減壓引流結(jié)合中醫(yī)松弛掛線治療括約肌上肛瘺*

王新策，劉越軍，張靖，張健，高建垠

唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000

肛瘺(anal fistula，AF)是肛腸科比較復雜的常見病之一，其分型復雜，臨床上以Park′s分型應(yīng)用最為廣泛，其中括約肌上肛瘺(superior sphincter anal fistula，SSAF)瘺管走行自內(nèi)口開始穿過內(nèi)括約肌，向上越過恥骨直腸肌，然后向下經(jīng)坐骨直腸窩到皮膚，其手術(shù)難點主要在于病變部位高且深，并且管道迂曲復雜多變，又常常伴有支管、深部無效腔[1]。現(xiàn)代醫(yī)學主要采用瘺管切除術(shù)與瘺管切開術(shù)的方法。將瘺管切開并形成敞開的創(chuàng)面以促使創(chuàng)口愈合[2]。上述治療方式雖治療率較高，卻對肛門皮膚黏膜組織及肌群損傷較多，所導致的肛門缺損、肛門失禁、黏膜脫出或肛門狹窄等后遺癥發(fā)生概率很高[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)松弛掛線手術(shù)一直是國內(nèi)使用的治療括約肌的主流手術(shù)方法，操作難點在于暫時沒有統(tǒng)一的、可操作性強的掛線方案[4]，并且對肛門括約肌造成較大損傷，影響患者術(shù)后肛門功能，導致肛門失禁，且掛線過程中往往產(chǎn)生較長時間的疼痛感和墜脹感[5]。隨著近現(xiàn)代醫(yī)學直腸肛管壓力理論的不斷深入研究，肛管內(nèi)和肛周各個間隙之間的壓力差不可否認地成為AF或膿腫形成的病因之一，由于肛門直腸特殊的解剖學結(jié)構(gòu)特點，其持續(xù)存在并增加的壓力差致使炎癥組織在不同間隙內(nèi)擴散和游走，因此形成了各種類型復雜的膿腫和AF。此基礎(chǔ)上，在AF傳統(tǒng)手術(shù)的方法上改良提出減壓引流結(jié)合中醫(yī)松弛掛線的手術(shù)方法[6]，在SSAF臨床治療與研究中效果顯著?；诖?，本研究共選取SSAF患者60例，分別采用減壓引流結(jié)合中醫(yī)松弛掛線術(shù)及中醫(yī)低位切開高位掛線術(shù)的方法，通過比較兩組不同治療方法以及其術(shù)后臨床療效、術(shù)后創(chuàng)口愈合時間、術(shù)后疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分及肛門功能評分量表(Wexner)評分[7]，以期為SSAF患者的臨床治療提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2020年12月唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的SSAF住院患者60例。按照隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和觀察組。對照組男19例，女11例；年齡20～72(42.74±4.34)歲。觀察組男22例，女8例；年齡20～71(43.74±5.14)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學要求并經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 病例納入標準(自擬)①須符合2016版美國結(jié)直腸外科學會《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》[8]中SSAF的診斷標準，并經(jīng)MRI及超聲[9]等檢查確診；②年齡18～75歲；③既往無肛門手術(shù)史；④無肛門先天畸形；⑤無嚴重心、肝、腎及血液系統(tǒng)或消化系統(tǒng)等慢性疾病；⑥患者及其家屬簽署知情同意書并同意參與本研究。

1.3 病例排除標準(自擬)①因患有潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核或克羅恩病等疾病或其他原因所致的特異性AF；②伴有嚴重凝血功能障礙不宜手術(shù)者；③伴有嚴重的心、肺、肝、腎等重要器官功能異常者；④患有精神疾病者；⑤患有結(jié)核、梅毒、艾滋等傳染性疾病者；⑥孕婦、妊娠期或哺乳期婦女；⑦拒絕配合檢查、隨訪及簽署知情同意書者。

1.4 治療方法在兩組術(shù)前檢查(MRI、直腸腔內(nèi)B超、肛管壓力測定[10]、肝腎功能及凝血功能等)[11]、術(shù)前準備(術(shù)前6 h禁食禁水，常規(guī)清潔灌腸)等均保持一致。對照組：采用中醫(yī)低位切開高位掛線術(shù)[12]治療。采取截石位腰椎麻醉，切除內(nèi)口，切開內(nèi)口以下的瘺管，內(nèi)口以上的部分瘺管掛皮筋。并于每周緊線1次，直至瘺管及所掛括約肌全部慢性切開[13]。觀察組：采用減壓引流結(jié)合中醫(yī)松弛掛線術(shù)，腰麻后取截石位，消毒鋪單，先找內(nèi)口，從肛內(nèi)潛行剝離切除內(nèi)口及其與原發(fā)膿腫間的瘺管，并楔形切除內(nèi)口以下的黏膜和(或)部分內(nèi)括約肌以及外括約肌皮下部，做好直腸內(nèi)向肛門外的引流工作；從外口剝離瘺管直至肛提肌上、下原發(fā)膿腫處，切除瘺管，內(nèi)外口之間松弛掛線。對于沒有外口的選取肛緣外的弧形或兩側(cè)支管末端橢圓形切口，探查打開原發(fā)膿腫灶，清除搔刮壞死組織，做好肛周的引流，切口和內(nèi)口之間松弛掛線引流；修剪創(chuàng)緣并做袋狀縫合，查無活動性出血后，以凡士林紗條填塞各引流切口。術(shù)后根據(jù)原發(fā)灶及傷口愈合的情況2至3周拆除松弛掛線。兩組術(shù)后均給予便后溫水洗浴、常規(guī)換藥直至創(chuàng)面愈合的常規(guī)處理。

1.5 觀察指標①比較兩組術(shù)后愈合時間：自術(shù)后第1天開始計算，統(tǒng)計創(chuàng)面完全愈合時間。②VAS[14]評分：VAS=0，無痛；VAS≤4分，輕度疼痛；VAS=5～6分，中度疼痛；VAS≥7分，重度疼痛；VAS=10分，表示劇痛。③Wexner評分[15]：0分=正常；20分=完全失禁。

1.6 臨床療效判定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]。治愈：創(chuàng)口愈合，相關(guān)癥狀及體征均明顯消失；顯效：相關(guān)癥狀及體征消失或改善，偶有墜脹、疼痛，創(chuàng)口未愈；有效：癥狀改善，病灶或傷口縮小，創(chuàng)口未愈；無效：癥狀及體征均無變化。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較兩組患者有效率均為100%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 例

2.2 兩組患者術(shù)后愈合時間比較觀察組患者術(shù)后創(chuàng)口愈合平均時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后愈合時間比較 天)

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較觀察組患者術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1周VAS評分均顯著低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較 分)

2.4 兩組患者術(shù)后不同時間Wexner評分比較觀察組患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月Wexner評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后肛門功能Wexner評分比較 分)

3 討論

中醫(yī)最早明確“瘺”的病名是在春秋戰(zhàn)國時期?！段迨》健芳匆烟岢鲋委煛俺舱摺?即AF)及“牡痔”等多種肛腸病的治法，詳盡描述了AF牽引切除法的操作方法，即：“巢塞直者，殺狗，取其胖，以穿蠢，入直中，炊之，引出，徐以刀去其巢”。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中首次見到“痔瘺”并稱的病名。隋代醫(yī)家巢元方在其著作《諸病源候論》中提出“五痔”，其中“肛邊生瘡，如鼠乳出在外，時出膿血者，牡痔也；肛邊腫，生瘡而出血者，牝痔也”是對當時醫(yī)家所見之AF的詳細描述。明代以前多以中醫(yī)內(nèi)服及外洗等治法為主[16]?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》對歷代醫(yī)家的學術(shù)成果做一總結(jié)匯編，改進并提出了內(nèi)外治法雙重治療的理論體系。引《永類鈴方》中的AF掛線術(shù)，詳細介紹了AF掛線的治法，為AF的治療開創(chuàng)了新途徑。明朝陳實功《外科正宗》總結(jié)枯痔、掛線、內(nèi)外痔療法。明朝薛己《外科發(fā)揮》指出肛門病的發(fā)生與氣血的關(guān)系，對插藥脫管療法、掛線療法做出了改良，創(chuàng)新出多種內(nèi)服外用方，對結(jié)核性AF、難治性AF提出了防治建議?！锻饪茊⑿酚涊d梅毒所致AF的情況。趙鐮的《醫(yī)門補要》中記述了“用細銅針穿藥線”，并在“七日管豁開，摻生肌藥一月，收口”，即掛線術(shù)的詳細操作方法，對AF掛線等病的手術(shù)方法進行發(fā)揮。明清時期痔漏?？圃诶^承的基礎(chǔ)上又進一步發(fā)展。

SSAF是肛腸科的一種疑難病，若手術(shù)方法選擇不當，或者術(shù)中操作失當，術(shù)中操作過程中切斷肛尾韌帶、肛管直腸環(huán)，將會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥和后遺癥，諸如肛門前移、肛門失禁和肛門直腸畸形等問題[17]。為了保護患者盆底組織和肌群，轉(zhuǎn)而采用橋式手術(shù)或瘺管搔刮術(shù)，最常見的弊端就是引流不徹底或病灶存留所導致的肛周反復感染的發(fā)作，更有甚者會導致AF久治不愈的情況。傳統(tǒng)中醫(yī)的掛線法巧妙地化解了這一難題。掛線法于《永類鈴方》詳細描述為“至于成漏穿腸，串臀中，有鵝管，年久深遠者，必用永類鈴方掛線法，庶可除根”。描述了在當時掛線法的效果無可替代，“不出二旬，線既過肛，如錘脫落，以藥生肌，百治百中”[18]?，F(xiàn)代肛腸科延續(xù)和使用掛線法[19]，就是利用橡皮筋的彈力，達到邊切割邊愈合的目的，以避免肛門失禁后遺癥的發(fā)生。掛線法是傳統(tǒng)中醫(yī)外科重要寶藏。盡管掛線法一直活躍在臨床手術(shù)中，但操作上靠的是醫(yī)師的經(jīng)驗及體會，沒有明確、規(guī)范、可操作性強的方案方法[20]。此外，此手術(shù)方法過多地損傷括約肌，給SSAF患者帶來很大痛苦，且病程較長，術(shù)中損傷肛直環(huán)[21]，極可能導致肛門畸形和大便失禁等后遺癥[22]。目前，醫(yī)學界廣泛認同淘汰傳統(tǒng)的瘺管切開術(shù)、切除術(shù)，而更多地采用括約肌保留術(shù)的方法，精益求精的醫(yī)生群體所追求的既是保證手術(shù)療效，又保護肛門組織功能，同時避免復發(fā)。

有學者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學肛管直腸測壓理論[23-24]，從病因?qū)W出發(fā)，提出減壓引流理念，采用減壓松弛掛線引流術(shù)，為SSAF的治療尋求高效微創(chuàng)安全的手術(shù)方法。減壓就是減輕直腸組織和膿腔的壓力[25]，阻止感染面積不斷擴大。引流是構(gòu)建肛周和直腸內(nèi)的兩條引流通路，提高了膿液及壞死組織排出的速度和效率[6]。本術(shù)式改良傳統(tǒng)掛線方法，并通過深部肛周膿腔的曠置擴創(chuàng)以及置管引流等實現(xiàn)肛周的減壓；并以切開內(nèi)口以下的黏膜和內(nèi)括約肌的方式，達到直腸內(nèi)的減壓，雙重減壓也緩解了周圍組織的壓力，避免炎性組織進一步游走及炎癥擴散。減壓和引流雙管齊下，共同發(fā)揮作用，不但保證了保護括約肌功能的“微創(chuàng)”要求，同時經(jīng)肛周和直腸分別進行了充分且必要的引流。減壓松弛掛線引流術(shù)為SSAF的治療提供了一種新的思路和可能，做到了結(jié)合和改良傳統(tǒng)中醫(yī)松弛掛線法，且取得了顯著的臨床療效。