新冠疫情影響下日間手術(shù)制度在乳腺外科住院模式中的應(yīng)用與思考

黃 迪 黃子圣 葉志東 胡惠瓊 胡亞楠 趙 俐 古維立

1 廣州市第一人民醫(yī)院普通外科(廣州 510180)

2 廣州消化疾病中心(廣州 510180)

3 華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科(廣州 510180)

日間手術(shù)指患者在一日(24 h)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作[1]。2015年，原國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃的通知》特別提出要“推行日間手術(shù)”。 2015年，國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2015〕38號)，也提出“在規(guī)范日間手術(shù)和中醫(yī)非藥物診療技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步擴大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)”[2]。既往我院改進了入院流程，2017年在乳腺外科大力推廣入院準備中心制度[3]，集中管理乳腺患者床位安排，合理統(tǒng)籌醫(yī)療資源，提高醫(yī)療效率，總?cè)朐喝藬?shù)和預(yù)入院人數(shù)均有提高，提高了床位周轉(zhuǎn)率,取得良好效果。2017年因日間手術(shù)在本省醫(yī)保未能較好地對接，尚未全面開展。國家相繼出臺了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批日間手術(shù)(操作)試點病種及術(shù)式推薦目錄的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕904號)、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批日間手術(shù)病種手術(shù)操作規(guī)范(試行)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕1號)等系列文件[4]，在國家政策的引導(dǎo)與支持下，國內(nèi)越來越多的醫(yī)療機構(gòu)加快了日間手術(shù)的實踐步伐。本文以2021年我院乳腺外科收治日間手術(shù)情況分析，探討新冠疫情影響下日間手術(shù)制度在乳腺外科住院模式中的應(yīng)用情況，以期為更好地開展日間手術(shù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院乳腺外科2020年1月開始實施日間手術(shù)制度，試運行一年后，從2021年開始大力推廣日間手術(shù)制度。對廣州市第一人民醫(yī)院2021年1月—12月乳腺外科入院病人與2016—2017年入院病人進行臨床數(shù)據(jù)比較，分析總?cè)朐喝藬?shù)、總手術(shù)人數(shù)、日間手術(shù)例數(shù)、平均住院日等醫(yī)療數(shù)據(jù)，評估日間手術(shù)制度的成效。

1.2 方法

1.2.1 入院方法 傳統(tǒng)入院方法：接診患者后，醫(yī)生直接開具入院卡。若因床位沒有空缺未能辦理入院，患者需等待通知再辦理住院。

入院準備中心制度預(yù)入院方法：醫(yī)生根據(jù)患者情況進行入院預(yù)約，同時開具術(shù)前檢查及安排入院時間。入院準備中心進行輔助檢查預(yù)約，提前做好院前交接工作，確?；颊哒：陀行虻剞k理入院手續(xù)。

日間手術(shù)制度入院方法：我院采取集中管理、分散收治和分散管理、分散收治并行的日間手術(shù)管理模式。集中管理、分散收治是指醫(yī)院設(shè)置日間手術(shù)服務(wù)中心，負責(zé)日間手術(shù)患者的術(shù)前評估、預(yù)約及隨訪等服務(wù)，由住院科室收治日間手術(shù)患者并施行手術(shù)。分散管理、分散收治是指手術(shù)科室預(yù)留相對固定的床位收治日間手術(shù)患者，實施日間手術(shù)的管理模式，術(shù)前評估、預(yù)約及隨訪均由手術(shù)科室完成。日間手術(shù)流程：門診醫(yī)師評估，決定患者是否符合日間手術(shù)標準。患者辦理日間手術(shù)預(yù)住院。患者在門診完成術(shù)前檢查項目，護士開展健康宣教并為患者預(yù)約手術(shù)，術(shù)前一天聯(lián)系患者，再次告知注意事項?；颊弋?dāng)天入院當(dāng)天手術(shù)，手術(shù)后醫(yī)生評估患者符合出院標準，患者出院。護士做好健康宣教及出院隨訪。乳腺外科日間手術(shù)的主要術(shù)式包括：①乳房病損切除術(shù)；②腔鏡下乳房病損切除術(shù)；③乳房腺體區(qū)段切除術(shù)；④腔鏡下乳房腺體區(qū)段切除術(shù)；⑤乳房病損微創(chuàng)旋切術(shù)等。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料采用χ2檢驗，定量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2021年1月—12月我院乳腺外科共入院2 787人/次，手術(shù)人數(shù)1 497人，其中日間手術(shù)720臺，占比48.10%。(表1)。2021年總?cè)朐喝藬?shù)較2017年總?cè)朐喝藬?shù)有明顯提高，增長率97.9%，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2021年平均住院日2.8天，較2017年平均住院日4.7天明顯縮短(表2)。

表1 2016—2021年入院情況比較

表2 2016—2021年入院手術(shù)情況比較

3 討 論

既往我院預(yù)入院制度的實踐經(jīng)驗證明[2]：入院準備中心制度不斷優(yōu)化流程，加快了乳腺外科床位的周轉(zhuǎn)，縮短了平均住院日，減少患者流失。但是預(yù)入院制度仍有改進空間，日間手術(shù)制度是比入院準備中心制度更便捷、高效，更精細化的手術(shù)模式，得到國外多個國家的廣泛推廣。既往因國家政策、醫(yī)保支付及人民觀念接受程度等因素未能很好全面開展。在國家政策的引導(dǎo)與支持下，國內(nèi)越來越多的醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)[5]。

日間手術(shù)，顧名思義就是指患者按照診療計劃在1日(24小時)內(nèi)入、出院完成的手術(shù)或操作(不包括門診手術(shù))[1]。日間手術(shù)對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求更高，對疾病的把控程度更精細，同時要求醫(yī)師具備加速康復(fù)外科理念。日間手術(shù)中心配備了日間手術(shù)檢查、檢驗綠色通道，提前預(yù)約檢查減少了患者輪候時間。乳腺外科病區(qū)護士全權(quán)負責(zé)日間手術(shù)患者入院登記、入院前健康宣教及出院后的隨訪工作。財務(wù)科有專門的窗口辦理日間手術(shù)患者的入院、出院，減少病人的排隊時間。日間手術(shù)對醫(yī)院各部門的銜接與醫(yī)院管理提出更高的要求，手術(shù)團隊、日間手術(shù)服務(wù)中心、病理科、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、信息科等部門一體化無縫式銜接管理模式，才能做到高效安全、便利、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時，日間手術(shù)與常規(guī)擇期急診手術(shù)相比，臺數(shù)更多，速度更快，更加考驗手術(shù)病區(qū)與手術(shù)室的快速應(yīng)對能力。2021年我院乳腺外科日間手術(shù)制度實施的結(jié)果證明：施行日間手術(shù)制度總?cè)朐喝藬?shù)有明顯提高，增長率97.9%，平均住院日明顯縮短。既往的研究也要求開展日間手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)需加強對日間手術(shù)的質(zhì)量控制，完善長效發(fā)展機制，在保質(zhì)和安全的前提下，逐步增加日間手術(shù)數(shù)量[5]。

雖然我院院內(nèi)有制定相應(yīng)的日間手術(shù)規(guī)章制度，但因大部分的日間手術(shù)仍需與常規(guī)手術(shù)一起排期，且日間手術(shù)的嚴重程度與緊急程度較低，常規(guī)手術(shù)往往排期較前。仍有個別科室日間手術(shù)等待時間過長，前面常規(guī)手術(shù)尚未完成影響日間手術(shù)接臺的事件發(fā)生，影響患者日間手術(shù)的就診體驗。我院乳腺外科病區(qū)專門配備乳腺專用手術(shù)室，配備專門的日間手術(shù)護理團隊，就能很好地解決這一問題。患者因預(yù)約手術(shù)時間不同，入院時間分上午及下午兩批?；颊邅聿^(qū)報到，核對身份后即可更換手術(shù)衣送乳腺手術(shù)室進行手術(shù)，手術(shù)后患者在病區(qū)休息片刻，等待病理結(jié)果，手術(shù)后醫(yī)生評估患者，達到出院標準，患者即可辦理出院手續(xù)。但隨著日間手術(shù)的廣泛開展，臺數(shù)增加的情況下，還是存在其他的問題。如患者預(yù)約時間內(nèi)未能按期準時到達，其他新患者又未到時間報到時，手術(shù)室空缺，醫(yī)生和護士等待時間較長，浪費手術(shù)資源；手術(shù)難度預(yù)計不足，醫(yī)師手術(shù)時間過長，影響下一臺患者等待時間；日間手術(shù)排時過晚，患者結(jié)算辦理出院時間過長，患者要求第二天出院；新冠疫情影響，防控程度升級，患者核酸未達入院標準，需重新預(yù)約日間手術(shù)日期等等。

2021年廣州地區(qū)前后經(jīng)歷三次新冠疫情。其中，2021年5月廣州出現(xiàn)境內(nèi)確診病例1例，導(dǎo)致廣州荔灣區(qū)白鶴洞街和中南街實施封閉式管理。在2021年5月21日—2021年7月8日長達49天內(nèi)，因疫情原因，我院就診情況一度遭受嚴重影響。外地患者因廣州出現(xiàn)疫情，無法來穗就診；廣州本地患者因本土疫情影響，就醫(yī)難度增加。我院就診條件從原來的7天內(nèi)核酸證明變更為24小時核酸證明辦理入院，部分患者表示就醫(yī)難度增加，加上對醫(yī)院就診流程不熟悉，更增加患者就醫(yī)困難。新冠肺炎疫情防控常態(tài)化形勢下，及時完善醫(yī)院感染應(yīng)對策略和措施,是保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要舉措[6]。在新冠疫情影響下，日間手術(shù)能否順利運行，考驗著日間手術(shù)流程應(yīng)對方案的轉(zhuǎn)變，同時要求醫(yī)院與醫(yī)生對患者的就診管理更加精細化。我院采取集中管理、分散收治和分散管理、分散收治并行的日間手術(shù)管理模式。在疫情爆發(fā)前，一般采用集中管理、分散收治的管理模式。在疫情爆發(fā)期間，分散管理、分散收治更容易使科室合理安排日間手術(shù)?；颊呷朐呵?4小時內(nèi)提前做好核酸檢測，取得核酸紙質(zhì)報告后辦理入院，入院后開始進行相關(guān)術(shù)前檢查，核對身份與檢查報告后，安排手術(shù)，手術(shù)結(jié)束，等待病理結(jié)果。醫(yī)生評估患者符合出院標準，辦理出院手續(xù)。疫情期間分散管理、分散收治的管理模式，更大程度地減少患者多次進出醫(yī)院又在院外流動造成二次感染的風(fēng)險，同時不影響患者的就診體驗。分散管理、分散收治的方式，要求醫(yī)院各部門協(xié)作能力更高，比如檢驗科結(jié)果出具時間、手術(shù)室應(yīng)對患者手術(shù)銜接能力、病理科發(fā)送冰凍病理結(jié)果時間、財務(wù)部24小時辦理出院結(jié)算的能力，均有較大的壓力。因此，在疫情期間，為順利開展日間手術(shù)，需要醫(yī)院各部門的通力合作，互相配合。在現(xiàn)階段新冠疫情未能完全消滅，各地疫情因境外人員入境和病毒持續(xù)變異等多種因素影響下，各省仍有零星病例發(fā)生，對醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)、患者的正常就醫(yī)和手術(shù)科室的流程順利銜接，仍具有巨大挑戰(zhàn)。有了2021年5月疫情期間開展日間手術(shù)的經(jīng)驗，2021年9月和12月廣州出現(xiàn)分別出現(xiàn)零星感染事件，雖就診病人相應(yīng)減少，仍未影響我院日間手術(shù)順利運行。2021年全年手術(shù)量及日間手術(shù)量均有明顯提高，縮短了乳腺外科的平均住院日，從2016年的5.6天減少至2021年2.8天，取得良好的效果。

我院新冠疫情影響下日間手術(shù)預(yù)約統(tǒng)籌管理模式在乳腺外科住院的應(yīng)用的實踐結(jié)果表明：日間手術(shù)制度可提升醫(yī)護人員的管理效率及提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升了醫(yī)院手術(shù)服務(wù)能力，增加手術(shù)量，縮短了平均住院日。同時，在新冠疫情影響下，日間手術(shù)的開展增加了難度，及時調(diào)整日間手術(shù)就診流程，減少患者二次感染風(fēng)險，為患者提供方便、高效的醫(yī)療服務(wù)，同時強化了醫(yī)院各部門的協(xié)調(diào)合作能力，產(chǎn)生了很好的經(jīng)濟效益和社會效益，值得基層醫(yī)院推廣。