多學(xué)科協(xié)作模式康復(fù)護理對促進腦卒中吞咽障礙患者功能康復(fù)的影響

袁桂芳

重慶市忠縣人民醫(yī)院門診，重慶 忠縣 404300

腦卒中后常并發(fā)不同程度的吞咽障礙，患者常表現(xiàn)為誤吸、吸水嗆咳、脫水等癥狀，對其日常生活、自我護理能力造成不利影響［1-2］。吞咽障礙主要由于咽喉、雙唇、食管、舌等器官結(jié)構(gòu)功能受到損害，難以將食物安全從口送到患者胃內(nèi)，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，影響預(yù)后效果。既往研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護理，可幫助其盡早恢復(fù)正常生活，重歸社會［3］。多學(xué)科協(xié)作模式康復(fù)護理以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，以多個專業(yè)為基礎(chǔ)，多學(xué)科護士之間相互協(xié)作，充分考慮患者需求，為其提供較為高效、全面的護理干預(yù)措施，在促進患者病情恢復(fù)中具有重要價值［4］。本研究旨在分析多學(xué)科協(xié)作模式康復(fù)護理在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月重慶市忠縣人民醫(yī)院收治的62例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各31例。對照組中男16例，女15例；年齡23～64歲，平均年齡（37.49±3.25）歲；偏癱側(cè)別為左側(cè)18例，右側(cè)13例；體重45～82 kg，平均體重（59.32±5.16）kg。觀察組中男17例，女14例；年齡24～66歲，平均年齡（37.81±3.42）歲；偏癱側(cè)別為左側(cè)16例，右側(cè)15例；體重45～84 kg，平均體重（59.68±5.23）kg。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識（2018）》［5］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）對本研究知情且同意。（3）首次發(fā)病。（4）洼田飲水試驗2～5級。（5）精神狀態(tài)良好。（6）所有患者的病歷有關(guān)資料齊全。（7）具有較好的溝通交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）咽喉感染。（2）大面積腦梗死。（3）由其他原因引起的吞咽障礙。（4）心肝腎功能嚴(yán)重衰竭。（5）合并嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾病。（6）意識障礙，難以進行正常交流。（7）合并免疫系統(tǒng)病癥。（8）存在凝血功能異常。（9）有酒精、藥物依賴史。（10）合并血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)護理。包括用藥指導(dǎo)、飲食管理、認(rèn)知干預(yù)、心理疏導(dǎo)等常規(guī)措施。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施多學(xué)科協(xié)作模式康復(fù)護理。（1）成立多學(xué)科協(xié)作小組。由神經(jīng)內(nèi)科護士長（組長）、?？谱o士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師共同組成。護士長負(fù)責(zé)多學(xué)科協(xié)作康復(fù)護理干預(yù)措施的制定與團隊管理；康復(fù)師負(fù)責(zé)評估患者吞咽功能，制定吞咽訓(xùn)練計劃，對患者進行吞咽訓(xùn)練；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定與調(diào)整營養(yǎng)餐；心理咨詢師評估患者心理狀態(tài)，使其保持積極樂觀的心態(tài)。創(chuàng)建多學(xué)科協(xié)作微信交流平臺，便于小組成員實時討論與信息反饋，及時就患者病情變化調(diào)整干預(yù)措施。每周進行1次團隊例會，就患者病情情況進行討論并制定下一階段的康復(fù)訓(xùn)練措施。（2）康復(fù)訓(xùn)練。①攝食訓(xùn)練。由營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，將易消化、富含維生素、蛋白質(zhì)的食物調(diào)成糊狀以便患者吞咽。指導(dǎo)患者取仰臥位，由康復(fù)師指導(dǎo)患者采用空吞咽、進食交替法進行攝食訓(xùn)練，患者在進食時將頭部偏向健側(cè)肩部，行點頭樣吞咽，對于咀嚼困難者，予以輕壓舌根誘導(dǎo)吞咽反射幫助患者咽下食物，15～30 min/d，3次/d，依據(jù)循序漸進的原則，控制進食量。②吞咽訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進行伸舌、卷舌、鼓腮、張口、叩齒等動作，每項動作20次為1組，3組/d，最佳康復(fù)訓(xùn)練時間為10：00—11：00、16：00—17：00、20：00—21：00。③上肢進食功能訓(xùn)練。在用餐后1 h指導(dǎo)患者行偏癱側(cè)上肢訓(xùn)練，模擬進食動作，從半臥位—抓握餐具（塑料材質(zhì)）—攝取食物，最后將食物送入口中，30～50次/d。（3）心理干預(yù)。由心理咨詢師了解患者心理狀態(tài)并評估，有計劃、針對性地展開疏導(dǎo)，利用視頻、PPT等方式講解腦卒中吞咽障礙知識、康復(fù)重要性、飲食管理等知識，解除其不安心理；利用微信平臺每天19：00發(fā)送如何吞咽障礙自我護理、調(diào)節(jié)情緒小妙招等文章，使其學(xué)會自我管理及自我控制情緒；介紹康復(fù)效果較佳真實案例，提高其信心。（4）干預(yù)評價。由小組成員根據(jù)患者康復(fù)訓(xùn)練情況進行評估，對于按時完成者予以鼓勵，并指導(dǎo)其下一階段康復(fù)訓(xùn)練，對于未能按時完成者查找原因，加大監(jiān)督力度，調(diào)整干預(yù)措施。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能。干預(yù)1個月后采用洼田飲水試驗進行評價，以一次性將水咽下、無嗆咳為Ⅰ級；以分兩次將水咽下、無嗆咳為Ⅱ級；以一次性將水咽下但嗆咳為Ⅲ級；以分兩次將水咽下、有嗆咳為Ⅳ級；以難以全部咽下、嗆咳次數(shù)多為Ⅴ級。（2）自我護理能力。干預(yù)前、干預(yù)1個月后采用自我護理能力量表（ESCA）［6］對兩組患者進行評估，包括自我概念、健康認(rèn)知等，共43個條目，采用5級評分法（0～4分），共172分，分?jǐn)?shù)越高則自護能力越佳。（3）負(fù)性情緒。干預(yù)前、干預(yù)1個月后采用抑郁自評量表（SDS）［7］對兩組患者進行評估，包括精神性、情感障礙等20個項目，采用4級評分法，重度抑郁為≥72分；中度抑郁為63～71分；輕度抑郁為54～62分；正常為≤53分。（4）生活質(zhì)量。干預(yù)前、干預(yù)1個月后以健康調(diào)查量表（SF-36）［8］對兩組患者進行評估，量表共8個維度（生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能與精神健康），36個項目，采用6級評分法，各維度的總分全部為100分，得分高則其生活質(zhì)量高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能情況

觀察組吞咽功能改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者吞咽功能情況 例（%）

2.2 兩組患者干預(yù)前后ESCA評分、SDS評分情況

干預(yù)前，兩組患者ESCA評分、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者ESCA評分均上升，SDS評分均降低，且觀察組ESCA評分高于對照組，SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后ESCA評分、SDS評分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后ESCA評分、SDS評分情況（±s） 分

組別對照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值ESCA干預(yù)前72.49±8.05 72.97±8.24 0.232 0.817干預(yù)1個月后93.56±9.14 112.38±11.45 7.152 0 SDS干預(yù)前58.42±5.16 58.71±5.23 0.220 0.827干預(yù)1個月后45.38±4.70 40.19±4.01 4.677 0

2.3 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評分情況

干預(yù)前，兩組患者SF-36量表中各維度評分比較，差 異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評分情況（±s） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36量表評分情況（±s） 分

組別對照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值 組別干預(yù)1個月后72.53±3.41 80.52±3.75 8.778 0干預(yù)1個月后70.43±3.41 78.87±3.82 9.177 0干預(yù)1個月后73.69±3.42 80.75±3.92 7.556 0干預(yù)1個月后70.58±3.36 78.94±3.82 9.149 0對照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值生理機能干預(yù)前62.36±2.58 62.49±2.67 0.195 0.846活力干預(yù)前61.23±2.06 61.54±2.15 0.580 0.564干預(yù)1個月后72.57±3.16 78.63±3.71 6.902 0生理職能干預(yù)前62.28±2.16 62.30±2.21 0.036 0.971社會功能干預(yù)前62.36±2.30 62.53±2.42 0.284 0.778干預(yù)1個月后72.53±3.28 80.71±3.83 9.032 0身體疼痛干預(yù)前61.26±2.08 61.36±2.14 0.187 0.853情感職能干預(yù)前61.48±2.35 61.59±2.42 0.182 0.857干預(yù)1個月后73.55±3.42 82.67±3.84 9.875 0總體健康干預(yù)前60.43±2.16 60.53±2.21 0.180 0.858精神健康干預(yù)前60.45±2.29 60.57±2.34 0.204 0.839干預(yù)1個月后72.59±3.57 83.64±4.06 11.380 0

3 討論

腦卒中吞咽障礙患者常出現(xiàn)誤吸、肺炎等癥狀，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。相關(guān)研究［9-10］發(fā)現(xiàn)，吸入性肺炎是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。同時，腦卒中后吞咽障礙患者由于受病情影響且伴有不同程度運動功能障礙，活動受限，易誘發(fā)抑郁等不良情緒，配合度下降，延緩康復(fù)進程［11］。常規(guī)護理下的干預(yù)措施較為分散，各部門聯(lián)系較少，不能給予患者較為全面的護理服務(wù)，具有局限性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組吞咽功能改善程度優(yōu)于對照組，ESCA評分、SF-36量表中各維度評分較對照組高，SDS評分較對照組低，提示多學(xué)科協(xié)作模式康復(fù)護理在腦卒中吞咽障礙患者中具有較高的應(yīng)用價值。分析其原因在于，本研究組建以護士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作小組，發(fā)揮所長，為患者制定符合其發(fā)展的康復(fù)措施，使其及時得到康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等全面護理，為患者盡早康復(fù)奠定基礎(chǔ)。營養(yǎng)師在患者每餐進餐時指導(dǎo)其選擇利于吞咽食物，并指導(dǎo)其合理營養(yǎng)搭配，加強患者營養(yǎng)支持，為改善預(yù)后提供保障?？祻?fù)師現(xiàn)場指導(dǎo)患者進行攝食訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、上肢進食功能訓(xùn)練，可促進吞咽功能逐漸恢復(fù)，通過連續(xù)復(fù)雜的反射活動，保證患者安全、有效地進食，并促使患者掌握進食、防誤吸技巧，提高患者生活質(zhì)量?；颊哂捎诨顒硬槐?，日常生活需家屬照顧，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，延緩疾病恢復(fù)進程［12］。心理咨詢師通過病情分析、健康宣教解除患者不安、困惑等心理，強化其認(rèn)知，使其遵醫(yī)囑展開康復(fù)訓(xùn)練，改變不健康的生活方式，利于提高自我護理能力，且充分考慮患者心理需求，緩解其抑郁等負(fù)性情緒，保障患者身心健康。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作模式康復(fù)護理應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者中效果較佳，可改善吞咽功能，減輕抑郁情緒，提高自我護理能力及生活質(zhì)量。