對(duì)比不同血管通路運(yùn)用于血液透析中的透析充分性及并發(fā)癥發(fā)生率分析

蘭 薇 郭靜儀 劉健芳 呂敏清

廣州市第十二人民醫(yī)院腎內(nèi)科(廣州 510515)

血液透析治療是臨床常見(jiàn)的治療方式，是所有終末期腎病患者來(lái)維持生存的重要手段，通過(guò)血液透析的方式來(lái)改善患者機(jī)體代謝紊亂狀態(tài)，降低患者的痛苦，維持患者能夠進(jìn)行正常的生理活動(dòng)[1]。在血液透析治療中，血管通路是建立體外血液循環(huán)、血液透析治療成功的關(guān)鍵[2]。目前，臨床上常見(jiàn)的管導(dǎo)通路主要分為3種，分別為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺及帶隧道和滌綸套透析導(dǎo)管。由于每位患者的病情及自身血管條件都存在著較大的差異，對(duì)選擇合適的血管通路造成較大的困難[3]。基于此，本研究選取2018年5月—2020年10月收治的60例維持血液透析患者作為研究對(duì)象，比較3種不同管導(dǎo)通路運(yùn)用在血液透析治療中的充分性以及并發(fā)癥的發(fā)生率，旨在為臨床提供有力的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年5月—2020年10月收治的60例維持血液透析患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者不同管道通路分為3組，甲組30例、乙組15例、丙組15例，甲組采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autologous arteriovenous fistula，AVF)，乙組采用聚四氟乙烯移植血管內(nèi)瘺(arteriovenous grafts，AVG)，丙組采用帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(tunnel-cuffed catheter，TCC)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)(第2版)》[4]中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②維持血液透析治療時(shí)間大于6個(gè)月；③年齡大于18歲，且病情穩(wěn)定，能進(jìn)行正常的溝通交流；④治療配合能力較強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟、腦等重要臟器損傷者；②有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙；③治療配合能力較差?；颊哔Y料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者資料比較

1.2 方法

所有患者均行血透治療，選擇Fresenius 4008S透析機(jī)與FX8透析器對(duì)患者進(jìn)行透析治療，血流速度控制在250 mL/min，每周3次，每次4 h。甲組采取AVF血管通路，術(shù)前予彩超評(píng)估術(shù)肢血管并定位，取前臂頭靜脈與橈動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合術(shù)，在橈動(dòng)脈及頭靜脈之間切開(kāi)，分離暴露頭靜脈與橈動(dòng)脈，切斷頭靜脈遠(yuǎn)心端，在橈動(dòng)脈內(nèi)側(cè)面行一直徑約1 cm縱行切口，選擇7個(gè)零縫合線進(jìn)行端側(cè)持續(xù)性吻合。乙組采取AVG血管通路，均采用BARD聚四氟乙烯移植血管，規(guī)格6 F×40 cm。術(shù)前予彩超評(píng)估術(shù)肢血管并定位，取前臂(或上臂)肱動(dòng)脈、貴要靜脈(或肘正中靜脈)與移植血管進(jìn)行U形吻合，靜脈端采用降落傘式吻合術(shù)，動(dòng)脈端采用錨定吻合術(shù)，吻合口直徑約5～6 cm，前臂U型皮下隧道長(zhǎng)度約40 cm。丙組采取TCC血管通路，采用BARD帶滌綸套血透導(dǎo)管，患者在介入室DSA下行右頸內(nèi)靜脈行置管術(shù)，導(dǎo)管規(guī)格為14.5 F×19 cm，皮下導(dǎo)管部分長(zhǎng)度13 cm，固定袖套距離導(dǎo)管皮膚出口位置3 cm，導(dǎo)管留置后，使用肝素鹽水進(jìn)行封管。

3組患者透析治療過(guò)程中一旦出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)及發(fā)熱情況，排除其他部位感染后考慮為血管通路感染，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血培養(yǎng)及通路局部分泌物進(jìn)行藥敏檢測(cè)，并選擇敏感抗菌藥物靜脈治療2周，在患者用藥后密切關(guān)注患者的病情變化，若患者抗感染無(wú)效，應(yīng)停止使用原有血管通路，予臨時(shí)血透導(dǎo)管過(guò)渡治療，防止患者病情出現(xiàn)惡化。3組患者透析治療過(guò)程中一旦出現(xiàn)血流量不足或血栓癥狀時(shí)，可選擇尿激酶進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)溶栓或者局部?jī)?nèi)瘺血管內(nèi)血栓溶栓。若內(nèi)瘺溶栓效果不佳，可予超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行血管腔內(nèi)溶栓及擴(kuò)張治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較3組患者透析后總膽固醇、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、血紅蛋白、高密度、低密度脂蛋白、血漿清蛋白、C反應(yīng)蛋白、甘油三酯、尿素清除率(urea reducion ratio，URR)水平。

(2)比較3組患者在治療10個(gè)月后，并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 3組患者透析后相關(guān)指標(biāo)比較

3組患者透析治療后血紅蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、甘油三酯、血漿清蛋白、C反應(yīng)蛋白、低密度脂蛋白、Kt/V、URR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患者透析后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

追蹤隨訪10個(gè)月，3組患者透析治療后，甲組(AVF)的感染和血栓栓塞發(fā)生率低于乙組(AVG)和丙組(TCC)，而乙組(AVG)的感染率又低于丙組(TCC)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，我國(guó)慢性腎功能衰竭的發(fā)生率逐年升高[5]。目前，臨床上針對(duì)腎功能衰竭患者通常采用血液透析治療，然而血液透析治療需要維持性治療，血管通路的建立是關(guān)系治療效果以及并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵[6]。透析充分性是指在患者的治療過(guò)程中通過(guò)血液透析治療能夠有效清除患者機(jī)體中留置的水分，并對(duì)患者機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿平衡進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整，排除代謝廢物以及體內(nèi)毒素[7]。因此，為患者選擇有效的血管通路，對(duì)患者具有重要的意義[8]。

目前臨床上常見(jiàn)血管通路為AVF、AVG、TCC。不同管路都具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。AVF具有感染發(fā)生率較低、使用時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，但若患者血管內(nèi)腔相對(duì)狹窄，在建立AVF會(huì)存在一定的困難，若無(wú)法建立AVF時(shí)，可選擇AVG、TCC血管通路[9]。AVG具有良好的生物相容性，具有較強(qiáng)的抗力程度、可以進(jìn)行反復(fù)穿刺以及破裂率低等優(yōu)點(diǎn)，但AVG容易出現(xiàn)感染(全身感染和管周感染)以及血栓的情況，因此在建立AVG時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)注意給予患者抗感染治療，若患者出現(xiàn)菌血癥，應(yīng)去除AVG管，并給予抗菌素治療，治療時(shí)間為4周[10]。TCC具有每次治療無(wú)需再進(jìn)行穿刺、無(wú)動(dòng)脈缺血以及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響影響較小等優(yōu)點(diǎn)。但TCC容易導(dǎo)致中心靜脈出現(xiàn)狹窄，且持續(xù)低血流量會(huì)提高導(dǎo)管出現(xiàn)感染以及血栓栓塞并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率，感染及血栓栓塞也是導(dǎo)致導(dǎo)管失去功能的主要原因之一，對(duì)患者的機(jī)體產(chǎn)生較大的影響[11]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者透析后的相關(guān)指標(biāo)比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者透析治療后，AVF的感染和血栓栓塞發(fā)生率低于AVG和TCC，而AVG的感染率又低于TCC，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示三種血管通路方式在血液透析治療過(guò)程中均存在一定的價(jià)值，尤其是AVF通路方式更具優(yōu)勢(shì)。若患者無(wú)法創(chuàng)建AVF，應(yīng)根據(jù)患者自身情況來(lái)為患者選擇合適的血管通路方式，以此來(lái)降低患者出現(xiàn)血管通路并發(fā)癥的可能性[12]。感染和血栓栓塞是血透患者血管通路中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響患者透析質(zhì)量及全身狀況。因此，在給患者治療操作中應(yīng)加強(qiáng)皮膚衛(wèi)生，降低感染的發(fā)生率，延長(zhǎng)通路的使用壽命[13]。另外，可定期彩超評(píng)估內(nèi)瘺血管、調(diào)整患者抗凝劑量、協(xié)助患者更換體位，改變導(dǎo)管位置等方式來(lái)避免內(nèi)瘺或者導(dǎo)管血栓的發(fā)生。

綜上所述，AVF、AVG、TCC三種血管通路方式都能夠滿足透析患者的需求，應(yīng)結(jié)合患者自身血管條件及具體病情，為患者選擇合理的血管通路。AVF可以作為血液透析治療中血管通路的首選方式，若患者自體血管條件有限，可考慮建立AVG來(lái)保證透析的充分性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者透析安全性及生活質(zhì)量。