醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口社會(huì)融入的影響及對(duì)策
——基于制度效應(yīng)評(píng)估與作用機(jī)制分析

岳宗樸 劉 彩

(1.倫敦大學(xué)學(xué)院 流行病與衛(wèi)生保健學(xué)院，英國(guó) 倫敦 WC1E 6BT； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué) 管理學(xué)院，天津 301617)

黨的十九大報(bào)告提出“破除阻礙人口流動(dòng)壁壘，促進(jìn)市民化發(fā)展”，促進(jìn)以人為核心的城鎮(zhèn)化與流動(dòng)人口的社會(huì)融入，解決由于流動(dòng)人口不能完全融入城市而導(dǎo)致的“半城鎮(zhèn)化問(wèn)題”，正是落實(shí)這一要求的重要舉措(1)肖子華、徐水源、劉金偉：《中國(guó)城市流動(dòng)人口社會(huì)融合評(píng)估——以50個(gè)主要人口流入地城市為對(duì)象》，《人口研究》2019年第5期，第96-112頁(yè)。。自20世紀(jì)80年代起，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的轉(zhuǎn)型，出現(xiàn)了人口由農(nóng)村大規(guī)模向城市遷移的現(xiàn)象，我國(guó)經(jīng)歷并正在經(jīng)歷著從很少遷移的“鄉(xiāng)土中國(guó)”向大規(guī)模、高頻率遷移的“遷徙中國(guó)”轉(zhuǎn)變(2)段成榮、呂利丹、王涵等：《從鄉(xiāng)土中國(guó)到遷徙中國(guó)：再論中國(guó)人口遷移轉(zhuǎn)變》，《人口研究》2020年第1期，第19-25頁(yè)。。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局最新數(shù)據(jù)，2020年流動(dòng)人口總量達(dá)3.76億?？梢灶A(yù)見(jiàn)，在今后較長(zhǎng)的一段時(shí)期，大規(guī)模的人口流動(dòng)仍將是我國(guó)人口發(fā)展及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中的重要現(xiàn)象。在此過(guò)程中，流動(dòng)人口帶來(lái)一定社會(huì)性問(wèn)題，不少城市已開(kāi)始控制流動(dòng)人口規(guī)模。但相關(guān)研究表明，流動(dòng)人口的問(wèn)題并不僅僅是其數(shù)量增長(zhǎng)造成的，更多是由于其未能很好地融入城市(3)王毅杰、趙曉敏：《影響流動(dòng)人口社會(huì)融入的微觀因素及其變化——基于2010年和2017年的比較》，《華東師范大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2020年第1期，第117-126頁(yè)。。流動(dòng)人口的社會(huì)融入是指流動(dòng)人群在流入地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和心理等多個(gè)維度的互相配合、互相適應(yīng)，其融入程度的高低影響其生活質(zhì)量，關(guān)乎其流動(dòng)的成敗，反映了社會(huì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中流動(dòng)人口是否獲得公平公正的待遇，體現(xiàn)了我國(guó)“以人為本”的服務(wù)理念(4)陳璐、王金旭、范紅麗：《醫(yī)療保險(xiǎn)與流動(dòng)人口社會(huì)融入：來(lái)自商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的證據(jù)》，《保險(xiǎn)研究》2018年第2期，第42-52頁(yè)。。在社會(huì)融入過(guò)程中，強(qiáng)流動(dòng)性、制度障礙等因素的影響較為明顯，而其中健康風(fēng)險(xiǎn)更為突出(5)蘇曉芳、杜妍東：《流動(dòng)人口醫(yī)療保險(xiǎn)參與意愿及其影響因素分析——基于中國(guó)七大城市調(diào)查數(shù)據(jù)》，《西北人口》2017年第2期，第84-90頁(yè)。。

“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全民小康”，構(gòu)建覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是踐行健康中國(guó)行動(dòng)的重要內(nèi)容與鄭重承諾。世界各國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生政策實(shí)踐中，越來(lái)越清晰地認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保障制度在分散疾病風(fēng)險(xiǎn)、緩解就醫(yī)負(fù)擔(dān)、改善健康狀況的重要作用。醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)?！?作為轉(zhuǎn)移健康風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)的重要手段，在增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的利用率與質(zhì)量(6)盧小君：《醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響——基于傾向得分匹配方法的反事實(shí)估計(jì)》，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》2019年第9期，第657-660頁(yè)。、改善生活方式和健康行為(7)雷咸勝：《新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村居民生活方式影響的實(shí)證研究——基于性別的視角》，《農(nóng)林經(jīng)濟(jì)管理學(xué)報(bào)》2020年第1期，第109-117頁(yè)。等方面作用顯著，目標(biāo)在于提高被保險(xiǎn)人的健康水平。研究表明，醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分，在一定程度上影響了流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平與遷移決策(8)曹志杰、陳正芳、陳紹軍：《流動(dòng)老年人衛(wèi)生領(lǐng)域公共服務(wù)獲取對(duì)社會(huì)融入的影響研究——基于2017年全國(guó)流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2022年第2期，第35-39頁(yè)。。截至2019年底，全口徑基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)135 436萬(wàn)人，參保覆蓋面穩(wěn)定于95%以上(9)國(guó)家醫(yī)療保障局：《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2020-06-24，http：//www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/24/art73268.html。。本文利用國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，分析醫(yī)保對(duì)社會(huì)融入的影響，解釋醫(yī)保與社會(huì)融入的關(guān)聯(lián)路徑，深化醫(yī)保對(duì)不同融入維度影響作用的認(rèn)識(shí)，加快推動(dòng)我國(guó)流動(dòng)人口的市民化，增強(qiáng)流動(dòng)人口的幸福感。

一、文獻(xiàn)回顧

19世紀(jì)以來(lái)，國(guó)際學(xué)者對(duì)流動(dòng)人口的社會(huì)融入主題展開(kāi)了系統(tǒng)持久的研究。但到目前為止，學(xué)術(shù)界尚未明確社會(huì)融入的概念。Gordon(1964)提出二維社會(huì)融入理論，即社會(huì)融入存在結(jié)構(gòu)性社會(huì)融入和文化性社會(huì)融入兩個(gè)維度(10)Gorden M， Assimilation in American Life： The Role of Race， Religion and National Origins， Oxford University Press， 1964， pp.21-23.；Junger-Tas(2001)則增加政治性社會(huì)融入，提出三維社會(huì)融入理論(11)Junger-Tas J， Ethnic Minorities， Social Integration and Crime， European Journal on Criminal， European Journal on Criminal Policy and Research，2001，No.9，pp.5-29.；Entzinger等(2003)在此基礎(chǔ)上，提出包含經(jīng)濟(jì)融入、社會(huì)融入、政治融入和文化融入的四維社會(huì)融入理論(12)Entzinger H， Biezeveld K， Benchmarking in Immigrant Integration， Erasmus University Rotterdam， 2003， pp.19-30.。楊菊華(2009)從宏觀層次對(duì)社會(huì)融入進(jìn)行劃分，認(rèn)為移民的社會(huì)融入應(yīng)當(dāng)囊括經(jīng)濟(jì)、文化、行為、身份四個(gè)方面，并以這四個(gè)方面的適應(yīng)程度衡量流動(dòng)人口融入產(chǎn)生的五個(gè)結(jié)果，即隔離、多元、融入、選擇、融合(13)楊菊華：《從隔離、選擇融入到融合：流動(dòng)人口社會(huì)融入問(wèn)題的理論思考》，《人口研究》2009年第1期，第17-29頁(yè)。；Crawford(2003)從微觀層次對(duì)社會(huì)融入進(jìn)行研究，認(rèn)為社會(huì)融入不僅包括行動(dòng)者在社區(qū)享受到平等、關(guān)愛(ài)和尊重，還包括與家庭、朋友以及社區(qū)建立互信、賞識(shí)、尊重的社會(huì)聯(lián)系(14)Crawford C， Towards a Common Approach to Thinking About and Measuring Social Inclusion， Roeher Institute， 2003， p.32.。社會(huì)融入的另一種結(jié)果則是社會(huì)排斥，即個(gè)體生活在某一社區(qū)，但該個(gè)體缺乏當(dāng)?shù)厣鐣?huì)活動(dòng)的參與，那么他/她就處在被排斥的境地，社會(huì)排斥存在于生產(chǎn)、消費(fèi)、政治、社會(huì)交往等場(chǎng)域(15)Burchardt T， Grand J L， Piachaud D， Social Exclusion in Britain 1991-1995， Social Policy and Administration， 1999， No.3， pp.227-244.。本文采用楊菊華(2015)的觀點(diǎn)，即社會(huì)融入是指流動(dòng)人口在經(jīng)濟(jì)、行為、文化和觀念上都融入當(dāng)?shù)氐闹髁魃鐣?huì)體系中，是一個(gè)綜合性、系統(tǒng)性的概念，包含經(jīng)濟(jì)整合、文化交融、生活方式和社交模式、心理認(rèn)同四個(gè)維度，依次遞進(jìn)，互為依存(16)楊菊華：《中國(guó)流動(dòng)人口的社會(huì)融入研究》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2015年第2期，第61-79頁(yè)。。

相關(guān)研究表明，流動(dòng)人口社會(huì)融入的成敗受多方面因素的影響(17)徐如明：《流動(dòng)人口社會(huì)融入研究的述評(píng)與展望》，《寧夏黨校學(xué)報(bào)》2020年第5期，第99-105頁(yè)。，包括戶(hù)籍制度(18)夏倫、沈寒蕾：《流動(dòng)人口真的融入社會(huì)了嗎？——基于結(jié)構(gòu)方程模型的流動(dòng)人口社會(huì)融入研究》，《人口與發(fā)展》2022年第2期，第138-151頁(yè)。、能否聽(tīng)懂且會(huì)說(shuō)流入地方言(19)劉金鳳、魏后凱：《方言距離如何影響農(nóng)民工的永久遷移意愿——基于社會(huì)融入的視角》，《中國(guó)農(nóng)村觀察》2022年第2期，第34-52頁(yè)。、教育年限(20)張曉敏、李亞男、徐慧：《教育如何影響流動(dòng)人口的社會(huì)融入？——基于義務(wù)教育法實(shí)施的自然實(shí)驗(yàn)》，《教育經(jīng)濟(jì)評(píng)論》2022年第2期，第20-43頁(yè)。、社會(huì)資本(21)彭靈靈、林蕾：《社會(huì)組織、社會(huì)資本與流動(dòng)人口的社會(huì)融入：一項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)研究》，《南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2022年第2期，第43-52頁(yè)。、公共服務(wù)利用(22)滿(mǎn)江虹、楊建輝：《城市體育公共服務(wù)對(duì)流動(dòng)人口社會(huì)融入的影響研究》，《西安體育學(xué)院學(xué)報(bào)》2022年第3期，第301-310頁(yè)。等。以往研究也對(duì)醫(yī)保對(duì)社會(huì)融入產(chǎn)生的影響加以關(guān)注，部分國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口在流入地獲得的醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容較少，加之參保率較低，不利于維護(hù)其健康狀況，對(duì)其社會(huì)融入具有阻礙作用(23)Derose K P， Escarce J J， Lurie N， Immigrants and Health Care： Sources of Vulnerability， Health Affairs， 2007， No.5， pp.1258-1268.。與該結(jié)論相反，國(guó)內(nèi)大部分研究認(rèn)為，醫(yī)保對(duì)社會(huì)融入具有促進(jìn)作用：石智雷等(2014)發(fā)現(xiàn)，參加醫(yī)療保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)農(nóng)民工的城市融入狀況明顯好于沒(méi)有參加的農(nóng)民工(24)石智雷、施念：《農(nóng)民工的社會(huì)保障和城市融入分析》，《人口與發(fā)展》2014年第2期，第33-43頁(yè)。；秦立建等(2014)分析“2010年農(nóng)民工城市融入專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)”后發(fā)現(xiàn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工城市融入具有積極促進(jìn)作用(25)秦立建、陳波：《醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工城市融入的影響分析》，《管理世界》2014年第10期，第91-99頁(yè)。；曹志杰等(2022)發(fā)現(xiàn)，參加醫(yī)療保險(xiǎn)以及衛(wèi)生領(lǐng)域的公共服務(wù)獲取能顯著提高老年流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平(26)曹志杰、陳正芳、陳紹軍：《流動(dòng)老年人衛(wèi)生領(lǐng)域公共服務(wù)獲取對(duì)社會(huì)融入的影響研究——基于2017年全國(guó)流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2022年第2期，第35-39頁(yè)。。國(guó)內(nèi)研究還表明，商業(yè)保險(xiǎn)有助于提高流動(dòng)人口的綜合社會(huì)融入水平，且推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌能提高流動(dòng)人口的社會(huì)融入概率等(27)陳璐、王金旭、范紅麗：《醫(yī)療保險(xiǎn)與流動(dòng)人口社會(huì)融入：來(lái)自商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的證據(jù)》，《保險(xiǎn)研究》2018年第2期，第42-52頁(yè)。。

綜上所述，國(guó)內(nèi)大部分研究一致認(rèn)為，醫(yī)保能促進(jìn)流動(dòng)人口的社會(huì)融入，但這些研究集中關(guān)注特殊群體，如農(nóng)民工(28)王春超、張呈磊：《子女隨遷農(nóng)民工的城市融入分析》，《人口與發(fā)展》2017年第2期，第199-224頁(yè)。、老年人(29)孟晨：《農(nóng)村隨遷老年人的社會(huì)融入：一個(gè)社會(huì)網(wǎng)困境的解釋》，《老齡科學(xué)研究》2022年第6期，第54-64頁(yè)。、隨遷青少年(30)李凌：《理性情緒療法緩解隨遷青少年社會(huì)融入中焦慮情緒的個(gè)案研究》，青島科技大學(xué)2022年碩士學(xué)位論文， 第12-13頁(yè)。等，仍處于小范圍應(yīng)用階段，缺乏對(duì)流動(dòng)人口總體的研究；同時(shí)，關(guān)于醫(yī)保影響社會(huì)融入的具體機(jī)制與作用渠道亦不充分。本文擬從三個(gè)方面拓展現(xiàn)有研究。一是關(guān)注社會(huì)融入的不同維度，構(gòu)建更為全面的綜合社會(huì)融入指數(shù)。在構(gòu)建社會(huì)融入指數(shù)時(shí)，除納入以往研究常用的身份歸屬、本地活動(dòng)、組織活動(dòng)、自我感知四個(gè)維度外，納入政治參與維度。二是對(duì)樣本進(jìn)行分群組檢驗(yàn)時(shí)，從就業(yè)情況、流動(dòng)范圍進(jìn)行分類(lèi)，關(guān)注流動(dòng)人口的社會(huì)學(xué)特征與流動(dòng)特征，分析醫(yī)保對(duì)不同社會(huì)特征人群社會(huì)融入的影響程度。三是基于基本公共衛(wèi)生服務(wù)是我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系中重要的一環(huán)，能在較大程度上緩解“看病難，看病貴”的問(wèn)題，且少有文獻(xiàn)從該角度進(jìn)行機(jī)制研究，本文選用衛(wèi)生服務(wù)利用率、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)知曉程度兩個(gè)因素，探討醫(yī)保對(duì)流動(dòng)人口社會(huì)融入的作用渠道。

二、研究設(shè)計(jì)

根據(jù)對(duì)文獻(xiàn)的梳理，對(duì)研究進(jìn)行相應(yīng)設(shè)計(jì)，首先介紹數(shù)據(jù)來(lái)源與變量選取，其次提出研究假設(shè)，接著介紹研究方法，最后進(jìn)行模型構(gòu)建。

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源與變量選取

數(shù)據(jù)來(lái)自國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“2017年全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)(CMDS)”。該調(diào)查由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主持，調(diào)查對(duì)象為全國(guó)31個(gè)省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)中流動(dòng)人口較為集中的在流入地居住一個(gè)月及以上的非本地戶(hù)口的15周歲及以上流入人口，涵蓋受訪者的基本信息、收支情況、流動(dòng)及居留意愿、健康與公共服務(wù)、社會(huì)融合等內(nèi)容。經(jīng)數(shù)據(jù)清理，共獲得169 989個(gè)樣本，其中參保組139 202個(gè)，控制組11 396個(gè)。

因變量為社會(huì)融入綜合指數(shù)。結(jié)合以往研究的構(gòu)建方法(31)陳璐、王金旭、范紅麗：《醫(yī)療保險(xiǎn)與流動(dòng)人口社會(huì)融入：來(lái)自商業(yè)保險(xiǎn)的證據(jù)》，《保險(xiǎn)研究》2018年第2期，第42-52頁(yè)。(32)周堅(jiān)、何敏：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)影響老年流動(dòng)人口的社會(huì)融入嗎？》，《四川師范大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2020年第5期，第57-64頁(yè)。，本研究共選取18個(gè)變量，利用因子分析法構(gòu)建5個(gè)指標(biāo)，以各公因子(即F1～F5)對(duì)應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率作為權(quán)數(shù)對(duì)社會(huì)融入綜合指數(shù)自行計(jì)算(見(jiàn)表1)。其中，身份歸屬(F1)反映流動(dòng)人口對(duì)流入地居民身份的適應(yīng)情況；政治參與(F2)反映其參加各種政治活動(dòng)的情況；本地活動(dòng)(F3)反映其參加流入地社會(huì)活動(dòng)、志愿活動(dòng)的情況；組織活動(dòng)(F4)反映其參加自發(fā)組織活動(dòng)的情況；自我感知(F5)能夠在一定程度上反映流動(dòng)人口對(duì)自我與當(dāng)?shù)鼐用袢粘Ｉ畹确矫娌町惖母兄闆r。計(jì)算公式如下：

綜合社會(huì)融入指數(shù)=11.03%F1+8.93%F2+8.83%F3+8.48%F4+7.83%F5

(1)

表1 綜合社會(huì)融入指標(biāo)構(gòu)建

自變量為“是否參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”，將參加新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保或公費(fèi)醫(yī)療的任意一種視為參保，其余情況為未參保。結(jié)合已有研究(33)張曉敏、李亞男、徐慧：《教育如何影響流動(dòng)人口的社會(huì)融入？——基于義務(wù)教育法實(shí)施的自然實(shí)驗(yàn)》，《教育經(jīng)濟(jì)評(píng)論》2022年第2期，第20-43頁(yè)。(34)秦立建、陳波：《醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工城市融入的影響分析》，《管理世界》2014年第10期，第91-99頁(yè)。(35)夏倫、沈寒蕾：《流動(dòng)人口真的融入社會(huì)了嗎？——基于結(jié)構(gòu)方程模型的流動(dòng)人口社會(huì)融入研究》，《人口與發(fā)展》2022年第2期，第138-151頁(yè)。(36)彭靈靈、林蕾：《社會(huì)組織、社會(huì)資本與流動(dòng)人口的社會(huì)融入：一項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)研究》，《南京農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2022年第2期，第43-52頁(yè)。與問(wèn)卷的題項(xiàng)設(shè)置，選取人口學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、流動(dòng)特征三個(gè)方面的12個(gè)變量作為控制變量，包括性別、戶(hù)口性質(zhì)、房屋產(chǎn)權(quán)、流動(dòng)范圍、定居意愿、父母流動(dòng)特征等。

(二)研究假設(shè)

鑒于以往研究關(guān)于醫(yī)保對(duì)流動(dòng)人口社會(huì)融入影響的結(jié)論不一致，仍存在較大的研究空間，本文試圖探討兩者間的關(guān)系，故提出以下假設(shè)：

H1：參加醫(yī)保對(duì)流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平起到顯著的正向影響。

由于就業(yè)狀態(tài)與不同流動(dòng)范圍的流動(dòng)人口社會(huì)融入存在一定差異，本文按照就業(yè)狀態(tài)、流動(dòng)范圍將樣本分為就業(yè)/未就業(yè)、省內(nèi)流動(dòng)/跨省流動(dòng)，探討醫(yī)保在不同特征子樣本中對(duì)社會(huì)融入產(chǎn)生的影響是否存在差異，提出以下假設(shè)：

H2a：參加醫(yī)保對(duì)不同就業(yè)狀態(tài)的流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平產(chǎn)生不同的影響。

H2b：參加醫(yī)保對(duì)不同流動(dòng)范圍的流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平產(chǎn)生不同的影響。

此外，部分研究表明，參加醫(yī)保會(huì)影響居民的衛(wèi)生服務(wù)利用率及其對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉程度，而其是否是醫(yī)保作用于流動(dòng)人口社會(huì)融入水平的渠道機(jī)制值得被探討，因此提出以下假設(shè)：

H3a：參加醫(yī)?？赏ㄟ^(guò)流動(dòng)人口的衛(wèi)生服務(wù)利用率影響其社會(huì)融入水平。

H3b：參加醫(yī)?？赏ㄟ^(guò)流動(dòng)人口的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)知曉程度影響其社會(huì)融入水平。

(三)研究方法

采用傾向得分匹配模型(Propensity Score Method，PSM)，估計(jì)醫(yī)保對(duì)流動(dòng)人口社會(huì)融入的凈效應(yīng)，其核心思想為創(chuàng)造一個(gè)“準(zhǔn)隨機(jī)”試驗(yàn)(37)Neyman J S， Statistical Problems in Agricultural Experiments， Journal of Royal Statistical Society， 1935， No.2， pp.107-180.(38)Rubin D B， Estimating Casual Effects of Treatments in Randomized and Nonrandomized Studies， Journal of Educational Psychology， 1974， No.5， pp.205-226.，若在這個(gè)實(shí)驗(yàn)中存有兩個(gè)在其他條件完全相同的實(shí)驗(yàn)對(duì)象，則兩個(gè)實(shí)驗(yàn)對(duì)象被隨機(jī)地分到處理組(即參保組)與控制組(即未參保組)；引入傾向得分值，通過(guò)一個(gè)函數(shù)關(guān)系將所有的協(xié)變量轉(zhuǎn)化為一個(gè)新的得分變量，通過(guò)降維的方法實(shí)現(xiàn)多元匹配，使處理組與控制組之間的協(xié)變量分布達(dá)到均衡，具體步驟如下。

第一，選擇協(xié)變量并計(jì)算傾向得分值。根據(jù)研究?jī)?nèi)容及目的選擇控制變量，作為計(jì)算傾向得分值的組成部分。選擇Logit回歸對(duì)傾向得分值進(jìn)行估算，即每個(gè)流動(dòng)人口參加醫(yī)保的概率，該概率值處于0到1之間。

第二，進(jìn)行傾向得分匹配。根據(jù)得到的PS值，對(duì)參保的流動(dòng)人口尋找與其傾向得分相近的未參保個(gè)體進(jìn)行匹配，本文采用一對(duì)一最近鄰匹配法(one-to-one matching)。

第三，獲取平均處理效應(yīng)(ATT)與標(biāo)準(zhǔn)誤。在經(jīng)過(guò)上述處理后，兩組數(shù)據(jù)已達(dá)到近似隨機(jī)化的狀態(tài)，通過(guò)比較兩組之間的差異得到醫(yī)保對(duì)社會(huì)融入的處理效應(yīng)。由于該效應(yīng)的估計(jì)采用非參數(shù)估計(jì)，采用常用的自舉法(Bootstrap)。

第四，進(jìn)行敏感性分析。如果在參保組與未參保組之間存在同時(shí)影響其參與醫(yī)保以及社會(huì)融入的不可觀測(cè)變量，則可能出現(xiàn)“隱藏性偏差”的問(wèn)題，得到的平均效應(yīng)估計(jì)結(jié)果是不穩(wěn)健的，故需采用敏感性分析。

(四)模型構(gòu)建

用虛擬變量D表示流動(dòng)人口參加醫(yī)保的選擇，其中D=1代表樣本參保，D=0代表未參保；參保的樣本被視為處理組(D=1)，未參保的樣本則被視為控制組(D=0)。用Y表示樣本的社會(huì)融入綜合指數(shù)，其中Y1和Y0分別表示參保組與未參保組個(gè)體的社會(huì)融入指數(shù)，參保組的平均處理效應(yīng)可表示為：

ATT=E{E[Y1-Y0|D=1，P(X)]}=E{E[Y1|D=1，P(X)]-E[Y0|D=1，P(X)]}

(2)

其中，E[Y0|D=1，P(X)]表示假設(shè)未參保組個(gè)體參保情況下的社會(huì)融入指數(shù)，是一個(gè)無(wú)法觀測(cè)到的“反事實(shí)(counterfactual)樣本”，數(shù)據(jù)是缺失的，因此需構(gòu)建一個(gè)反事實(shí)觀測(cè)值對(duì)該缺失值進(jìn)行填補(bǔ)。

可忽略的干預(yù)分配假定(ignorable treatment assignment assumption)(39)Rosenbaum P R， Rubin D B， The Central Role of the Propensity Score in Observational Studies for Causal Effects， Biometrika，1983，No.1，pp.41-55.認(rèn)為，當(dāng)樣本是否參保的選擇取決于一系列可觀測(cè)的協(xié)變量X時(shí)，則在給定X的情況下，處理變量D獨(dú)立于(Y1，Y0)。Abadie等(2006)(40)Abadie A， Imbens G W， Large Sample Properties of Matching Estimators for Average Treatment Effects， Econometrica，2006， No.1， pp.235-267.提出匹配估計(jì)量(matching estimators)思想，找到屬于控制組的個(gè)體j，使其與處理組個(gè)體i的可觀測(cè)變量取值盡可能相似，即Xi=Xj。同時(shí)，由于不同個(gè)體進(jìn)入處理組的概率是接近的，具有可比性，可用[Y0|D=0，P(X)]代替[Y0|D=1，P(X)]，即：使用E{E[Y1|D=1，P(X)]-E[Y0|D=0，P(X)]}計(jì)算參保對(duì)流動(dòng)人口社會(huì)融入指數(shù)產(chǎn)生的平均處理效應(yīng)。

三、實(shí)證分析

首先，對(duì)研究對(duì)象的基本情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析；其次，利用傾向得分匹配模型探究醫(yī)保對(duì)社會(huì)融入產(chǎn)生的影響；接著，進(jìn)行分樣本檢驗(yàn)，探討該影響在不同特征樣本群體間的差異；最后，進(jìn)行作用機(jī)制分析。

(一)描述性統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，樣本參保比例為92%，綜合社會(huì)融入指數(shù)均值為0.70；參保組的社會(huì)融入指數(shù)高于未參保組，表明參加醫(yī)保可提高流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平。兩組樣本性別分布較為均衡；參保組樣本中老年人居多，未參保組中青年人更多；參保組樣本的受教育程度、在婚率、工作比例、家庭月收入等均高于未參保組。此外，與未參保組樣本相比，參保組樣本的流動(dòng)范圍多為省內(nèi)，流動(dòng)時(shí)長(zhǎng)更長(zhǎng)，父母曾是流動(dòng)人口的比例更高(見(jiàn)表2)。

(二)樣本匹配效果檢驗(yàn)

使用Logit模型測(cè)算樣本參保概率，獲得傾向得分進(jìn)而完成樣本匹配。Logit模型的估計(jì)結(jié)果顯示，ROC曲線下面積值(area under ROC curve，AUC)為0.816，大于臨界值0.8，說(shuō)明模型擬合度較高。樣本匹配效果檢驗(yàn)表明，匹配前變量平均標(biāo)準(zhǔn)化偏差為12.8%，表明參保組與未參保組間存在較大差異；匹配后，大部分變量標(biāo)準(zhǔn)化偏差為2%左右，平均值降至1.6%，且大部分變量t檢驗(yàn)的p值大于0.05(見(jiàn)表3)，表明匹配后參保組與未參保組間的差異大幅降低。

(三)醫(yī)保對(duì)社會(huì)融入的效應(yīng)分析

在進(jìn)行醫(yī)保對(duì)社會(huì)融入的效應(yīng)分析時(shí)，除了對(duì)總體樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷外，本研究還依據(jù)就業(yè)情況、流動(dòng)范圍將總體樣本分為已就業(yè)/未就業(yè)、跨省流動(dòng)/省內(nèi)流動(dòng)4個(gè)子樣本，進(jìn)行分群體異質(zhì)性分析?？傮w樣本匹配后，ATT估計(jì)值為0.069，即在消除樣本差異后，參加醫(yī)保使流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平提高了6.9%。由此，H1成立，即參加醫(yī)保對(duì)提高流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平起到顯著的正向影響。

異質(zhì)性分析結(jié)果表明，醫(yī)保對(duì)已就業(yè)人群與未就業(yè)人群的社會(huì)融入水平均有促進(jìn)作用，但兩者的程度不同：參加醫(yī)保使就業(yè)人群的社會(huì)融入水平提高了7.3%，而對(duì)未就業(yè)人群的促進(jìn)效應(yīng)僅為4.3%。因此，H2a成立，即參加醫(yī)保對(duì)不同就業(yè)狀態(tài)流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平產(chǎn)生不同的影響。流動(dòng)人口在工作時(shí)，容易受到職業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)的影響，健康隱患較多。醫(yī)保制度尤其是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保能夠緩解職工就醫(yī)的財(cái)務(wù)壓力，切實(shí)減輕其對(duì)于職業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)(41)臧文斌、趙紹陽(yáng)、劉國(guó)恩：《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇的檢驗(yàn)》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)(季刊)》2013年第1期，第47-70頁(yè)。，一定程度上促進(jìn)其融入流入地社會(huì)，而該影響在未就業(yè)人群中則不存在。參加醫(yī)保對(duì)跨省流動(dòng)人群社會(huì)融入水平的促進(jìn)效應(yīng)為6.5%，略低于省內(nèi)流動(dòng)人口7.2%的促進(jìn)效應(yīng)，這表明參加醫(yī)保對(duì)不同流動(dòng)特征流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平產(chǎn)生不同的影響，因此，H2b成立。由于各地醫(yī)保改革的進(jìn)度不同及部分地區(qū)醫(yī)保異地結(jié)算工作未完全普及，跨省流動(dòng)人口在醫(yī)保政策上與本地居民存在一定差異，無(wú)法享受流入地的醫(yī)保全部服務(wù)，對(duì)其融入流入地社會(huì)產(chǎn)生消極影響(42)鄭嫻：《我國(guó)流動(dòng)人口社會(huì)融合影響因素與測(cè)量的研究述評(píng)》，《法制與社會(huì)》2015年第15期，第177-178頁(yè)。(43)何增科：《中國(guó)社會(huì)管理體制改革路線圖》，國(guó)家行政學(xué)院出版社2009年版，第21頁(yè)。。此外，跨省流動(dòng)人口所面臨的方言問(wèn)題，也會(huì)對(duì)其社會(huì)融入產(chǎn)生阻礙(44)劉金鳳、魏后凱：《方言距離如何影響農(nóng)民工的永久遷移意愿——基于社會(huì)融入的視角》，《中國(guó)農(nóng)村觀察》2022年第1期，第34-52頁(yè)。。

表2 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表3 傾向得分匹配前后變量變化情況

總之，醫(yī)保能顯著提升流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平，且影響效應(yīng)在不同就業(yè)情況、流動(dòng)范圍的樣本之間存在差異。本研究還進(jìn)行了OLS穩(wěn)健性檢驗(yàn)，以p<0.05作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)研究結(jié)論較為穩(wěn)健。

(四)醫(yī)保影響流動(dòng)人口社會(huì)融入的作用機(jī)制

由以上分析可得，醫(yī)保對(duì)流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平有顯著的提升作用，本研究將探討其作用機(jī)制。以往研究結(jié)論證實(shí)，醫(yī)保能影響居民的衛(wèi)生服務(wù)利用率(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“利用率”)(45)徐鋅、王迪娜、王道森等：《杭州市居民基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度及影響因素分析》，《預(yù)防醫(yī)學(xué)》2020年第10期，第977-982頁(yè)。、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的知曉程度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“知曉程度”)(46)羅寶玉、張小蝶、姜博等：《衡陽(yáng)市居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)知曉情況及影響因素分析》，《中國(guó)公共衛(wèi)生管理》2021年第6期，第770-773頁(yè)。。因此，引入利用率、知曉程度作為中介變量，驗(yàn)證醫(yī)保影響社會(huì)融入的作用機(jī)制。借鑒已有方法進(jìn)行檢驗(yàn)(47)于大川、吳玉鋒、趙小仕：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療消費(fèi)與健康的影響——制度效應(yīng)評(píng)估與作用機(jī)制分析》，《金融經(jīng)濟(jì)學(xué)研究》2019年第1期，第149-160頁(yè)。，即將以上任一變量引入模型并加以控制后，醫(yī)保變量對(duì)流動(dòng)人口社會(huì)融入的影響程度會(huì)變小或不再顯著，則說(shuō)明該變量起到中介作用。為方便比較，仍采用PSM模型進(jìn)行分析。

由表4可知，引入利用率后，醫(yī)保對(duì)社會(huì)融入的促進(jìn)效應(yīng)不變且仍然顯著(ATT=0.069，p<0.05)，這表明利用率不是醫(yī)保作用于社會(huì)融入水平的作用機(jī)制變量，H3a不成立。在引入知曉程度變量后，醫(yī)保的促進(jìn)效應(yīng)降至6.4%，由此可得，醫(yī)保通過(guò)提高流動(dòng)人口對(duì)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的知曉程度，消除流動(dòng)人口的就醫(yī)顧慮，促進(jìn)其融入流入地(48)Marmor T R R， The Politics of Medicare， Routledge， 2017，pp.245-256.(49)陳醉、劉子蘭：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民消費(fèi)影響的實(shí)證分析》，《湘潭大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2017年第3期，第68-73頁(yè)。，因此H3b成立。

表4 醫(yī)保對(duì)流動(dòng)人口社會(huì)融入的作用機(jī)制分析

四、結(jié)論與建議

本研究基于2017年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，利用因子分析法構(gòu)建綜合社會(huì)融入指數(shù)，運(yùn)用傾向得分匹配模型探究醫(yī)保對(duì)我國(guó)流動(dòng)人口社會(huì)融入的影響及作用機(jī)制，得到以下主要結(jié)論：第一，我國(guó)流動(dòng)人口社會(huì)融入水平較高；第二，醫(yī)保會(huì)顯著提高流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平，即與未參保人口相比，參加醫(yī)保能促進(jìn)流動(dòng)人口融入流入地；第三，醫(yī)保對(duì)不同就業(yè)情況、流動(dòng)范圍流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平產(chǎn)生不同的影響，對(duì)就業(yè)人群、省內(nèi)流動(dòng)人群的影響更明顯；第四，醫(yī)保通過(guò)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目知曉程度影響流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平。上述分析能為促進(jìn)流動(dòng)人口的社會(huì)融入及加強(qiáng)醫(yī)保制度建設(shè)提供一定參考，對(duì)我國(guó)實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的戰(zhàn)略目標(biāo)具有一定意義。結(jié)合研究結(jié)論，提出以下四個(gè)建議。

(一)繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，完善社會(huì)保障政策

流入地政府相關(guān)部門(mén)及社會(huì)組織可采用上門(mén)走訪、開(kāi)展宣傳講座的方式，加大對(duì)醫(yī)保相關(guān)政策的宣傳；流入地戶(hù)籍管理等部門(mén)應(yīng)主動(dòng)獲取流動(dòng)人口信息，與流出地相關(guān)部門(mén)合作，為其辦理異地就醫(yī)登記等手續(xù)，維護(hù)流動(dòng)人口在流入地的醫(yī)療保障權(quán)益。政府應(yīng)重視并采取有效措施解決醫(yī)保制度的不公平問(wèn)題，盡快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保制度，切實(shí)提高社會(huì)醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)，同時(shí)完善社會(huì)保障卡的醫(yī)保服務(wù)功能，著力降低醫(yī)保體系內(nèi)部的制度藩籬。

(二)加大流動(dòng)人口職業(yè)培訓(xùn)與教育力度，提高就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力

政府應(yīng)依托社區(qū)、勞動(dòng)力市場(chǎng)，建立面向流動(dòng)人口的職業(yè)技能培訓(xùn)，提高流動(dòng)人口的就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，鼓勵(lì)流動(dòng)人口增強(qiáng)自身本領(lǐng)，拓寬就業(yè)門(mén)路，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)勞動(dòng)力資源；利用城市教育資源，發(fā)展各類(lèi)成人教育，定期開(kāi)展成人教育相關(guān)活動(dòng)，為流動(dòng)人口提供繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，提高流動(dòng)人口的受教育水平與自我涵養(yǎng)，為流動(dòng)人口進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)提供良好條件，改善其就業(yè)結(jié)構(gòu)并提高其收入水平，進(jìn)而提高其社會(huì)融入水平。

(三)進(jìn)一步普及國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

一方面，基層社區(qū)可加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口的健康教育以及有關(guān)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等制度的介紹與宣傳，開(kāi)展形式多樣的活動(dòng)，例如開(kāi)辦健康知識(shí)講座、發(fā)放宣傳資料、舉辦公眾健康咨詢(xún)活動(dòng)等，提高其健康意識(shí)，發(fā)揮“無(wú)病能防，有病能治”的功能。另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)提高自身服務(wù)能力與水平，例如主動(dòng)為流動(dòng)人口建立健康檔案，提供慢性病隨訪評(píng)估、健康體檢等服務(wù)，滿(mǎn)足流動(dòng)人口提升自身健康水平的需求，間接促進(jìn)其融入社會(huì)。

(四)多方共同發(fā)力，提高流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平

社區(qū)應(yīng)豐富休閑娛樂(lè)、精神文化活動(dòng)，向流動(dòng)人口介紹本地的文化、生活習(xí)慣，幫助其盡快適應(yīng)本地生活；積極搭建交流平臺(tái)，為流動(dòng)人口提供與本地人交往的機(jī)會(huì)，打破社會(huì)交往壁壘。同時(shí)，鼓勵(lì)流動(dòng)人口努力學(xué)習(xí)并理解流入地方言，多與當(dāng)?shù)鼐用襁M(jìn)行交流，積極參加本地舉辦的各類(lèi)活動(dòng)，建立并拓寬新的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，為其融入城市增添自信，為其融入城市提供條件。