自適應(yīng)調(diào)強(qiáng)放療同步鉑類化療治療局部晚期宮頸癌患者的可行性分析

楊 曉 楊 云 連 燁

南陽市第一人民醫(yī)院放射腫瘤科 (南陽 473000)

宮頸癌屬于女性高發(fā)惡性腫瘤，主要受人類乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染引起，同時與不良生活衛(wèi)生習(xí)慣、性接觸等因素有關(guān)[1],嚴(yán)重干擾患者日常工作生活，進(jìn)而威脅患者生命。由于早期宮頸癌癥狀不明顯，患者不重視，未行早期診治，極易發(fā)展到晚期，導(dǎo)致無法根治。局部晚期宮頸癌患者身體狀況較差，或已產(chǎn)生腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，往往不適用手術(shù)，臨床上多采取非手術(shù)治療，其中調(diào)強(qiáng)放療(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)同步化療為主要手段，而鉑類化療在臨床上使用較廣，配合IMRT時能產(chǎn)生良好療效[2]。由于IMRT可能影響腫瘤周圍正常組織器官[3]，安全性欠佳。近年來自適應(yīng)調(diào)強(qiáng)放療(adaptive radiotherapy，ART)技術(shù)成為臨床上治療腫瘤的新型技術(shù)，其具有精確放射、及時調(diào)整放療方案等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究旨在探討ART技術(shù)聯(lián)合同步鉑類化療治療局部晚期宮頸癌患者的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2021年3月于我院診治的92例局部晚期宮頸癌患者，按照隨機(jī)數(shù)表法，將其分為研究組與對照組各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[5]中標(biāo)準(zhǔn)確診宮頸癌患者；②經(jīng)病理檢查確認(rèn)宮頸癌TNM分期為Ⅲ-Ⅳ期；③不適應(yīng)手術(shù)治療者；④為初次放化療治療。排除障礙：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重心腦、肝腎功能障礙；③有宮頸手術(shù)史。其中研究組年齡為28～62歲，平均(46.51±5.69)歲；鱗癌36例，腺癌10例；高分化程度32例，低分化程度14例。TNM分期III期33例，IV期13例。對照組年齡為29～63歲，平均(47.01±4.28)歲；鱗癌37例，腺癌9例；高分化程度30例，低分化程度16例。TNM分期III期30例，IV期16例。2組患者一般臨床資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬對治療方案均知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組患者均采用注射用順鉑(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20046375)進(jìn)行化療，劑量為75 mg/m2，一周4次，持續(xù)治療8周。對照組在化療同時進(jìn)行IMRT：患者治療前排空直腸，飲入500 mL水并憋尿后取仰臥位，CT、MRI掃描范圍選定胸10椎體至陰道外口下10 cm，根據(jù)CT、MRI掃描結(jié)果，由醫(yī)生審核并確定計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)，劑量選定50.4 Gy/28 F，一周4次，持續(xù)治療8周。

研究組在化療同時進(jìn)行ART：患者按照對照組方法治療4周(16次)后，再次進(jìn)行CT、MRI掃描，由醫(yī)生重新審核確定PTV并制定二次計(jì)劃，劑量選定與對照組均相同，二次計(jì)劃持續(xù)4周，共治療8周。

1.2.2 指標(biāo)檢測方法 于清晨采集患者空腹靜脈血5 mL，分離血清后，用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國雅培公司)測定血清中癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(sguamous cell carcinoma associated antigen，SCC-Ag)水平。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

按照WHO制定的實(shí)體瘤治療評價標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteriain Solid Tumors，RECIST)[6]：完全緩解：腫瘤完全消失；部分緩解：腫瘤病灶直徑縮小≥30%；疾病穩(wěn)定：腫瘤未進(jìn)展或緩解；疾病進(jìn)展：腫瘤病灶直徑增加≥20%或出現(xiàn)新腫瘤。以完全緩解+部分緩解視為客觀緩解率。急性放射損傷分級(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為消化道反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)反應(yīng)，可分為0級、1級、2級、3級、4級，消化系統(tǒng)1級表現(xiàn)為排便次數(shù)增加或習(xí)慣改變，無需干預(yù)；2級表現(xiàn)為腹瀉，予抗副交感神經(jīng)藥物后得以緩解；3級需腸外支持；4級出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、胃腸道出血等危重癥狀。泌尿系統(tǒng)1級為尿頻或夜尿，無需干預(yù)；2級出現(xiàn)排尿困難，需要輔助排尿；3級出現(xiàn)膀胱痙攣，需要予麻醉劑治療；4級，無法排尿。常見不良反應(yīng)事件評價標(biāo)準(zhǔn)(Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE)[8]，選取肝功能損害、皮疹反應(yīng)，共1～5級，1級為輕癥或無癥狀，臨床不通過檢驗(yàn)無法發(fā)現(xiàn)；2級為輕度癥狀，需干預(yù)后緩解，日常生活能力下降；3級為明顯癥狀，需入院干預(yù)或延長住院時間；4級為生命受到威脅，需要立即緊急干預(yù)；5級為因毒副作用死亡。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效：按照WHO制定的療效標(biāo)準(zhǔn)，對患者治療前及治療8周后腫瘤變化進(jìn)行分析。②腫瘤標(biāo)志物：于治療前及治療8周后檢驗(yàn)患者血清中CEA、SCC-Ag水平。③不良反應(yīng)發(fā)生情況：以RTOG和CTCAE標(biāo)準(zhǔn)比較2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床療效比較

治療8周后，研究組客觀緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [n=46，n(%)]

2.2 2組患者治療前后腫瘤標(biāo)志物水平比較

治療前，2組患者CEA、SCC-Ag水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。連續(xù)治療8周后，2組患者CEA、SCC-Ag水平均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后腫瘤標(biāo)注物水平比較

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

研究組基于RTOG的消化道反應(yīng)等級與泌尿系統(tǒng)反應(yīng)等級均低于對照組(P<0.05)；2組患者基于CTCAE的肝功能損害與皮疹評級相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 級)

3 討 論

宮頸癌的治療，一般需在早期及時行手術(shù)治療，若發(fā)展到晚期，可對患者生命健康造成極大危害[9]。晚期患者常因腫瘤轉(zhuǎn)移、身體基礎(chǔ)情況不適應(yīng)手術(shù)等原因，無法進(jìn)行手術(shù)。因此，放療同步化療成為臨床上治療晚期宮頸癌患者的首選非手術(shù)治療方案[10]。

化療能阻止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，提高治療效果。順鉑是臨床上最為常見化療藥物，其具有破壞癌細(xì)胞遺傳信息的復(fù)制與轉(zhuǎn)錄、高濃度時能抑制RNA與蛋白質(zhì)形成的作用，進(jìn)而阻止腫瘤細(xì)胞分裂與分化，從而治療腫瘤[11]。放療能通過大量的輻射產(chǎn)生能量，使細(xì)胞內(nèi)染色體破壞受損，阻止細(xì)胞生長增殖，進(jìn)而防止癌細(xì)胞快速分裂與增長，達(dá)到消滅癌細(xì)胞的目的[12]，臨床上使用IMRT最為常見。目前臨床上治療宮頸癌，主要是將放化療聯(lián)合同步進(jìn)行，即IMRT聯(lián)合同步順鉑化療，取得一定的療效，與本實(shí)驗(yàn)中，對照組治療后SCC-Ag、CEA水平下降互相映證。

ART作為臨床新興放療模式，已被廣泛應(yīng)用于治療肺癌、食管癌等各類腫瘤中[13]，其通過計(jì)算機(jī)輔助程序輔助醫(yī)生確定放射劑量，并根據(jù)前期放療后患者病灶變化情況、周圍器官受損情況，進(jìn)一步調(diào)整放療計(jì)劃，以提升療效[14]。本研究中，研究組客觀緩解率高于對照組，說明ART聯(lián)合同步鉑類化療療效優(yōu)于IMRT,這可能是因?yàn)?，醫(yī)生在ART療法中途改變放療計(jì)劃，針對動態(tài)變化后的腫瘤進(jìn)一步設(shè)計(jì)合理放療方案，針對性更強(qiáng)，對腫瘤細(xì)胞的消滅效果也更強(qiáng)。SCC-Ag作為鱗癌細(xì)胞產(chǎn)生的特異性抗原，與宮頸癌組織學(xué)分級、局部瘤體大小成正相關(guān)。CEA作為惡性腫瘤組織分泌糖類蛋白，是一類最早被發(fā)現(xiàn)的腫瘤標(biāo)志物。兩者含量與癌細(xì)胞瘤體大小、病情進(jìn)展呈正相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者SCC-Ag、CEA水平顯著低于對照組，提示自適應(yīng)調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合鉑類化療能有效改善患者病情。這是因?yàn)榇睡煼ㄓ行麥缌四[瘤細(xì)胞，以致其產(chǎn)生的SCC-Ag、CEA減少。

放射治療可能會對其他臟器造成嚴(yán)重影響，局部晚期宮頸癌患者在放療中常出現(xiàn)胃腸道、泌尿系統(tǒng)反應(yīng)，嚴(yán)重干擾患者后續(xù)治療與日常生活。故提升放療方法的安全性，能有效避免放療產(chǎn)生的不良反應(yīng)，減輕患者痛苦，改善其生存質(zhì)量。本研究中，研究組患者RTOG評級低于對照組，提示ART聯(lián)合同步鉑類化療對于治療局部晚期宮頸癌，能減少不良反應(yīng)發(fā)生情況，這可能是因?yàn)?，醫(yī)生針對腫瘤變化后改變放療計(jì)劃，對于周圍組織器官的照射量降低，減少了正常組織器官受到的不必要的照射量，使消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)正常生理功能得到保留，進(jìn)而減少不良反應(yīng)發(fā)生情況。

綜上所述，ART聯(lián)合同步鉑類化療能對局部晚期宮頸癌患者產(chǎn)生較好的療效，能降低患者腫瘤標(biāo)志物水平，提升安全性，具有很高的適用度。