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    基于人文關(guān)懷理念的護(hù)理干預(yù)在肺癌根治術(shù)后早期疼痛管理中的應(yīng)用效果

    2022-10-13 14:18:18馮苑苓梁翠瓊
    黑龍江醫(yī)藥 2022年18期
    關(guān)鍵詞:關(guān)懷根治術(shù)肺癌

    馮苑苓,梁翠瓊

    佛山市第一人民醫(yī)院胸外科,廣東 佛山 528000

    胸腔鏡下肺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢,是肺癌重要的微創(chuàng)治療方式[1]。但由于晚期肺癌伴有遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移,手術(shù)創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng),術(shù)后疼痛劇烈。劇烈疼痛可引發(fā)患者免疫功能下降,血液循環(huán)中炎癥因子水平上升,增加術(shù)后感染風(fēng)險;術(shù)后疼痛還可導(dǎo)致患者治療及護(hù)理配合依從性下降,不利于術(shù)后恢復(fù),因此,肺癌根治術(shù)早期需實施有效的鎮(zhèn)痛管理[2-3]。肺癌根治術(shù)后早期鎮(zhèn)痛多采用靜脈鎮(zhèn)痛,該方式可有效緩解疼痛狀況,但長期大劑量的鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用后,將引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、消化道不良反應(yīng)等,還易引發(fā)藥物成癮,影響術(shù)后恢復(fù)[4]。人文關(guān)懷是指在護(hù)理實踐中,從人道主義精神對患者生命健康、人格尊嚴(yán)、權(quán)利及需求的關(guān)懷照顧,滿足患者軀體健康與精神健康的需求[5]。為提升佛山市第一人民醫(yī)院胸外科術(shù)后患者鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量,本科室在原有的微量泵鎮(zhèn)痛管理基礎(chǔ)上融入了人文關(guān)懷理念,在鎮(zhèn)痛管理上獲得了滿意效果,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    將2019年1—8月佛山市第一人民醫(yī)院胸外科收治的45例行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者設(shè)為對照組,將2019年9月—2020年4月佛山市第一人民醫(yī)院胸外科收治的42例行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的患者設(shè)為研究組。對照組中男26例,女19例;年齡36~79歲,平均年齡(56.95±8.64)歲;TNM分期[6]為I期19例,II期12例,III期14例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉風(fēng)險分級(ASA)[7]為I級16例,II級20例,III級9例;身體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 17.55~28.42 kg/m2,平均BMI(25.35±3.09)kg/m2;文化程度為初中及以下16例,高中及中專19例,大專及以上10例。研究組中男26例,女16例;年齡32~75歲,平均年齡(56.35±8.92)歲;TNM分期為I期20例,II期10例,III期12例; ASA分級為I級15例,II級17例,III級10例;BMI 17.13~27.38 kg/m2,平均BMI(25.09±3.13)kg/m2;文化程度為初中及以下13例,高中及中專15例,大專及以上14例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實為肺癌。(2)年齡≥18周歲。(3)術(shù)式均為胸腔鏡下肺癌根治術(shù)。(4)聽力、理解、語言功能正常。(5)認(rèn)知功能正常,簡易精神智力量表(MMSE)評分[8]≥25分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)合并其他惡性腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤。(3)嚴(yán)重心、肝、腎臟器官功能病變。(4)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥,如血管殘端瘺、心功能障礙、胸腔內(nèi)神經(jīng)損傷、胸膜殘腔等。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

    1.2 方法

    對照組術(shù)后疼痛管理采用微量泵泵入鎮(zhèn)痛藥,執(zhí)行目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)痛管理。(1)鎮(zhèn)痛目標(biāo)。術(shù)后6 h內(nèi)以疼痛數(shù)值模擬評分(NRS)[9]0~3分為鎮(zhèn)痛目標(biāo);6 h后NRS評分為1~4分,護(hù)士白天每4 h、夜間8 h評估1次疼痛程度,依據(jù)鎮(zhèn)痛目標(biāo)調(diào)整微量泵泵注速率。(2)鎮(zhèn)痛方法。采用枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字號H42022076,規(guī)格2 mL∶0.1 mg)2 mL聯(lián)合鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn),規(guī)格:2 mL∶200μg)2 mL與生理鹽水配置成100 mL混合溶液,實施自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),單次負(fù)荷劑量為2 mL/次,背景劑量為2 mL/h,鎖定時間15 min,術(shù)后鎮(zhèn)痛時間持續(xù)24 h或患者NRS評分<3分,停止鎮(zhèn)痛,期間可根據(jù)患者疼痛程度與持續(xù)時間追加鎮(zhèn)痛藥物。

    研究組鎮(zhèn)痛目標(biāo)及鎮(zhèn)痛方法與對照組一致,在對照組基礎(chǔ)上給予基于人文關(guān)懷的護(hù)理干預(yù)。(1)心理關(guān)懷?;颊呤蔷哂胸S富情感的生命個體,部分患者由于肺癌的體征,如局限性哮鳴音、聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征、肩臂疼痛、膈神經(jīng)麻痹、吞咽困難導(dǎo)致明顯負(fù)面情緒;術(shù)后在手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛刺激下,加重負(fù)面情緒,出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、恐懼、軀體化、人際關(guān)系敏感等。護(hù)士從患者角度出發(fā),換位思考,首先積極傾聽患者主訴,了解其負(fù)面情緒表現(xiàn)、原因,逐一的給予開導(dǎo),緩解其負(fù)面情緒;其次讓患者家屬及朋友一起參與進(jìn)來,利用親情友情關(guān)心、關(guān)愛患者,讓患者感覺到親友對其回歸家庭、回歸生活的熱切期盼;最后護(hù)士利用自己的專業(yè)知識,告知患者術(shù)后保持良好的心理狀況,對于提升治療及護(hù)理配合依從性,預(yù)防并發(fā)癥,加速康復(fù)進(jìn)程的重要作用,激發(fā)患者內(nèi)心積極向上的信念,緩解負(fù)面情緒。(2)疼痛關(guān)懷。部分伴恐懼、焦慮、悲傷、失望等負(fù)面情緒的患者,對疼痛耐受閾值下降,術(shù)后可出現(xiàn)過度害怕疼痛;部分伴勇敢、忍耐精神的患者認(rèn)為術(shù)后疼痛是可以忍受的,而且堅持認(rèn)為止痛藥帶來的弊端大于收益。針對前者,護(hù)士首先向患者強(qiáng)調(diào)過度的害怕疼痛,可導(dǎo)致止痛藥依賴性,并由此引發(fā)病情掩蓋,不利于病情觀察、正常生理功能的恢復(fù);其次向患者說明,過度的應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物可能帶來諸多的問題,如觸覺喪失、呼吸抑制、血流動力學(xué)不穩(wěn)、譫妄、認(rèn)知功能損傷及血栓性靜脈炎、壓力性損傷等風(fēng)險,引起住院時間延長,照料者負(fù)擔(dān)加重;最后積極的鼓勵患者正視術(shù)后疼痛,說明疼痛是每位手術(shù)患者所面臨的問題,通過保持良好的心理狀況,積極的面對疼痛,妥當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛管理及人體生理機(jī)能修復(fù)機(jī)制,患者所面臨的疼痛均可在短時間內(nèi)獲得明顯緩解。針對后者,主管護(hù)士首先對其現(xiàn)階段的認(rèn)知表示理解,后重點向患者說明,術(shù)后合理的鎮(zhèn)痛對于緩解疼痛、提升后續(xù)治療及護(hù)理配合依從性、降低炎癥反應(yīng)、改善精神狀況、預(yù)防非計劃拔管、預(yù)防肢體躁動、提升睡眠質(zhì)量的益處,讓患者對術(shù)后合理鎮(zhèn)痛形成正確的認(rèn)識,意識到良好的鎮(zhèn)痛管理利大于弊。(3)活動關(guān)懷。麻醉消退后,積極鼓勵患者早期活動,如四肢關(guān)節(jié)伸展、屈曲運動、踝泵運動、握力器訓(xùn)練、Both握手訓(xùn)練、床上坐起、床邊站立、呼吸功能訓(xùn)練等。主管護(hù)士指導(dǎo)患者肢體訓(xùn)練的同時,及時的給予鼓勵及開導(dǎo),用堅定的眼神及篤定的語氣,反復(fù)的向患者傳遞戰(zhàn)勝疾病及配合鍛煉的勇氣與力量,提升患者術(shù)后早期活動依從性。(4)睡眠關(guān)懷。肺癌根治術(shù)手術(shù)范圍大,術(shù)中失血多,加之術(shù)中牽拉操作、體液丟失影響,術(shù)后疼痛持續(xù)時間長,引發(fā)患者睡眠障礙,睡眠障礙可導(dǎo)致患者免疫力下降、精神行為異常。術(shù)后加強(qiáng)患者睡眠質(zhì)量管理,除了維持病房干凈、整潔、舒適的環(huán)境外,首先加強(qiáng)病房噪音管理,設(shè)置休息時間為午間1:00 pm—2:30 pm,夜間10:00 pm—7:00 am,該時間段內(nèi)保持適宜的睡眠光線,保持病房安靜,除了必要的評估及治療外,盡可能避免打擾患者休息。其次,指導(dǎo)患者利用舒適枕頭、睡眠眼罩提升睡眠質(zhì)量;最后伴有入睡困難的患者,可采用耳機(jī)聆聽輕音樂、美好回憶法、自我催眠及肢體想象放松等方式提升睡眠質(zhì)量。(5)其他。護(hù)士在床邊嚴(yán)禁討論任何與患者相關(guān)的壞消息,如病理診斷癌細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散、化驗指標(biāo)惡化、并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致治療及管理困難等。護(hù)士嚴(yán)禁在任何場合談?wù)撽P(guān)于患者住院期間不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn),或帶有嘲諷的方式模仿患者肢體動作、語言及神態(tài)。護(hù)士在患者床旁嚴(yán)禁討論不確定性的治療、護(hù)理等決策,以免相關(guān)決策調(diào)整后引起患者或家屬對醫(yī)療及護(hù)理管理水平的懷疑,降低對護(hù)理人員的信任度。嚴(yán)禁討論住院相關(guān)費用,尤其是家庭經(jīng)濟(jì)狀況不好的患者,避免其對住院費用的擔(dān)憂誘發(fā)或加重家庭負(fù)疚感,加重負(fù)面情緒。與患者日常溝通中,多采用禮貌性用語,與患者交流中,注意語氣、語速、眼神及表情,讓患者時刻感受到來自護(hù)士的尊重、關(guān)心、關(guān)愛、關(guān)懷,從生理—心理—社會層面上全方位提升對患者的人文關(guān)懷水平。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)比較兩組患者術(shù)后微量泵泵注鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量及持續(xù)時間。(2)鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)。記錄術(shù)后經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)應(yīng)用時間段內(nèi)的藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率,如神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)(譫妄、頭暈、頭痛、視覺模糊)、消化道不良反應(yīng)(惡心嘔吐、飽脹感)、皮膚瘙癢、面部潮紅。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者術(shù)后微量泵泵注鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量及持續(xù)時間

    研究組枸櫞酸芬太尼、鹽酸右美托咪定應(yīng)用劑量低于對照組,研究組鎮(zhèn)痛藥泵注時間短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者術(shù)后微量泵泵注鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量及持續(xù)時間(±s)

    組別對照組(n=45)研究組(n=42)t值P值枸櫞酸芬太尼(mg)0.36±0.12 0.29±0.09 3.365<0.01鹽酸右美托咪定(mg)0.72±0.25 0.58±0.19 3.199<0.01鎮(zhèn)痛藥泵注時間(h)32.60±9.85 26.19±7.64 3.663<0.01

    2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況

    研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

    3 討論

    疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動,是除體溫、脈搏、呼吸及血壓之后的第五大生命體征。調(diào)查[10]發(fā)現(xiàn),經(jīng)歷手術(shù)的患者中約12.0%的患者對術(shù)后疼痛感到擔(dān)憂。術(shù)后疼痛可誘發(fā)或加重患者緊張、擔(dān)憂、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,延誤術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,影響治療及護(hù)理的依從性,導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)時間及住院時間顯著延長。持續(xù)性微量泵泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是大手術(shù)、ICU患者的重要疼痛管理方式,但長時間泵入無法避免引發(fā)藥物蓄積、藥物成癮及過度鎮(zhèn)痛等問題。調(diào)查[11-12]發(fā)現(xiàn),外科大手術(shù)后約20.0%~25.0%的患者存在不同程度的鎮(zhèn)痛藥物依賴性。過量的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用雖可緩解暫時疼痛,但可能掩蓋術(shù)后并發(fā)癥,影響醫(yī)師對并發(fā)癥的判斷而貽誤病情;還可引發(fā)呼吸抑制、觸覺喪失、譫妄、認(rèn)知功能損傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)、胃腸黏膜損害、植物神經(jīng)系統(tǒng)損害、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等風(fēng)險,加重患者疾病負(fù)擔(dān),影響康復(fù)進(jìn)程。歐洲麻醉學(xué)會和歐洲麻醉委員會關(guān)于成人手術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南強(qiáng)調(diào),以最小的藥物劑量提供有效的鎮(zhèn)痛效果,以盡可能的減少大劑量鎮(zhèn)痛藥物引發(fā)的后遺癥[13]。

    隨著醫(yī)療模式向生理—心理—社會轉(zhuǎn)變,外科術(shù)后疼痛管理已經(jīng)不單純的強(qiáng)調(diào)消除疾病疼痛的生理需要,而是向生命的更高層次的安全、歸屬及尊重需求過渡。傳統(tǒng)的肺癌根治術(shù)后疼痛管理,不區(qū)分疼痛原因、不了解患者現(xiàn)實需要,且缺乏對鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用后藥物蓄積、藥物成癮的關(guān)注,僅在醫(yī)囑傳達(dá)或患者提出疼痛后,開展被動式的鎮(zhèn)痛管理,該模式下忽視了將患者作為一個完整的生命體,而是將患者作為疼痛管理對象機(jī)械執(zhí)行鎮(zhèn)痛醫(yī)囑,缺乏對患者疼痛管理心理上接受感、愉悅感、被尊重感的考慮,未能體現(xiàn)“以患者為中心、為患者謀福利”的南丁格爾護(hù)理精神。人文關(guān)懷理念融入肺癌根治術(shù)后早期疼痛管理的應(yīng)用是指:利用各種方式提升患者的疼痛耐受閾值,激發(fā)疼痛管理潛能,將患者疼痛水平控制在合理范圍,緩解術(shù)后疼痛不良體驗,并降低止痛藥帶來的后遺癥。周曉慧等[14]通過成立疼痛管理小組,在麻醉醫(yī)師及骨科醫(yī)師指導(dǎo)下,充分利用人文關(guān)懷理念,與患者家屬充分協(xié)作,有效降低了骨科大手術(shù)后疼痛水平,減少了止痛藥應(yīng)用率,改善了睡眠質(zhì)量。Vincent等[15]對急危重癥患者開展了人文關(guān)懷理念實踐,通過促進(jìn)睡眠,動員家屬、朋友給予關(guān)心、關(guān)懷,減少住院孤獨感,提升患者住院期間舒適程度,有效減少了苯二氮卓類鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用量,改善了患者負(fù)面情緒,縮短了住院時間。

    本研究結(jié)果顯示,研究組枸櫞酸芬太尼、鹽酸右美托咪定應(yīng)用劑量低于對照組,研究組鎮(zhèn)痛藥泵注持續(xù)時間短于對照組,說明人文關(guān)懷理念融入肺癌根治術(shù)患者早期疼痛管理,可有效降低鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量,縮短鎮(zhèn)痛藥泵注持續(xù)時間。枸櫞酸芬太尼及鹽酸右美托咪定均為外科大手術(shù)后常見的鎮(zhèn)痛藥,藥代動力學(xué)好,肝腎功能損傷小,小劑量短時間應(yīng)用不良反應(yīng)輕微,且在停藥后可自行緩解。但長時間應(yīng)用后,可引發(fā)藥物蓄積,引起各種不良反應(yīng)發(fā)生。譫妄是由于鎮(zhèn)痛藥物蓄積引發(fā)的意識功能紊亂,情緒波動、注意力下降、思維混亂、意識狀態(tài)改變是譫妄的臨床癥狀;譫妄可導(dǎo)致肢體躁動、非計劃拔管、擅自下床及輕度的精神異常,增加護(hù)理不良事件發(fā)生風(fēng)險,不利于術(shù)后管理。本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,提示基于人文關(guān)懷理念的護(hù)理干預(yù)在肺癌根治術(shù)后早期疼痛管理中應(yīng)用,可降低鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

    綜上所述,基于人文關(guān)懷理念的護(hù)理干預(yù)在肺癌根治術(shù)患者術(shù)后早期疼痛管理中應(yīng)用,可減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用劑量,縮短鎮(zhèn)痛藥泵注時間,降低鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。人文關(guān)懷理念改變了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛中患者被動接收的角色,強(qiáng)調(diào)關(guān)注患者需求、關(guān)心患者心理需求、尊重患者人格,為今后術(shù)后疼痛管理提供了新的思路。

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