基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理管理對(duì)肺葉切除術(shù)后病人疼痛控制的影響

周小敏，周林榮，龔蘭娟，李 翠，林萬(wàn)里

肺癌屬常見(jiàn)的肺原發(fā)性惡性腫瘤[1-2]，依組織學(xué)類型可分為小細(xì)胞肺癌及含有腺癌、鱗狀細(xì)胞癌的非小細(xì)胞肺癌兩大類，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是治療早期肺癌的最佳方式，相較于傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)具有更微創(chuàng)、減輕手術(shù)刺激和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)速度等優(yōu)勢(shì)。據(jù)有關(guān)研究表明，肺癌病人因自身免疫功能等因素，經(jīng)手術(shù)切除后仍有一定概率發(fā)生殘留癌細(xì)胞擴(kuò)散，其中由胸膜和肌肉損傷引起的疼痛現(xiàn)象，作為影響機(jī)體免疫的重要因素，若長(zhǎng)期未能緩解該癥狀將導(dǎo)致病人分泌物清除不暢、活動(dòng)受限而患肺萎陷、血凝塊和肺炎等并發(fā)癥，故術(shù)后精細(xì)化的科學(xué)規(guī)范管理尤為重要[3-4]?，F(xiàn)臨床多采用阿片類止疼藥物[5]，伴有急性耐受、免疫/呼吸抑制和痛覺(jué)過(guò)敏等諸多副作用，基于此，本研究將探討ERAS理念下的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理管理對(duì)肺葉切除術(shù)后病人疼痛控制的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年2月—2022年2月本院收治的80例肺葉切除術(shù)后病人為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各40例。對(duì)照組男16例，女24例，年齡37～80(61.32±12.61)歲；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)：<2 h 18例，2～4 h 15例，>4 h 7例；手術(shù)方式：?jiǎn)慰仔厍荤R23例，雙孔胸腔鏡11例，三孔胸腔鏡6例。觀察組男22例，女18例，年齡39～77(62.07±13.88)歲；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)：<2 h 13例，2～4 h 19例，>4 h 8例；手術(shù)方式：?jiǎn)慰仔厍荤R20例，雙孔胸腔鏡15，三孔胸腔鏡5例。兩組病人性別、年齡、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病理檢查確診為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的原發(fā)性肺癌；②均行肺葉切除術(shù)且由同一組醫(yī)生完成；②未接受放化療；④無(wú)精神、心理疾病者；⑤病人知情并同意參與研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心腦血管疾病及呼吸功能障礙的病人；②穿刺部位感染；③伴有非甾體抗炎等藥物過(guò)敏史；④伴有長(zhǎng)期服用止痛劑史。

1.3 研究方法 對(duì)照組護(hù)理人員在術(shù)前做好手術(shù)機(jī)制講解、備皮、預(yù)防感染等相關(guān)健康宣教，同時(shí)指導(dǎo)病人做咳嗽、吹氣球等呼吸道準(zhǔn)備，手術(shù)完成后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、體位與疼痛護(hù)理，補(bǔ)液與進(jìn)食，鼓勵(lì)病人進(jìn)行早期有效咳嗽排痰，逐步增加活動(dòng)量，定時(shí)聽(tīng)診和對(duì)比病人雙肺呼吸音，做好霧化吸入等常規(guī)管理，試驗(yàn)組在符合《赫爾辛基宣言》要求的基礎(chǔ)上，經(jīng)倫理委員會(huì)審批后實(shí)施基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理管理，具體操作如下。

1.3.1 成立護(hù)理干預(yù)小組 由本院已參與ERAS理念和多模式鎮(zhèn)痛相關(guān)專家護(hù)理培訓(xùn)講座的主任醫(yī)師、副主任護(hù)師和?？谱o(hù)士長(zhǎng)各1人，以及3名高資質(zhì)專科責(zé)任護(hù)士共同組成該專業(yè)護(hù)理小組。在查閱與借鑒國(guó)內(nèi)外有關(guān)ERAS理念和超前鎮(zhèn)痛文獻(xiàn)后，由主任醫(yī)師負(fù)責(zé)病情動(dòng)態(tài)評(píng)估與護(hù)理質(zhì)量控制；副主任護(hù)師協(xié)助主任醫(yī)師鑒別更適合不同病人使用的鎮(zhèn)痛模式，并負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施；?？谱o(hù)士長(zhǎng)即協(xié)助上級(jí)完成各項(xiàng)護(hù)理工作，考核?？曝?zé)任護(hù)士的操作技能并反饋臨床護(hù)理現(xiàn)狀；干預(yù)期間組內(nèi)成員各司其職，保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的高效性和優(yōu)質(zhì)化。

1.3.2 術(shù)前-疼痛管理教育 在借助多學(xué)科理論并參照格林模式的基礎(chǔ)上[6]，將影響病人術(shù)后疼痛的各項(xiàng)因素進(jìn)行歸納和分析，最后劃分為促使個(gè)體發(fā)生行為的態(tài)度、行為等主觀傾向因素、代表個(gè)體行為可滿足客觀條件的促成因素以及護(hù)理行為受環(huán)境和社會(huì)影響而削弱或支持/反對(duì)的強(qiáng)化三大類。在得出術(shù)前鎮(zhèn)痛/疼痛教育、胸腔閉式引流時(shí)間等具體針對(duì)性的影響因素后，繪制以“多模式鎮(zhèn)痛”為主題的思維導(dǎo)圖，為病人全面介紹術(shù)前疼痛準(zhǔn)備、術(shù)中鎮(zhèn)痛方案與術(shù)后康復(fù)的護(hù)理管理內(nèi)容，同時(shí)指導(dǎo)其疼痛自我評(píng)分方法，以便術(shù)后護(hù)理人員了解病人疼痛情況和鎮(zhèn)痛需求。強(qiáng)化其對(duì)該手術(shù)治療和鎮(zhèn)痛護(hù)理的正確認(rèn)知與增強(qiáng)治療配合度，期間可結(jié)合臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)講解不同成功案例，如并發(fā)癥預(yù)防、麻醉對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要性等相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)病人提出自身困惑與需求以展開(kāi)個(gè)體化教育。

1.3.3 術(shù)中-氟比洛芬酯+胸椎旁阻滯(TPVB)+病人靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA) ①麻醉準(zhǔn)備：誘導(dǎo)前病人取側(cè)臥位實(shí)施常規(guī)消毒鋪巾，選取切口位置對(duì)應(yīng)的胸椎棘突旁開(kāi)2.5 cm為穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下行胸椎旁神經(jīng)阻滯，緩慢向切口側(cè)移動(dòng)后觀察胸膜、橫突是否形成“山水征”，隨即平面內(nèi)入路進(jìn)針行椎旁神經(jīng)阻滯，回抽時(shí)要確保無(wú)血和腦脊液，給予羅哌卡因并確定阻滯平面后行全麻誘導(dǎo)，且在麻醉誘導(dǎo)和縫皮前10 min各給予氟比洛芬酯。②麻醉誘導(dǎo)：實(shí)施誘導(dǎo)時(shí)依次給予咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚和順式阿曲庫(kù)銨，待病人肌肉松弛插入雙腔支氣管導(dǎo)管，確認(rèn)聽(tīng)診呼吸音等設(shè)備位置后，行潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率每分鐘12次的機(jī)械通氣，進(jìn)入胸膜前5 min調(diào)整為單肺通氣，并將呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，潮氣量和呼吸比分別為6 mL/kg及2∶1。③麻醉維持：均采用靜脈麻醉維持，分別給予泵注丙泊酚和瑞芬太尼，每間隔50 min靜脈注射苯磺順阿曲庫(kù)銨，同時(shí)術(shù)中可依據(jù)不同病人手術(shù)刺激、血流動(dòng)力學(xué)等個(gè)體情況，適當(dāng)調(diào)整血管活性藥物與麻醉深度，手術(shù)結(jié)束后待病人恢復(fù)自主呼吸與意識(shí)后，去氧觀察10 min，SpO2若與術(shù)前維持基本一致則拔除氣管導(dǎo)管。

1.3.4 試驗(yàn)組所用藥物與規(guī)格

表1 試驗(yàn)組所用藥物與規(guī)格

1.3.5 術(shù)后-疼痛評(píng)分下的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理 待病人麻醉清醒后每間隔2～4 h便應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[7]評(píng)價(jià)病人疼痛程度，據(jù)個(gè)體疼痛程度將其分為輕、中和重度疼痛，同時(shí)鼓勵(lì)其自主表達(dá)疼痛位置及感受，告知病人可用的鎮(zhèn)痛藥物名稱、用量及注意事項(xiàng)。針對(duì)輕度疼痛的病人囑咐其選擇聽(tīng)音樂(lè)、看電視等轉(zhuǎn)移注意力的方式緩解，指導(dǎo)肌肉放松、正確咳嗽等相關(guān)訓(xùn)練，實(shí)時(shí)評(píng)估疼痛程度以調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度；中度疼痛病人即采用深呼吸、嘆氣等松弛鎮(zhèn)痛法抑制或緩解疼痛，指導(dǎo)其用冥想等身心放松方式轉(zhuǎn)移疼痛，同時(shí)給予連續(xù)3日，每日2次的50 mg氟比洛芬靜脈滴注進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，隨后以每日2次的用量，分別服用塞來(lái)昔布與曲馬朵緩釋膠囊各200 mg和50 mg。鼓勵(lì)其以打哈欠或嘆氣的方式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，期間疼痛評(píng)分若≥4分及以上則予以曲馬朵注射液100 mg肌肉注射，期間觀察用藥不良反應(yīng)和疼痛改善情況酌情增減量。

1.4 觀察指標(biāo) ①疼痛程度：選取VAS分別對(duì)病人干預(yù)24 h、48 h、72 h后的靜態(tài)與動(dòng)態(tài)疼痛進(jìn)行評(píng)分，其中0 cm：0分，無(wú)痛，沒(méi)有任何疼痛感覺(jué)；1～3 cm：1～3分，輕度疼痛，不影響工作及生活；7～10 cm：7～10分，劇烈疼痛，影響工作及生活。分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明病人術(shù)后疼程度越輕。②并發(fā)癥發(fā)生率：自制臨床觀察表記錄兩組病人干預(yù)后肺不張、呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘、下肢靜脈血栓和肺部感染6項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生情況。③臨床結(jié)局：通過(guò)自制臨床觀察表，記錄兩組病人干預(yù)后的肛門排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、第一口痰咳出時(shí)間及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。④生存質(zhì)量：選取生命質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)[8]，該量表共有39項(xiàng)條目，本研究選取其中情緒功能、軀體功能、角色功能及認(rèn)知功能4個(gè)維度對(duì)兩組病人干預(yù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行比較，各維度均以100分為滿分，分值越高說(shuō)明病人生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)24 h、48 h、72 h后VAS評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組病人并發(fā)癥情況比較

表3 兩組病人臨床結(jié)局比較

表4 兩組病人干預(yù)前后QLQ-C30評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 肺葉切除術(shù)后病人臨床護(hù)理現(xiàn)狀 肺癌是因支氣管黏膜上皮或腺體發(fā)生癌變而引起的惡性腫瘤[9]，胸悶、咯血等為該疾病的主要癥狀，目前臨床手術(shù)治療方式雖可有效改善病人術(shù)后呼吸功能與降低死亡率等優(yōu)勢(shì)，卻仍因有創(chuàng)操作難以避免術(shù)后疼痛現(xiàn)象。有研究表明，由于人體胸部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及肺組織刺激，肺癌病人術(shù)后通常受內(nèi)臟器官損傷、心理情緒和手術(shù)切口大小等影響因素引發(fā)疼痛，在呼吸道分泌物增加、呼吸功能下降的情況下，逐漸引發(fā)二氧化碳蓄積等諸多并發(fā)癥，影響機(jī)體損傷的修復(fù)[10]，故良好的鎮(zhèn)痛是促進(jìn)臨床療效和病人預(yù)后的重要指標(biāo)[11]。目前臨床常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥[12]，在μ-受體介導(dǎo)下常伴有尿潴留、便秘等副作用，在疼痛管理技術(shù)及理念不斷提升下，聯(lián)合使用不同技術(shù)或藥物的鎮(zhèn)痛護(hù)理，對(duì)有效減少相關(guān)副作用，卻尚未明確針對(duì)具體手術(shù)類型的多模式鎮(zhèn)痛方案[13]。

3.2 基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理管理的應(yīng)用 快速康復(fù)外科是通過(guò)系列優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理最大化減少機(jī)體各系統(tǒng)直接或潛在傷害性刺激，貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效循證護(hù)理，以減少病人身心應(yīng)激反應(yīng)的措施的整合[14]。超前鎮(zhèn)痛是在疼痛產(chǎn)生前以阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)通路達(dá)到預(yù)防性治療的護(hù)理方式，氟比洛芬酯依靠其脂質(zhì)微球載體的特性積聚在創(chuàng)傷部位，通過(guò)抑制環(huán)氧化酶阻斷前列腺素E2的生成，以減輕傳入中樞的傷害性感受[15]。本研究通過(guò)成立專業(yè)護(hù)理干預(yù)小組，考慮到肺癌病人中大多以老年人為主，老年病人受手術(shù)耐受下降、生理功能復(fù)蘇代償能力及認(rèn)知溝通能力減退等因素影響，致使臨床依從性較差而無(wú)法達(dá)到早日康復(fù)的目標(biāo)[16]。因此在借助多學(xué)科理論并參照格林模式的基礎(chǔ)上，將影響病人術(shù)后疼痛的各項(xiàng)因素進(jìn)行歸納和分析，強(qiáng)化手術(shù)治療和鎮(zhèn)痛護(hù)理的正確認(rèn)知與增強(qiáng)治療配合度。同時(shí)以術(shù)中氟比洛芬酯+TPVB+PCIA與術(shù)后基于疼痛評(píng)分的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理，減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)疼痛刺激的敏感性[17]。

3.3 ERAS護(hù)理應(yīng)用于肺葉切除術(shù)后病人的效果分析 經(jīng)研究結(jié)果分析，干預(yù)后，兩組除24 h后VAS評(píng)分無(wú)明顯差異外，試驗(yàn)組病人的疼痛程度顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組病人的并發(fā)癥發(fā)生率有效減少(P<0.05)；試驗(yàn)組病人各項(xiàng)臨床相關(guān)結(jié)局指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組病人的生命質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。原因分析在于本研究考慮到超聲引導(dǎo)下TPVB可通過(guò)減少靜脈麻醉藥，局部麻醉藥物浸潤(rùn)胸椎旁間隙以減少痛覺(jué)傳入中樞，且病人的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可在機(jī)體免疫內(nèi)的環(huán)境穩(wěn)定維持下獲得減輕，從而減少術(shù)后疼痛引發(fā)的免疫功能、神經(jīng)紊亂等生理反應(yīng)[18]。有研究表明，胸腔鏡單肺葉切除術(shù)后若長(zhǎng)時(shí)間留置單胸腔引流管，不僅不利于其術(shù)后肺復(fù)張，更易造成逆行胸腔感染并增加了術(shù)后膿胸等并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。同時(shí)考慮到肺癌術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與人體免疫功能密切相關(guān)[20]，術(shù)后疼痛刺激可激活下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸，導(dǎo)致免疫功能遭受抑制而影響病人術(shù)后清除癌細(xì)胞的能力。故本研究利用疼痛評(píng)分評(píng)估病人的疼痛程度并實(shí)施針對(duì)性的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理，通過(guò)減少單一阿片類藥物的使用，以不同作用的護(hù)理方法和機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物的協(xié)同作用，以減輕疼痛，改善病人生命質(zhì)量[21]。

綜上所述，對(duì)肺葉切除術(shù)后病人實(shí)施基于ERAS理念的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理管理模式，可有效降低其靜動(dòng)態(tài)時(shí)的疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生和鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)取得了良好臨床結(jié)局，促進(jìn)了生存質(zhì)量的提高。