陳麗娟,文穎娟
陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046
旴江醫(yī)學是旴江流域著名的地方醫(yī)學流派。其傳承久遠,興起于漢唐,豐富于宋元,繁榮于明清,可謂源遠流長,名醫(yī)輩出,學術(shù)繁盛,著作豐碩。其中,有江西古代名醫(yī)之稱的黃宮繡,也出自“旴江醫(yī)學”這支出類拔萃的隊伍。黃宮繡一生勤奮苦學,著有《醫(yī)學求真錄》(未見流傳)、《脈理求真》《本草求真》《太史醫(yī)案初編》諸書,其學術(shù)思想對后世產(chǎn)生了深遠的影響。本研究將從本草、脈學、臨證辨治等3方面探析其學術(shù)特色。
黃宮繡出身于儒醫(yī)世家,在其父的教導下,博覽群書,學識淵博,精通醫(yī)藥,致力“軒岐”,認為醫(yī)藥“小之號為技業(yè)之精,大之即為參贊之道。其功甚巨,其理甚微”[1]。他認為,歷代本草書籍,或分其形質(zhì)氣味,或辨其經(jīng)絡(luò)臟腑,或表其證治功能,雖有詳細記載,然藥理不明,意義不疏,治療效果不顯著,淺學醫(yī)士,亦難辨析,“況有補不實指,瀉不直說,或以隔一隔二以為附會,反借巧說以為虛喝”之現(xiàn)象[1]。故黃宮繡在繼承前賢用藥經(jīng)驗的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床實踐,在本草學方面總結(jié)創(chuàng)新,正誤糾偏,“茲從往昔諸書,細加考訂。其有一義未明,一意未達,無不搜剔靡盡”“每從實處追求……惟求理與病符,藥與病對”[1]。如此看來,黃宮繡 “理與病符,藥與病對”的本草學術(shù)特色值得后世學者深入研究[2]。
1.1 編撰本草依功效分類,創(chuàng)獨特體例之先黃宮繡《本草求真》是一部臨床本草學專著,其對古代醫(yī)學中的藥物功效進行了較為完善的分類,為現(xiàn)代中藥學按功效分類提供了依據(jù)[3]?!侗静萸笳妗贰胺怖敝休d:“本草藥味,他氏多以草木、昆蟲、金石類為編次,以便披閱。然形質(zhì)雖同,而氣味不就一處合編,則諸藥諸性,又已分散各部而不可以共束矣[1]?!睘楦纳七@一缺陷,故該書“開列藥品”總將氣味相似的藥物分為一類[4]。如《本草求真·卷一》所載:“補有宜于先天真火者,其藥必燥必烈,是為補火之味;補有宜于先天真水者,其藥必滋必潤,是為滋水之味[1]。”且將全書520種藥分為補劑、澀劑、散劑、瀉劑、血劑、雜劑、食物等7類。每類下又分若干子目。如散劑中又分散寒、祛風、散濕、散熱、吐散、溫散、平散等。為使不明藥性者稽查方便,又按草、木、果、谷、菜、金、石、水、禽、獸、鱗、魚、介、蟲、人分為15部,立篇目附于書后,并于各藥之下注立序號,以便照號檢對[5]?!侗静萸笳妗烽_創(chuàng)了獨具特色的編寫體例,奠定了現(xiàn)代臨床中藥學以功效分類的基礎(chǔ)[3]。
1.2 藥物應(yīng)用依功效闡釋,發(fā)先哲未竟之義在論述藥物方面,歷代本草繁雜眾多,但往往牽強混引,功效與主治不分,二者渾言雜書,這種對藥品物功效和適應(yīng)證缺乏明確定義的現(xiàn)象已經(jīng)持續(xù)了很長一段時間。《本草求真》繼承發(fā)揚了先賢的醫(yī)學精髓,不僅在藥物撰寫體例上體現(xiàn)了以功效分類的特色,而且在各項細目中依據(jù)病因、病位、病理變化3種系統(tǒng),按藥物功效進一步細分,從而描繪出了功效理論的大體輪廓[6]。如《本草求真》中“臟腑病癥主藥”和“六淫病癥主藥”,實際上是按功效所歸屬的系統(tǒng)歸類藥物。如在臟腑系統(tǒng)中,屬治肺的功效有補肺氣、散肺寒、燥肺濕等26類;補肺藥又有人參、黃芪兩種。再如六淫功效系統(tǒng)中,又以風、寒、暑、濕、燥、火、熱、痰等為系統(tǒng),如治風的功效有祛風、祛風濕、祛風熱等10類;治寒的功效有散寒、逐寒等7類。這些功效中,針對證候者為絕大多數(shù)。黃宮繡依據(jù)主治功用所聯(lián)系的病證,立足功效分析說明病證用藥理由。如當歸由溫中而直言通心生血,白術(shù)由燥濕而坦述治風寒濕痹,沙參由瀉火而徑書清瀉肺火,何首烏由滋水補腎而特標養(yǎng)血益肝等。黃宮繡不單對功效的認識較前深入,還將功效與證治有機結(jié)合,既彰顯了藥物的個性特征,又聯(lián)系了臨床實際,按照功效來闡釋藥物應(yīng)用,能使后學者掌握和遣使藥物更為準確。
1.3 藥物異同依功效辨析,顯務(wù)真求實之態(tài)《本草求真》的求真之處[7]不僅體現(xiàn)在黃宮繡“搜剔靡盡”的求實態(tài)度上,也展示在 “不令含混”的藥物記敘上,尤其在分析同類藥物功效的異同時,其將 “求真”體現(xiàn)得淋漓盡致。濮正琪[8]整理研究本草學說時指出,黃宮繡認為“藥多有氣質(zhì)相同,氣味相等,若使各為注釋而不比類合觀,則疑似莫辨”[1]。并指出歷代本草“分論雖多,合論則少”[1]之弊端,故《本草求真》中言明“是篇尚論藥味,凡有氣味相同,無不先于篇首合同闡發(fā),再于各味之中,又取相類以為分別。庶使毫厘千里,無有差謬”[1]。如論羌活、獨活異同,指出“蓋羌活、獨活雖皆治風之品,羌活專治太陽之邪上攻于頭,旁及周身肌表,不似獨活,專理下焦風濕,病在足少陰腎氣分,而不連及太陽經(jīng)也”[1]。再如論白豆蔻、砂仁異同,認為“白豆蔻本與縮砂密一類……然此另有一種清爽妙氣,上入肺經(jīng)氣分,而為肺家散氣要藥,且其辛溫香竄,流行三焦,溫暖脾胃……不似縮砂密辛溫香竄兼苦,功專和胃醒脾調(diào)中,而于肺腎他部則止兼而及之也”[1]。再如白術(shù)利濕、燥濕之異,杜仲、熟地黃滋補肝腎之別等,不勝枚舉,均十分中肯地從實際功效中進行辨析。
《脈理求真》系中醫(yī)脈學之專著,全書博采醫(yī)經(jīng)及前賢各論,綴精聚華,并結(jié)合臨床實際敘述脈理,對脈法中某些重要的問題做了扼要闡析[9]。該書對脈診部位和浮、沉、數(shù)、遲、長、短、大、小等30種脈的論述,主要突出了“持脈之道,貴乎活潑”的宗旨。
2.1 診病必先明脈理,脈象歸類知所謂黃宮繡認為,診斷疾病的關(guān)鍵是正確鑒別不同的脈象,故其采用“對待”“比類”“綱目”等方法分類脈象,有利于初學者掌握[10]。如“對待”所載:“滑與澀,一通一滯之謂也……緊與緩,一張一弛之謂也[11]?!奔磳⑿误w相反的兩種脈象分為一組,以示區(qū)別。故有對待既明,則病之陰陽表里虛實可知。又如“比類”所記:“洪與虛雖屬皆浮,而有有力、無力之分……細與微,皆屬無力,而細則指下分明,微則模糊不清[11]?!奔磳⑿误w相似的脈象分為一組,并闡明其鑒別要點。故有比類既明,則諸疑脈可辨。再如“綱目”所云:“凡脈有言形體,曰洪、曰散、曰弦、曰革、曰肥、曰橫,是即大脈之屬也;有言形體,曰細、曰微、曰弱、曰瘦、曰縈縈如蜘蛛,是即小脈之屬也;有言至數(shù),曰疾、曰急、曰動……是即數(shù)脈之屬也;有言至數(shù),曰緩、曰代、曰結(jié)、曰脫……是即遲脈之屬也……有言部位之,曰高、曰惵、曰涌、曰端直、曰條達、曰上魚為溢,是皆長脈之目矣;有言部位之,曰抑、曰卑、曰不及指、曰入尺為復(fù),是皆短脈之目矣[11]?!奔窗疵}形、脈位、脈數(shù)、脈勢等原則對脈象進行抓綱舉目。故有綱目既明,則脈自有所歸。
2.2 辨證需得切實際,應(yīng)用脈象有所依黃宮繡論脈的主要精神是求真務(wù)實,這一精神貫穿于《脈理求真》一書的始終。全書理論聯(lián)系實際,實用價值高,至今對指導臨床脈診仍具有重大影響。突出表現(xiàn)在以下4個方面:①依照脈象辨虛實。黃宮繡在長期的臨證中觀察發(fā)現(xiàn),同一病證有時脈象并不相同,那么證候的虛實就可依據(jù)脈象來判斷[12]。如“口舌生瘡,必與洪疾為實,虛則多屬中氣不足”[11]。②借助脈象定病位。疾病發(fā)生、發(fā)展的過程是錯綜復(fù)雜的,有時很難明確分辨病變臟腑,對此,黃宮繡認為,借助脈象來確定病變臟腑可發(fā)現(xiàn)導致疾病的根本原因。如“齒雖屬腎,而齒齦則屬于胃,故辨齒痛脈象……斷其腸胃風熱,未可盡以腎求也”[11]。③根據(jù)脈象知順逆。黃宮繡認為,順證表現(xiàn)為患者的脈證一致,若有脈象即使無力或?qū)崝?shù),只要與病相符,就可言順。如:“肺癰已成,寸實無慮,以膿在肺未除故也。肺痿則肺葉焦痿,脈數(shù)無力,亦所應(yīng)見[11]?!蹦孀C則脈證不一致,如:“喘癥無非風痰內(nèi)涌,當以浮滑為順。若至肢寒沉澀,亦非吉兆,故曰為逆[11]?!雹軕{借脈象曉吉兇。黃宮繡在闡述五臟脈象的順逆時,還通過對五臟脈象的理解,提出憑借脈象判斷預(yù)后吉兇的看法。如:“若陰癥而見浮、大、數(shù)、動、洪、滑之陽,其脈雖與癥反,在他癥切忌,而傷寒邪氣初解,病雖危困,亦未有害。惟傷寒汗出癥虛,而脈反見陰陽俱緊,是其元氣已脫,脈氣不和,非吉兆也[11]?!?/p>
2.3 持脈貴在善變通,氣口胃氣均需從黃宮繡對于脈理研究十分透徹,并且結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗提出持脈之道貴在變通的獨到見解[10],其認為“持脈之道,貴乎活潑。若拘泥不通,病難以測”[11]。前人診脈是大多拘以部位論之,采用上以候上、中以候中、下以候下的方法。黃宮繡則認為,臨床也有不盡相同者,需醫(yī)者靈活變通。如其提出:“頭痛在上,本應(yīng)寸見,而少陽陽明頭痛則又在于兩關(guān);太陽(膀胱)頭痛則又在于左尺,是痛在于上者又不可以上拘矣。淋、遺在下,本應(yīng)尺求,而氣虛不攝則病偏在右寸,神衰不固則病偏在左寸,是淋遺在下者又不可以下拘矣[11]。”黃宮繡主張:“六部之浮皆可以候心肺,六部之沉皆可以候兩腎,六部之中皆可以候肝脾[11]?!?/p>
黃宮繡提出,氣口、胃氣均為診脈之要,不可僅限于寸關(guān)尺六部,如此才能全面把握疾病的本質(zhì)[10],曰:“五臟六腑,其脈靡不悉統(tǒng)于肺。肺雖五臟之一,而實為氣之大會,故于右關(guān)之前一分號為氣口,候之以占終身焉[11]?!钡T氣不能自至于肺,需借脾胃運化之力,將水谷精微輸布而灌溉全身,脾胃為氣血生化之源、諸氣之統(tǒng)司。若忽略氣口、胃氣在脈診中的重要性,待胃氣將絕,血又從何而生呢?故有陰虛血耗之人、日服六味四物卻不得陰長之力。為此,黃宮繡提示后人診脈“豈盡于六部是求,而不歸氣口、胃氣是診乎”[11]。由于氣口、胃氣在脈診中所居的重要位置,因此診脈時必須統(tǒng)籌兼顧,也是黃宮繡研究脈理反對拘泥、崇尚變通的體現(xiàn)。
黃宮繡文學素養(yǎng)深厚,精通六藝,博覽醫(yī)書,通曉各家,博采眾長,推陳出新,著書立說,流芳后世。黃宮繡之所以能在臨證當中收獲理想的治病效果,不僅因其博學多才的態(tài)度,更是因為辨體為要,尤擅脈診。如在《太史醫(yī)案初編》的“自序”中言:“夫醫(yī)司人命,其中義理不可不細講求,其講求之法,要在先通文藝,次博醫(yī)書,明其人身陰陽,通其臟腑經(jīng)絡(luò),熟其經(jīng)隧脈道,識其藥性氣味,別其風土異宜,分其氣味厚薄,去其書之膚廓,求其書之真奧,然后詳病以究病根、審食之多寡以定治法。其有脈與癥殊、癥與脈異,非真異也,實由考癥、考脈不實而自異耳[13]。”
3.1 以辨體為要,重證、藥結(jié)合《太史醫(yī)案初編》首卷中,以圖表的方式論臟體偏陰、偏陽、平臟的特點和診斷要點。說明黃宮繡很重視體質(zhì),喜歡用陰陽去在區(qū)分體質(zhì)。如“凡例”中載:“臟陰者,其病無有不陰;臟陽者,其病無有不陽;至于半陰半陽而為平臟者,其病自必半陰半陽[13]?!彼麑Ⅲw質(zhì)分為3類:即以“火獨不足,病多見水”的臟陰體質(zhì),以“水獨不足,病多見火”的臟陽體質(zhì),以“水火俱虧,病則水火皆見”的平臟體質(zhì)。從體質(zhì)而言,黃宮繡既不偏擅于寒涼,也不偏擅于溫熱。善于在癥之寒熱與體質(zhì)之陰陽之間辨別、取舍,認出真假順逆,區(qū)分真假虛實。黃宮繡認定寒熱虛實,力排眾議,縱使變癥重重,亦必一以貫之。并且,黃宮繡還將體質(zhì)與證候緊密相連,歸納出了不同體質(zhì)的臟腑證候,進一步闡述了體質(zhì)與證候的關(guān)系,將其貫穿辨治疾病的全過程,充分地展現(xiàn)了辨體-辨證-辨病相結(jié)合的臨證觀[14]。
黃宮繡還將體質(zhì)與本草相結(jié)合,并總結(jié)出了陰臟、陽臟、平臟的用藥規(guī)律[14]。陰臟用藥,則認為“臟陰之病,其治療應(yīng)當猶宜慎焉,臟陰之人本就火微,火微不能制水,水必勝,水勝則脾必濕”[13]。故黃宮繡多以大辛大熱大燥之品,溫陽補火,燥濕除寒。關(guān)于臟陽之病的用藥,根據(jù)病邪不同,五臟六腑不同,黃宮繡將其歸類為:陽臟熱癥用藥、陽臟風藥、陽臟水濕藥、陽臟氣藥、陽臟痰藥、陽臟血藥、陽臟毒藥等。黃宮繡認為,平臟之病,其治療不可偏頗,癥見夾雜,當為細細調(diào)停,一味霸劫必致傷陰,一味清潤必致傷陽。故將平臟之病的用藥,歸類為平臟清潤輕平藥和平臟辛溫輕平藥。平臟病患虛熱當用清潤輕平藥,其又有微潤和微清之分;平臟患虛寒當用辛溫輕平藥,其中又分辛溫之品和辛平之品。
3.2 四診合參,尤擅脈診黃宮繡旁通醫(yī)理,在強調(diào)“識病必先明脈理”的同時,仍主張四診合參,反對單憑脈斷病。但他診病的確尤其擅長脈診,其脈法在臨床往往決大病、起沉疴。
黃宮繡特別擅長單指診脈?!短丰t(yī)案初編》“導讀”載:“至于診脈,余多用一食指觸診。若診關(guān)而用三指并按,則關(guān)反被兩指牽滯,而脈失真不實。此余本自李氏《綱目》所述盧子繇脈理,言甚可法,非敢妄為創(chuàng)設(shè),以致受后指摘[13]?!逼涿}診水平,亦嫻熟精巧。如第一卷中,治一身癢,因右關(guān)獨異,則斷其內(nèi)氣不清而非表證,徑用木香、厚樸之類暢中而速愈。
對于奇經(jīng)八脈,黃宮繡亦多有研究。其遵循《脈經(jīng)》中所述脈法,診出奇經(jīng)脈證,用奇經(jīng)藥品,而獲痊愈,足證奇經(jīng)八脈確實有脈證、藥證可循。如《太史醫(yī)案初編·卷四》治陰維虛損之心痛,《太史醫(yī)案初編·卷三》治督脈病背痛脊柱痛,治陰陽二蹺虛損之癇病。俱先詳述脈形,細致確鑿,以印證經(jīng)典,后選方用藥,亦當以歸入相應(yīng)奇經(jīng)為標準,準確對癥,故可藥到病除,效如桴鼓。
黃宮繡治學嚴謹,務(wù)求實際,在本草、脈學、疑難病診治方面造詣頗高。其論藥性“惟求理與病符,藥與病對”,對藥物的形態(tài)、性味、功能、主治以及禁忌的描述翔實豐富,為中藥研究提供了重要參考;其“持脈之道,貴乎活潑”的獨到見解,參照氣口、胃氣變化診脈的精辟觀點,切合臨床實用,啟迪后學;其“與世諸醫(yī)絕不相侔”的臨證辨治經(jīng)驗突出體質(zhì)的重要性,注重體質(zhì)與證、藥結(jié)合以及其雖精研脈學,但仍主張四診合參,反對單憑脈斷病的主張,亦值得借鑒。總之,黃宮繡的學術(shù)特色鮮明,對于現(xiàn)代臨床應(yīng)用有極其重要的參考價值,應(yīng)深入理解,啟迪后學。