張琳琪運(yùn)用益腎化瘀方治療慢性腎功能衰竭

蔡鑫宇，張琳琪

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

慢性腎功能衰竭是由各類原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病引起的臨床綜合征，臨床上主要表現(xiàn)為腎小球濾過率下降、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、代謝產(chǎn)物潴留以及全身各系統(tǒng)受累[1]。隨著近年來生活條件的改善，慢性腎功能衰竭患者的數(shù)量不斷攀升，且發(fā)病年齡逐漸呈年輕化趨勢，給個人、家庭和社會都帶來沉重的壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何有效延緩慢性腎功能衰竭進(jìn)展，預(yù)防疾病發(fā)展為終末期腎病，是困擾臨床的難題。西醫(yī)對于慢性腎功能衰竭的治療主要是以早期的保守治療及末期腎臟替代治療為主，而傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對于緩解慢性腎功能衰竭患者臨床癥狀、改善腎臟微循環(huán)、保護(hù)腎臟功能具有一定優(yōu)勢。

張琳琪教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，河南省腎病專家，中原名醫(yī)，從事腎臟病學(xué)臨床及教研工作30余年，任河南省中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會主任委員，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病分會主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會副主任委員，國家中醫(yī)藥管理局第七批師承指導(dǎo)老師，臨床經(jīng)驗豐富。張琳琪教授認(rèn)為慢性腎功能衰竭的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛主要為脾腎氣虛，標(biāo)實主要為濕聚血瘀、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，臨床常以益腎化瘀方為基礎(chǔ)方，辨證論治，臨證加減，強(qiáng)調(diào)個體化治療。本文就張琳琪教授運(yùn)用益腎化瘀方治療慢性腎功能衰竭的用藥經(jīng)驗以及典型案例進(jìn)行闡述。

1 病因病機(jī)

慢性腎功能衰竭并無對應(yīng)中醫(yī)病名，臨床常根據(jù)表現(xiàn)不同，將其歸屬于“水腫”“虛勞”“關(guān)格”“癃閉”“溺毒”等范疇。水腫可見于慢性腎功能衰竭的各個階段。

《景岳全書》提到：“凡水腫等證……其本在腎……其標(biāo)在肺……其制在脾……腎虛則水無所主而妄行?！薄吨胁亟?jīng)》言：“水者，腎之制也?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸澳I者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利……上下溢于皮膚，故為浮腫?！惫史巍⑵?、腎是疾病進(jìn)展過程中的主要臟器。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源。運(yùn)化失司，土不制水，水液則泛濫；氣血生化乏源，則機(jī)體失于濡養(yǎng)，可見乏力、面色萎黃等癥狀；而關(guān)格、癃閉多見于慢性腎功能衰竭的中后期階段，病久不愈，腎陽虛衰，失于溫煦，膀胱氣化不利，開闔失司，致小便不通。《圣濟(jì)總錄》云：“三焦者，水谷之道路……宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，灌溉周身?！奔膊『笃?，脾腎兩虛，運(yùn)化失司，致使?jié)駶岫拘白铚箽鈾C(jī)，氣機(jī)升降失調(diào)，清氣不升，濁氣不降，則惡心嘔吐。張琳琪教授認(rèn)為慢性腎功能衰竭的主要病因為先天稟賦不足、外邪侵襲、飲食勞倦、情志內(nèi)傷、病久不愈；主要病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛主要為脾腎氣虛，標(biāo)實主要為濕聚血瘀、濁毒內(nèi)蘊(yùn)。腎為先天之本，腎陽不足，腎精損耗，則氣化功能失常，水液代謝失調(diào)；脾為后天之本，脾氣虧虛，則津液運(yùn)化失司；脾腎氣虛，津液布散不利，濕濁內(nèi)停。濕濁毒邪長期蓄積體內(nèi)，加之氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀阻，損傷腎臟，腎臟受損，濕濁毒邪排出能力減弱，周而復(fù)始，使疾病逐漸進(jìn)展至末期。

2 益腎化瘀方方義解析及辨證組方

2.1 方義淺析張琳琪教授認(rèn)為慢性腎功能衰竭的發(fā)生發(fā)展過程是基于人體先天稟賦異?；蛘龤獠蛔悖善⒛I氣虛，運(yùn)化失司，推動無力，逐漸導(dǎo)致瘀血、濕濁，日久化毒，最終形成以脾腎氣虛為本，濕聚血瘀、濁毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)的本虛標(biāo)實、虛實錯雜之證。本病病機(jī)為脾腎氣虛、濕聚血瘀、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，故以益氣補(bǔ)腎、化瘀降濁為法，以黃芪、菟絲子、丹參、制大黃、莪術(shù)組方。方中菟絲子、黃芪為君，黃芪味甘、微溫，善補(bǔ)肺脾，具有補(bǔ)氣健脾、益衛(wèi)固表、利尿消腫、脫毒生肌之功。菟絲子辛甘、性平，歸肝、腎兩經(jīng)，具有固精縮尿、補(bǔ)陽益陰、填精益髓之效，與黃芪合用，補(bǔ)腎虛之本。丹參、莪術(shù)共為臣藥，丹參性苦寒，入心經(jīng)、心包經(jīng)、肝經(jīng)，能活血祛瘀、涼血消癰、通經(jīng)止痛、除煩安神，所謂“一味丹參飲、功同四物湯”，血為氣之母，血活則氣行，氣血暢通，瘀祛生新，筋脈得養(yǎng)。莪術(shù)性辛、苦，溫，入肝脾二經(jīng)，功效破血行氣、消積止痛，善治癥瘕積聚、心腹瘀痛之證，助丹參以增逐瘀消積之功。大黃性苦寒，歸脾經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)、肝經(jīng)、心包經(jīng)，功效瀉熱通便、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃，取其下瘀血、破癥積、推陳致新、安和五臟之力，酒制則瀉下力緩，而增活血之功，是為佐使。全方補(bǔ)瀉兼施，寒溫并用，以達(dá)陰平陽秘、邪去正存之效，共奏補(bǔ)腎益氣、活瘀降濁之功[2]。有研究表明黃芪能提高機(jī)體免疫及代謝，活化淋巴細(xì)胞和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，還具有擴(kuò)張血管、改善腎臟血流量、改善微循環(huán)、減輕腎小管上皮細(xì)胞損傷并可減緩腎纖維化的病程進(jìn)展[3-7]?，F(xiàn)代研究表明菟絲子的主要成分為黃酮類，具有生殖系統(tǒng)保護(hù)作用，改善生殖系統(tǒng)毒性作用，預(yù)防骨質(zhì)疏松、少精弱精等[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)赤芍有效成分能在血液、神經(jīng)、消化等多系統(tǒng)中發(fā)揮不同的療效，具有保護(hù)心肌細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞、抗動脈粥樣硬化、穩(wěn)定微循環(huán)、抗內(nèi)毒素、保肝、抗胃潰瘍、減緩衰老、抗腫瘤、抗炎、抗病毒等廣泛的藥理作用[10]。研究顯示川芎可促進(jìn)瘀堵血管的擴(kuò)張，可抗血栓及溶栓，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，抗血小板聚集，改善微循環(huán)并能減少尿蛋白[11-12]。研究表明大黃酸可控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、改善胰島素抵抗、抗纖維化、抗氧化應(yīng)激、抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖作用、降低尿蛋白排泄[13]。諸藥合用化瘀而不傷正，溫補(bǔ)而不壅滯，祛邪同時顧護(hù)正氣，標(biāo)本兼顧。

2.2 用藥特點及辨證組方張琳琪教授認(rèn)為慢性腎功能衰竭進(jìn)展過程中兼證繁多，治療時應(yīng)辨證論治，在疾病基本病機(jī)上，四診合參，臨證加減。因此治療應(yīng)在益腎化瘀方基礎(chǔ)上，結(jié)合不同患者的情況，靈活用藥。慢性腎功能衰竭后期因腎氣虧虛，膀胱氣化不利，開闔失司，濕濁毒邪內(nèi)停，無法排出。張琳琪教授經(jīng)常強(qiáng)調(diào)“氣虛”與“邪盛”在慢性腎功能衰竭疾病進(jìn)展中的重要作用，早期脾氣虧虛，運(yùn)化失司，腎氣虧虛，水液氣化失調(diào)，濕濁毒邪內(nèi)停；后期病久正衰，出現(xiàn)惡心嘔吐、少尿或無尿、大便不通等癥狀。張琳琪教授臨床常以補(bǔ)腎健脾、瀉濁排毒并重，臨床常用黨參、黃芪、山藥、桑寄生、續(xù)斷、山萸肉、杜仲、女貞子、地黃、巴戟天、當(dāng)歸等以扶正固本；常用薏苡仁、竹茹、淡竹葉等以清熱利尿；常用虎杖、酒大黃等以清熱通腑，兩者合用可使后天資先天，有利于補(bǔ)益藥起作用，又可以使?jié)駶岫拘皬亩愣?，防止閉門留寇[14]。

慢性腎功能衰竭脾腎氣虛，久病邪氣入絡(luò)，氣虛無力推動血液運(yùn)行，而形成瘀血。瘀血與濁毒相互搏結(jié)，加重病情進(jìn)展。患者表現(xiàn)為面色晦暗黧黑，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點瘀斑，脈細(xì)澀等，即西醫(yī)所論腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮、細(xì)胞外基質(zhì)增多、腎小球硬化、毛細(xì)血管袢內(nèi)血栓、小動脈管壁增厚。蟲類藥善走竄經(jīng)絡(luò)，張琳琪教授臨床常用蟲類藥炒僵蠶、地龍搜風(fēng)通絡(luò)、解毒散結(jié)；同時配伍當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、莪術(shù)、鬼箭羽、桃仁、紅花、三七等活血化瘀，推陳出新[15]。藥理研究證明丹參素可抑制MEK/ERK/Nrf2通路改善腎臟纖維化及腎功能損傷[16]。三七葉苷能改善腎間質(zhì)纖維化、抗炎鎮(zhèn)痛、降血脂、改善微循環(huán)、抗氧化應(yīng)激、保護(hù)糖尿病視網(wǎng)膜病變，改善腎功能[17-18]。慢性腎功能衰竭患者正氣虧虛，外邪易侵襲，入里化熱，常兼濕熱濁毒，此類患者常見有口黏、口苦、口臭、大便黏膩、舌紅苔黃厚膩等濕熱邪毒內(nèi)盛的表現(xiàn)，張琳琪教授常選用蒲公英、金銀花、白花蛇舌草、黃芩、薏苡仁、黃連、茵陳、虎杖、大黃等以清熱解毒、利濕退黃。慢性腎功能衰竭患者因腎氣虛衰，排毒濾過功能衰退，有毒物質(zhì)蓄積體內(nèi)無法由腎臟代謝而出，擾亂正常身體機(jī)能。藥用炭片可從胃腸道中吸附尿酸、肌酐、尿素氮等有毒物質(zhì)后從糞便排出體外，從而降低體內(nèi)有毒物質(zhì)積存量，減少對機(jī)體的損傷[19]。張琳琪教授臨床常使用炭類藥物如槐花炭、地榆炭、梔子炭等，研究發(fā)現(xiàn)炭藥能促進(jìn)受損血管新生，促進(jìn)血管平滑肌收縮，減少血流量，從而止血，此外還具有吸附毒素、抗炎收斂作用，可提高臨床療效，延緩疾病進(jìn)展[20-21]。對于病久濕邪阻滯損傷陽氣，機(jī)體失于溫煦出現(xiàn)腰膝酸冷、四肢畏寒、小尿清長等陽虛癥狀者，張琳琪教授臨床常用巴戟天、鹿角膠、杜仲、肉桂、制附子、淫羊藿、菟絲子等以補(bǔ)腎壯陽，化氣行水。若患者兼夾氣滯，出現(xiàn)兩脅脹滿、噯氣等癥狀，則可加郁金、薄荷、香附、柴胡、陳皮、枳殼、橘紅、延胡索、川楝子等以疏肝解郁、行氣導(dǎo)滯。若患者兼夾濕濁，有納呆嘔惡、口淡無味、四肢酸重等癥狀，可加茯苓、厚樸、藿香、紫蘇葉、白豆蔻、半夏、砂仁等以健脾和胃、化濕和中。對于肺氣不足的患者，若因風(fēng)邪襲表出現(xiàn)惡寒、咳嗽、咳痰等癥狀，可配伍黃芪、蟬蛻、防風(fēng)、紫蘇、紫菀、陳皮、桔梗、杏仁等益氣扶正、解表祛風(fēng)、止咳化痰，宣提肺氣，寓升于降。此外，因肺主通調(diào)水道，為水之上源，故也有提壺開蓋之意，可助降濁之功。若出現(xiàn)血尿癥狀，常配以小薊、側(cè)柏葉、槐花、地榆炭、茜草等以涼血止血。若出現(xiàn)蛋白尿，常配以桑螵蛸、芡實等以補(bǔ)腎固精。若出現(xiàn)失眠癥狀，常配以遠(yuǎn)志、首烏藤、柏子仁、酸棗仁等安神助眠。若飲食不佳，常配以雞內(nèi)金、山楂、萊菔子、麥芽等以健脾消食。若出現(xiàn)尿頻尿急、淋漓澀痛、小便短赤等癥狀，常配以瞿麥、萹蓄、車前子、滑石、燈芯草等以清熱瀉火、利水通淋。張琳琪教授臨床常配合尿毒清顆粒、海昆腎喜膠囊以加強(qiáng)化濁排毒之力，促進(jìn)體內(nèi)有毒物質(zhì)排出，延緩疾病進(jìn)展。

3 典型病例

患者，男，53歲，2016年8月29日初診。發(fā)現(xiàn)血肌酐升高1個月。2014年患者因血尿、蛋白尿至某院就診，行腎穿刺示：局灶增生性IgA腎病，西醫(yī)予降血壓、降尿酸、控制血尿、蛋白尿等對癥治療。兩年來堅持服藥治療，1個月前患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功能示血肌酐升高，遂來就診。今日復(fù)查血肌酐132.4 μmol·L-1，24小時尿蛋白0.66 g，尿常規(guī)：隱血(+++)。既往高血壓病史15年?？滔掳Y見：乏力，小便泡沫多，納眠可，大便可，舌淡紫，苔薄黃，脈沉滑。西醫(yī)診斷：IgA 腎病，慢性腎功能不全失代償期，高尿酸血癥；中醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭；治以益氣補(bǔ)腎、祛瘀降濁為法。方藥以益腎化瘀方加減，具體如下：生黃芪20 g，積雪草30 g，炒槐花30 g，蒲公英15 g，酒大黃6 g，川芎24 g，鉤藤20 g，生牡蠣 30 g，杜仲20 g，金櫻子30 g，生地黃10 g，黃精10 g。共15劑，水沖服，每日2次。

2016年9月12日二診：小便泡沫較多，納可眠差，大便正常。舌質(zhì)紫暗，苔膩，脈弦滑。復(fù)查血肌酐114.7 μmol·L-1，尿常規(guī)：隱血(+++)，紅細(xì)胞計數(shù)75.7 μL-1。中藥：守上方去鉤藤、金櫻子，加炙遠(yuǎn)志12 g，仙鶴草30 g，菟絲子20 g。共14劑，服法同前。

2016年10月3日三診：小便有泡沫，大便正常。舌淡紫，苔膩，脈沉滑數(shù)。復(fù)查血肌酐109.7 μmol·L-1，24小時尿蛋白0.33 g，尿常規(guī)：隱血(+++)，紅細(xì)胞計數(shù)123.8 μL-1。處方：生黃芪20 g，積雪草30 g，炒槐花30 g，酒大黃6 g，生牡蠣30 g，川芎24 g，紫草10 g，海螵蛸20 g，仙鶴草30 g，地榆炭20 g，萆薢20 g，黃精10 g。共30劑，服法同前。

2016年12月15日四診：近幾日感冒，納差，口干，舌紫暗，苔膩，脈沉滑。復(fù)查血肌酐 112.6 μmol·L-1，尿常規(guī)：隱血(+++)。處方：生黃芪20 g，萆薢20 g，炒白術(shù)10 g，炒槐花30 g，酒大黃6 g，木瓜10 g，紫草10 g，仙鶴草30 g，續(xù)斷 20 g，莪術(shù) 20 g，積雪草30 g，海螵蛸20 g。共30劑，服法同前。

2017年2月9日五診：近幾日身癢，小便有泡沫，大便每日1～2次，血尿明顯。舌紫暗，苔膩，脈沉滑。復(fù)查血肌酐102.9 μmol·L-1，尿常規(guī)：隱血(+++)，紅細(xì)胞計數(shù)60.9 μL-1。處方：生黃芪 20 g，炒白術(shù) 10 g，炒槐花30 g，積雪草30 g，地榆炭30 g，防風(fēng)6 g，熟大黃6 g，生地黃10 g，牡丹皮12 g，莪術(shù)20 g，干姜3 g，覆盆子20 g。共30劑，服法同前。

2017年6月15日六診：小便有泡沫，血尿明顯，大便正常。舌紫暗，苔膩，脈沉滑。復(fù)查血肌酐100.8 μmol·L-1，尿常規(guī)：隱血(+++)，紅細(xì)胞計數(shù)34.88 μL-1。處方：生黃芪30 g，炒槐花30 g，萆薢20 g，山慈菇10 g，積雪草30 g，地榆炭30 g，小薊30 g，熟大黃6 g，生地黃10 g，干姜3 g，杜仲 20 g。共30劑，服法同前。隨診至今，血肌酐一直保持在 110 μmol·L-1左右，病情穩(wěn)定。

按語：因患者久病體虛，毒邪耗傷正氣，傷及脾胃，脾氣受損，運(yùn)化失司，水液代謝失常，日久累及腎臟，脾腎衰敗，毒邪傷及腎絡(luò)，致血不循經(jīng)，故而出現(xiàn)血尿。而乏力、懶言等是脾氣不足的表現(xiàn)。脾主運(yùn)化、統(tǒng)血，脾氣不足則氣血運(yùn)行不暢，氣機(jī)不暢，久則濁毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)。舌紫暗、苔膩、脈沉均是濁毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)的表現(xiàn)?；颊呒{可和大便正常，表明胃氣尚可，正氣尚存，此階段正是邪氣進(jìn)退的關(guān)鍵時期，應(yīng)積極治療。張琳琪教授根據(jù)脾腎衰敗、濁毒內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)的主要病機(jī)，以益腎化瘀方為基礎(chǔ)方，以補(bǔ)腎益氣、化瘀降濁為治法，方中黃芪、杜仲、金櫻子、生地黃、黃精益氣補(bǔ)腎，固精縮尿，填精益髓；積雪草、炒槐花、蒲公英、酒大黃、川芎意在涼血止血，清熱解毒，活血化瘀，且蒲公英之利尿通淋，酒大黃之瀉熱通便，使?jié)駸釢岫居啥愣?；鉤藤、生牡蠣平肝潛陽，且生牡蠣可收斂固澀，能有效防止精微物質(zhì)下泄。二診時考慮患者眠差，有血尿表現(xiàn)，故前方去鉤藤、金櫻子，加用炙遠(yuǎn)志安神益智，仙鶴草收斂止血，菟絲子補(bǔ)益肝腎。三診患者睡眠較前好轉(zhuǎn)，但仍有血尿表現(xiàn)，濕熱較著，故前方去杜仲、生地黃、菟絲子、炙遠(yuǎn)志，加用紫草清熱涼血，海螵蛸收斂止血，地榆炭涼血止血，萆薢利濕去濁。四診時患者濕熱較前好轉(zhuǎn)，幾日前感冒有納差、口干等表現(xiàn)，水濕較著，故前方去生牡蠣、川芎、地榆炭、黃精，加用炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，續(xù)斷補(bǔ)肝腎，莪術(shù)消食化積、消積止痛，木瓜和胃化濕、健脾養(yǎng)胃促進(jìn)消化。五診時患者納差、口干較前改善，近幾日身體癢，小便有泡沫，大便每日1～2次，血尿明顯。故前方去木瓜、紫草、萆薢、仙鶴草、續(xù)斷、海螵蛸，加用生地黃、地榆炭涼血止血，防風(fēng)解表祛風(fēng)，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，覆盆子益腎固精，干姜溫中散寒制約諸藥寒涼之性。六診時患者身癢明顯改善，依然有血尿，故前方去炒白術(shù)、防風(fēng)、牡丹皮、莪術(shù)、覆盆子，加用萆薢利濕去濁，杜仲補(bǔ)肝腎，小薊涼血止血，山慈菇清熱解毒。由于患者治療及時，病情雖相對較重，但治療效果斐然。

4 結(jié)語

慢性腎功能衰竭近年來發(fā)病率持續(xù)上升[22]。且在疾病初期階段并無明顯的典型癥狀，不容易引起患者重視，因此容易錯過最佳治療期，且早期治療西醫(yī)并無有效手段。張琳琪教授認(rèn)為中醫(yī)藥治療早中期慢性腎功能衰竭，能延緩其進(jìn)入終末期腎病的進(jìn)程，而且中醫(yī)重視個體化治療，一人一方，整體觀念，辨證論治，優(yōu)勢明顯，臨床收效也頗豐。但張琳琪教授同時也強(qiáng)調(diào)由于中藥中含鉀較高，故高鉀患者應(yīng)先將血鉀降至正常水平方可服用中藥，強(qiáng)調(diào)用藥安全，避免因用藥不規(guī)范而對患者造成損傷。此外張琳琪教授還重視人文關(guān)懷，經(jīng)常開導(dǎo)患者，緩解患者焦慮情緒，身心同治，加之用藥合理，臨床療效突出。