兒童腸道病毒相關(guān)性腦炎37例臨床特點(diǎn)分析

楊花梅 李旭芳 譚麗梅 葉家衛(wèi) 陳敏霞 徐 翼

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心感染科(廣州510120)

腸道病毒[1](enterovirus, EV)屬小RNA病毒科腸道病毒屬，能致病血清型包括柯薩奇病毒(coxsackievirus，CV)A組及B組部分血清型，?？刹《?echovirus)的部分血清型和腸道病毒71型(enterovirus A71，EV71)等，其中以CV-A16和EV71最為常見，為兒童傳染病手足口病/皰疹性咽峽炎的常見病原，是全球性的傳染性疾病主要病因，常流行于每年的4—7月。腸道病毒除引起手足口病/皰疹性咽峽炎外，一部分患兒會導(dǎo)致腸道病毒相關(guān)性腦炎，導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至死亡。目前報道較多的EV71感染后并發(fā)腦炎的文獻(xiàn)較多[2- 3]，而本文收集了2018年1月—2019年12月，咽拭子EV(其中僅1例為EV71陽性)核酸檢測陽性并腦炎患兒的臨床資料，且近一半患兒臨床并無手足口病/皰疹性咽峽炎的臨床表現(xiàn)；旨在提高臨床醫(yī)生對EV感染相關(guān)性腦炎的認(rèn)識和及時診治，提高臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，獲得了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批件號：2021073111080893)，所有患兒家長均知情同意?；仡櫺允占?2018 年 1 月 1 日—2019年 12 月 31 日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心感染科收治的37例確診為腸道病毒相關(guān)性腦炎患者為研究對象，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①咽拭子病毒核酸實(shí)時熒光PCR檢測EV陽性；②根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等符合病毒性腦炎的診斷[4- 6]；③排除其他病原體感染、遺傳代謝性疾病及具有癲癇或腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病等。

1.2 方法

通過查閱病歷資料，回顧性分析37例腸道病毒相關(guān)性腦炎患兒的臨床資料，包括基本信息、住院時間、臨床過程、實(shí)驗(yàn)室檢查、腦脊液檢查、頭顱影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)及治療預(yù)后等資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2.1.1 性別及年齡分布 37例患兒中男性28例 (75.68%)，女性 9例(24.32%)，男女比例3.11:1?；純浩骄挲g(3.50±2.60)歲，范圍在1月齡～9歲。按年齡分組：≤1歲組11例(29.73%)；2～3歲組5例(13.51%)；4～7歲組16例(43.24%)；≥7歲組5例(13.51%)。

2.1.2 季節(jié)分布 發(fā)病月份主要集中分別于5—8月共33例；分別為3月1例，4月1例，5月10例，6月9人，7月11例，8月3例，9月1例，11月1例。

2.2 臨床特點(diǎn)(見表1)

2.2.1 皮疹和皰疹情況 37例患者中有皮疹和/或口腔皰疹的20例(54.05%)；無皮疹和口腔皰疹17人(45.95%)。

2.2.2 發(fā)熱 37例患者中36例(97.30%)有發(fā)熱；熱程平均為(4.74±2.36)天；發(fā)熱持續(xù)為3～6 天24例(64.86%)，發(fā)熱規(guī)律不規(guī)則；其中體溫>39 ℃占16例(43.24%)，其他為中低熱。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng) 37例患者中有嘔吐21例(56.76%，其中>3歲17例)；頭痛21例(56.76%，年齡均≥3歲，同時伴嘔吐者18例)；驚厥11例(29.72%，其中驚厥次數(shù)≥2次以上的占7人，≤1歲的7例)；驚跳7例(18.92%)；手抖5例(13.51%)；煩躁不安5例(13.51%)；嗜睡4例(10.81%)；神經(jīng)系統(tǒng)體征陽性5例(13.51%，年齡均≥2歲)；站立不穩(wěn)1例(2.70%)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測

37例患兒全血細(xì)胞計數(shù)、生化檢查(見表2)提示：白細(xì)胞數(shù)≥15×109/L僅9例(24.32%)，血乳酸≥2.0 mmol/L 21例(56.76%)，血糖>8.3 mmol/L 3例(8.11%)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)輕度升高者2例(5.41%)。37例患兒腦脊液檢查(見表3)顯示：34例(91.89%)白細(xì)胞數(shù)增高，6例(16.22%)EV核酸檢測陽性；2周后復(fù)查全部正常。

表2 37例兒童的血液實(shí)驗(yàn)室檢測

表3 37例兒童的腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢測 n(%)

2.4 影像學(xué)及其它輔助檢測

37例患兒胸部X線檢查3例合并支氣管肺炎(年齡均≤1歲)，余正常；33例行腦部MRI，僅1例異常表現(xiàn)為雙側(cè)額、顳部腦膜稍強(qiáng)化，2周后復(fù)查正常；31例行腦電圖檢測有8例異常主要表現(xiàn)為背景活動慢波化，彌漫性1.5～2.5 Hz中高波幅慢波，2周后復(fù)查均正常。所有患者行咽拭子、肛拭子EV、CV-A16和EV-A71核酸檢測，咽拭子EV核酸檢查陽性37例(其中EV71陽性1例)；肛拭子EV核酸檢查陽性17例。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

入院后予積極治療，其中22例予靜脈注射用免疫球蛋白聯(lián)合激素治療,11例單獨(dú)予靜脈注射用免疫球蛋白治療；合并頭痛者予甘露醇降顱壓治療，合并細(xì)菌感染者加用抗生素治療，有驚厥者予抗驚厥治療；所有患兒均康復(fù)出院，均無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，住院時間(10.51±3.61)d。

3 討 論

兒童手足口病/皰疹性咽峽炎是腸道病毒感染引起兒童常見傳染病，而 EV71和CV-A16病毒腸道病毒中引起手足口病的主要病原體。 據(jù)報道，EV71病毒感染占實(shí)驗(yàn)室檢查的61.43%，嚴(yán)重病例的88%和死亡病例的95%[7]。 其中手足口病重癥病例或合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的病例主要由EV71病毒感染所致；既往的報道[8- 9]針對手足口病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥最常見的病原為EV71；而我們報道的腸道病毒相關(guān)腦炎的病原除1例為EV71外，其它均為 EV71和CV-A16之外的其他腸道病毒。

本研究中37例的腸道病毒腦炎患兒中男性占28例，男女比例3.11:1這與既往研究手足口病相關(guān)性疾病男性比例明顯多于女性一致[10]，至于具體原因尚不清楚。此病為兒童期普遍易感；但學(xué)齡前期兒童占比更高。從疾病分布的季節(jié)來看在手足口病高發(fā)的夏秋季節(jié)為高峰期，且較高峰期稍滯后1個月。由此我們在臨床工作中要在手足口病高峰期關(guān)注腸道病毒相關(guān)性腦炎。

根據(jù)本研究看腸道病毒相關(guān)性腦炎的臨床特點(diǎn)主要為發(fā)熱，熱型及熱程無明顯規(guī)律，近一半表現(xiàn)為的低中熱，另一半表現(xiàn)為反復(fù)高熱；熱程不定，大部分為3～6天?；颊咧袃H54.05%有皮疹和/或口腔皰疹的臨床表現(xiàn)，其他患者即無口腔皰疹又無皮疹。通過不同年齡組對比發(fā)現(xiàn)，大于1歲尤其大于3歲患兒主要神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為嘔吐伴頭痛；而小于一歲的患兒以驚厥為主要神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，且同次病程中驚厥可能反復(fù)發(fā)作2次或2次以上。且這些癥狀在小于1歲組與其他年齡組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外還有一部分的患者可表現(xiàn)為驚跳、手抖、煩躁不安、嗜睡等；只有少數(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)查體有陽性體征。根據(jù)這些臨床表現(xiàn)及體征我們臨床醫(yī)生當(dāng)注意在手足口病高峰期，1歲以下發(fā)熱伴反復(fù)驚厥的患者，3歲以上發(fā)熱伴頭痛和/或嘔吐的患兒，我們應(yīng)注意排除腸道病毒相關(guān)性腦炎，尤其是對那些臨床癥狀無皮疹或口腔皰疹的患者也應(yīng)注意此病的可能。

本研究中腸道病毒感染者病程中白細(xì)胞數(shù)≥15×109/L 僅僅24.32%，血乳酸≥2.0 mmol/L者56.76%，血糖>8.3 mmol/L者8.11%；與既往[1]的手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的高危因素并不相符，這可能和既往關(guān)注的合并神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的重癥者病原為EV71而本研究除1例外其他病原均為EV71及CV-A16以外的其他腸道病毒有關(guān)；近年的EV71重癥感染病例越來越少這是否和EV71疫苗的應(yīng)用有關(guān)還有待進(jìn)一步的相關(guān)研究。我們臨床工作中近幾年腸道病毒相關(guān)腦炎的病例并不少見，且臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查確實(shí)與既往手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相比并不典型，這也應(yīng)引起臨床工作者的重視。另同時合并其他臟器損傷的病例也不多，本研究就2例合并ALT的輕度升高，僅3例合并支氣管肺炎(年齡均≤1歲)；所有患者心肌酶及心電圖均正常。

本研究中腸道病毒感染合并腦炎的腦脊液主要異常表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)的增高，且以淋巴比例為主；腦脊液蛋白及糖無明顯異常；且22例患兒1周后復(fù)查腦脊液白細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)正常，其他患者也在2～3周后復(fù)查均恢復(fù)正常。另值得注意的是，37例患者中有6例在早期的腦脊液檢查中發(fā)現(xiàn)了EV核酸陽性，雖然腸道病毒感染所致神經(jīng)系統(tǒng)損傷目前具體機(jī)制仍不十分明確[11]，但從本研究提示我們神經(jīng)系統(tǒng)損傷與病毒的直接損傷可能有一定的相關(guān)性，這有待進(jìn)一步研究?？紤]可能因病毒是自限性的，所有病例在2～3周后臨床及腦脊液完全恢復(fù)正常，且未留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

從治療看，本研究有22例患者接受了免疫球蛋白聯(lián)合激素，另有11例患者單獨(dú)接受了免疫球蛋白治療；其他癥狀的予對癥治療，所有患者均完全恢復(fù)正常。由此我們可以看出有一小部分患者由于各種原因既未接受激素又未接受免疫球蛋白治療，但經(jīng)早期對癥治療后患者也能完全恢復(fù)正常，且無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；這提示我們EV71以外的EV相關(guān)腦炎可能為自限性疾病，期間予對癥支持治療可恢復(fù)正常。

綜上，兒童腸道病毒腦炎在手足口病流行季節(jié)是值得關(guān)注的一個疾病，男孩發(fā)病率高于女孩，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱嬰兒伴反復(fù)驚厥，或者學(xué)齡期及學(xué)齡前期兒童發(fā)熱伴反復(fù)頭疼嘔吐者，尤其是那些臨床無皮疹或口腔皰疹者我們應(yīng)注意排除腸道病毒相關(guān)性腦炎，必要時完善腦脊液檢查協(xié)助診治；及早予對癥支持治療可改善預(yù)后；從本研究看腸道病毒相關(guān)性腦炎整體預(yù)后均良好。本研究不足之處是無條件對腸道病毒除EV71及CV-A16外的進(jìn)一步亞型分析。