，但是Liao等[45]通過上瞼皮膚皺褶切口經(jīng)眶手術(shù)，發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)脂肪疝出影響手術(shù)視野，并且存在眶上后方無法暴露等缺點。因此，筆者創(chuàng)新性地利用“內(nèi)窺鏡鎖孔技術(shù)”經(jīng)下瞼結(jié)膜徑路經(jīng)眶實施眶外壁深部減壓術(shù)，所有操作在骨膜下實施，可以清晰充分地暴露眶外壁手術(shù)區(qū)域?qū)嵤┛敉鈧?cè)壁深部減壓術(shù)，最后在眼眶與顳窩之間保留一層薄薄的骨壁，從而在根本上避免了上述的并發(fā)癥[46]。

復視發(fā)生率低一直是眶外壁減壓手術(shù)的優(yōu)勢之一，但仍有2.6%～16.7%的發(fā)生率[38,47-51]。但有研究在眶緣保留與去除的兩種眶減壓手術(shù)比較中發(fā)現(xiàn)，保留眶緣的眶外壁減壓術(shù)后患者的新發(fā)復視率低于去除組患者[52]。因此，筆者分析認為術(shù)后復視可能與去除眼周骨質(zhì)導致眼球移位有關(guān)，并建議眶外壁減壓時盡量避免去除眼周骨質(zhì)，筆者的研究結(jié)果亦顯示保留眼球周圍骨質(zhì)的重要性[46]?？糁苈槟臼强敉獗跍p壓手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率報道不一[15,28-31,38]，主要原因與顴面神經(jīng)的離斷有關(guān)，這是眶外壁手術(shù)無法避免的結(jié)果，因此既往文獻報道不一可能跟術(shù)者沒有仔細記錄有關(guān)，大部分患者能自行恢復，因此只需在術(shù)前告知患者即可。

眶外壁減壓的突眼矯正效果報道不一，減壓范圍為2.6～ 4.9 mm[38-39,41,53-54]?？魷p壓的手術(shù)效果取決于眶容積與眶內(nèi)容物，眶外壁減壓效果差異主要取決于眶外壁骨壁磨除的范圍和容積，特別是蝶骨大翼的容積[43]。蝶骨大翼的容積變異較大，變異范圍為0.74～4.43 cm3[43,55-56]，因此，既往研究的眼球回退結(jié)果存在較大的差異可能也與蝶骨容積的差異有關(guān)，同時對于蝶竇大翼容積較小的患者，需要結(jié)合眶脂肪減壓或者聯(lián)合多壁減壓手術(shù)以提高眼球突出度的矯正效果。

3 內(nèi)窺鏡下眶下壁減壓手術(shù)

眶下壁減壓手術(shù)常作為輔助的減壓手術(shù)方式，在實施眶內(nèi)外壁手術(shù)時聯(lián)合實施。常規(guī)的方法是通過結(jié)膜徑路或者上頜竇柯路氏入路來實施。為盡量減少手術(shù)切口，實現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)化結(jié)果。Bleier等[57]介紹了一種經(jīng)鼻徑路保留前部strut結(jié)構(gòu)的眶下壁減壓手術(shù)，該研究中通過采用角度鏡結(jié)合特定的器械，實現(xiàn)對12例患者的眶下壁充分減壓手術(shù)。這也豐富了內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩眶壁手術(shù)的手段，可以實現(xiàn)內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩徑路多壁聯(lián)合減壓手術(shù)。另外筆者在實踐中實施內(nèi)窺鏡下經(jīng)下瞼結(jié)膜穹窿徑路眶外壁深部減壓時，亦可同時行內(nèi)窺鏡下眶下壁減壓手術(shù)，可提高眼球突出矯正的手術(shù)效果。由此可以實現(xiàn)經(jīng)單徑路內(nèi)窺鏡內(nèi)下壁聯(lián)合減壓和外下壁聯(lián)合減壓，同時實踐過程中可根據(jù)患者實際情況實現(xiàn)內(nèi)窺鏡下多壁聯(lián)合減壓手術(shù)，切實提高患者眼球突出矯正的程度。

當然術(shù)后復視、眼球移位以及眶下神經(jīng)損傷仍是眶下壁減壓手術(shù)的重要并發(fā)癥需要引起足夠的重視。但是目前缺乏單純性內(nèi)窺鏡下眶下壁減壓手術(shù)并發(fā)癥的研究報道。

4 展望

精準化醫(yī)療是未來醫(yī)療的發(fā)展方向，在內(nèi)窺鏡下眶減壓手術(shù)實現(xiàn)微創(chuàng)化發(fā)展的過程中，如何提高眶減壓手術(shù)的精準性已經(jīng)成為大家關(guān)注的焦點。因此，眶減壓手術(shù)的個性化手術(shù)方案的制訂與手術(shù)效果的精準預測，將成為未來眶減壓手術(shù)的努力方向與奮斗目標。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明涂云海：參與選題；撰寫論文；對編輯部的修改意見進行修改。徐明娜：參與資料收集以及部分論文撰寫。吳文燦：參與指導選題，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)論，對編輯部的修改意見進行核修