CRRT在治療重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用

陳杰舜 廖銀光

廣州市第一人民醫(yī)院保健科 (廣州511400)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床消化系統(tǒng)重癥中較為常見的一種，患者基于急性胰腺炎病情進(jìn)展，引發(fā)全身性或者局部性的嚴(yán)重并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示[1- 2]，我國每年SAP病發(fā)率約為1.3～4.5/1萬人，約占急性胰腺炎患者的10%～20%，病死率極高，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅患者身體健康與生命安全的重大疾病?；赟AP本身機(jī)理機(jī)制的復(fù)雜性，當(dāng)前臨床針對(duì)重癥急性胰腺炎患者的救治仍然缺乏標(biāo)準(zhǔn)深入的治療手段，只能依據(jù)患者實(shí)際癥狀采取針對(duì)性治療。連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是一種用于治療急性腎損傷疾病的臨床手段[3]，但伴隨醫(yī)學(xué)研究的深入，有關(guān)CRRT的治療范圍不斷擴(kuò)展，開始應(yīng)用于SAP的治療進(jìn)程中并取得良好效果[4- 5]?；诖耍狙芯炕仡櫡治?018年1月—2019年1月廣州市第一人民醫(yī)院收治的64例SAP患者，根據(jù)治療方案的不同分為觀察組和對(duì)照組， 每組各搜集32例，2組患者基線水平一致。對(duì)照組為接受常規(guī)內(nèi)科方案治療的病例， 觀察組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT的病例，分析2組病例資料，對(duì)比2組治療后的各項(xiàng)療效指標(biāo)，探討聯(lián)用CRRT能否改善SAP療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2018年1月—2019年1月廣州市第一人民醫(yī)院收治的64例SAP患者，根據(jù)治療方案的不同分為觀察組和對(duì)照組， 每組各搜集32例，2組患者基線水平一致。對(duì)照組為接受常規(guī)內(nèi)科方案治療的病例, 觀察組為在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT的病例。2組患者在既往診斷時(shí)均符合《中國急性胰腺炎診治指南2021》[6]判定標(biāo)準(zhǔn)，2組病例臨床資料基線水平一致，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有可比性(P>0.05)。臨床資料見表1。

表1 2組患者臨床資料信息對(duì)比 n=32

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：① 患者病歷資料信息完整，診斷均符合《中國急性胰腺炎診治指南2021》[6]SAP判定標(biāo)準(zhǔn)，均無罹患高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全、肝功能不全等急慢性疾??；② 患者SAP病發(fā)時(shí)間與進(jìn)入ICU(重癥監(jiān)護(hù)室)接收治療時(shí)間的間隔≤72 h；③患者均在治療前及治療后(5～7天內(nèi))接受急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ 評(píng)分)進(jìn)行療效評(píng)估；④患者均在治療前、治療后(5～7天內(nèi))進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查，包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平，血肌酐(serum creatinine，Scr)水平，甘油三酯(triglyceride，TG)水平檢測(cè)；⑤患者均在治療后接受過腹部疼痛評(píng)分(VAS視覺模擬評(píng)分法)。

排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：① 合并有其他腹部疾病以及以往接受腹部重大手術(shù)治療的病例；②存在嚴(yán)重的心臟、肺臟等臟器功能障礙病史的病例；③正處于妊娠、哺乳等特殊時(shí)期的女性患者病例。

1.2 治療方法

對(duì)照組：本組患者接受內(nèi)科常規(guī)治療，包括呼吸循環(huán)檢測(cè)支持、液體治療、蛋白酶抑制劑、抗生素預(yù)防性應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛管理措施等[6]。

觀察組：本組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合了CRRT治療。CRRT治療為在患者股靜脈或頸內(nèi)靜脈行中心置管建立血管通路，使用德國費(fèi)森血液凈化，治療期間流量2 000～3 000 mL/h、血流量150～200 mL/min，治療時(shí)間為12～24 h/次。出血危險(xiǎn)性高者接受無肝素透析抗凝、中度者接受低分子肝素抗凝、較低者接受肝素鈉抗凝。

1.3 分析指標(biāo)

① 轉(zhuǎn)歸結(jié)果：觀察2組經(jīng)不同治療后病情轉(zhuǎn)歸情況。

② APACHEⅡ評(píng)分：2組患者均有在治療前及治療后(5～7天內(nèi))采用急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ評(píng)分)[9]，評(píng)估2組患者治療前、治療后(5～7天內(nèi))身體健康程度，該系統(tǒng)包括慢性健康狀況評(píng)分、急性生理學(xué)評(píng)分及年齡評(píng)分3個(gè)部分，三者評(píng)分之和為最后得分，最高分為71分，分值越高則病情越嚴(yán)重。

③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：2組患者均在治療前、治療后(5～7天內(nèi))進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查。包括CRP水平，PCT水平，BUN水平，Scr水平，TG水平。

④臨床癥狀緩解指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2組患者疾病癥狀緩解時(shí)間(腹部疼痛評(píng)分，VAS視覺模擬評(píng)分法)、體征指標(biāo)穩(wěn)定時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間。患者腹部疼痛評(píng)分(VAS視覺模擬評(píng)分法)[10]不超過3分定義為癥狀緩解；體征指標(biāo)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)定義為患者治療24 h后體溫不超過38.5 ℃、體溫上下波動(dòng)幅度不超過2 ℃、心率不超過110 次/min、心率波動(dòng)幅度不超過20 次/min、呼吸頻率不超過24 次/min[11]；胃腸功能恢復(fù)時(shí)間定義為有腸鳴音、排氣、 排便[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)歸結(jié)果

2組患者治療后腹痛腹脹等臨床癥狀均有明顯改善，生命體征指標(biāo)趨于平穩(wěn)。

2.2 病情療效及預(yù)后評(píng)估

2組患者治療后(57天內(nèi))APACHEⅡ評(píng)分、TG、CRP、PCT、BUN、Scr相較治療前均降低，結(jié)果分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者上述指標(biāo)水平下降幅度超過對(duì)照組，結(jié)果分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后病情療效及預(yù)后評(píng)估見圖集1。

2.3 臨床癥狀緩解情況

觀察組患者治療期間疾病癥狀緩解時(shí)間、體征指標(biāo)穩(wěn)定時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及ICU住院時(shí)間均低于對(duì)照組，結(jié)果分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊甙Y狀改善情況見表2。

表2 2組患者癥狀改善情況統(tǒng)計(jì)

3 討 論

SAP是一種多種病發(fā)因素綜合作用而引發(fā)的胰酶炎癥反應(yīng)，膽源性、酒精性、高脂血癥性等是SAP的常見病因。各種原因均有可能引發(fā)嚴(yán)重的SIRS和胰腺局部的壞死、出血。主要的內(nèi)科治療方案包括呼吸循環(huán)檢測(cè)支持、液體治療、蛋白酶抑制劑、抗生素預(yù)防性應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)支持、疼痛管理措施等。急性胰腺炎患者病情如未能得到及時(shí)有效地控制，則患者可由于胰腺出血、壞死等原因會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性感染，最終引發(fā)患者持續(xù)性器官功能衰竭、全身感染等癥狀，患者面臨嚴(yán)重的死亡威脅。臨床研究結(jié)果顯示[13]：多項(xiàng)炎癥因子、炎癥細(xì)胞參與到SAP患者的病情發(fā)展中，是導(dǎo)致SAP患者病發(fā)多器官功能障礙綜合征的重要原因。因此通過對(duì)SAP患者的炎癥因子進(jìn)行針對(duì)治療，能有效遏制SAP患者病情的嚴(yán)重程度，對(duì)于保障患者生命安全具有非常積極的作用。

血液凈化技術(shù)是當(dāng)前臨床用于快速清除患者體內(nèi)多種炎癥毒素、炎性介質(zhì)的一種治療手段。臨床研究結(jié)果顯示[14]：血液凈化技術(shù)在膿毒癥合并急性腎衰竭等急重癥的治療中均具有良好效果，是糾正患者身體內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂的有效措施。CRRT作為血液凈化技術(shù)的一項(xiàng)重要手段，能夠以較為緩慢勻速的血液流速或者透析液流速，通過彌散或?qū)α魇侄瓮瓿扇梭w溶質(zhì)交換以及水分清除，從而有效對(duì)人體臟器功能提供支持作用，具備凈化人體臟器血液的治療功能。邵興[15]等研究報(bào)道，對(duì)SAP患者采用CRRT治療可有效改善患者臨床轉(zhuǎn)歸，APACHE II評(píng)分、CRP、BUN、Scr、AMS等指標(biāo)較治療前均得到顯著改善，臨床總有效率達(dá)到85.0%。彭博[16]等研究表明，采用CRRT治療SAP可有效降低減輕患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。CRRT技術(shù)近年來已逐漸被用于 SAP患者治療，其療效受到廣泛關(guān)注。

本研究回顧分析了我院內(nèi)科常規(guī)方案治療以及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合CRRT治療的2組SAP患者的病例資料，2組患者治療后(5～7天內(nèi))的APACHE Ⅱ評(píng)分，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括TG、CRP、PCT、BUN、Scr相較治療前均明顯降低。同時(shí)觀察組(CRRT組)患者上述指標(biāo)水平下降幅度明顯超過對(duì)照組，證明了CRRT在SAP病情中，起到減少炎癥的發(fā)展、從而遏制病情發(fā)展為全身多器官功能衰竭、甚至死亡的作用。分析其機(jī)制，與CRRT治療有效保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，長(zhǎng)期維持人體水電解質(zhì)與酸堿平衡，保障患者血液中基于胰腺炎病情產(chǎn)生的各項(xiàng)毒性成分不斷得到有效清除，確保患者血液中毒性成分不會(huì)對(duì)其健康造成持續(xù)性危害，減輕SAP患者炎癥反應(yīng)相關(guān)[17]。

除了得到與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致的發(fā)現(xiàn)外，本研究結(jié)果還顯示，CRRT治療SAP患者的疾病癥狀緩解時(shí)間、體征指標(biāo)穩(wěn)定時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組。提示CRRT治療SAP更有利于促進(jìn)患者癥狀緩解及病情康復(fù)。但需要注意的是，CRRT在臨床治療過程中基于長(zhǎng)期深靜脈置管的原因，患者治療過程中同樣面臨導(dǎo)管感染、血栓形成等并發(fā)癥危險(xiǎn)[18]。因此SAP患者在CRRT治療過程中亦需要采取積極護(hù)理措施以確保CRRT治療的連貫性、有效性與安全性。

綜上所述，與常規(guī)治療相比，CRRT在SAP患者的治療中能夠更加顯著的改善其各項(xiàng)炎癥指標(biāo)，緩解患者身體炎癥反應(yīng)，具有積極的臨床價(jià)值。