二維超聲房間隔平面切面掃查在診治房間隔缺損中的應用價值▲

覃詩耘 郭盛蘭 王 芬 王 茜 貝玉瓊

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西南寧市 530021)

常規(guī)超聲切面掃查可測量房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)的徑線，為ASD封堵治療選擇封堵器的型號提供參考[1-2]。但是在臨床實踐中，患者的ASD形態(tài)多不規(guī)則，常規(guī)超聲掃查的切面(如大動脈短軸切面、心尖四腔心切面等)均不能在同一個切面中很好地顯示ASD的整體形態(tài)，導致超聲醫(yī)生只能在反復掃查中選擇一個最大徑線，但是其結果與實際仍存在一定偏差。研究表明，實時三維超聲心動圖(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)可以完整地顯示ASD形態(tài)并準確地測量ASD最大徑線，但存在操作較復雜、耗時較長、患者依從性較差等缺點，臨床應用較少[3-4]。有學者提出一種測量ASD最大徑線的新切面，即房間隔平面切面，發(fā)現(xiàn)該切面可完整地顯示ASD形態(tài)和大小，且與RT-3DE重建的ASD形態(tài)和大小相當，認為該切面是顯示ASD形態(tài)特征的理想切面，尤其對兒科ASD患者和ASD較大或位置靠下的患者具有獨特優(yōu)勢[5-6]。因此，本研究采用房間隔平面切面對繼發(fā)孔型ASD患者進行超聲檢查，并與常規(guī)切面和RT-3DE重建的結果進行比較，通過手術最終選擇的封堵器型號驗證其在臨床診治ASD中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年5月至2021年10月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心血管病研究所就診的53例繼發(fā)孔型ASD患者作為研究對象，其中男性17例、女性36例，年齡為5個月至74歲；介入封堵治療31例，外科修補手術7例，未行任何治療15例。納入標準：經(jīng)超聲心動圖診斷為繼發(fā)孔型ASD[7]；所有患者或監(jiān)護人均對本研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并其他復雜先天性心臟畸形患者；(2)無頂冠狀靜脈竇型ASD、部分型心內(nèi)膜墊缺損等特殊類型的ASD患者。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 方法與觀察指標 所有患者均分別采用iE33型、iE ilite型、SONOS 7500/5500型3個彩超儀進行檢查，儀器均購自Philips公司，所配備探頭分別為S5-1、X3-1、S4，探頭頻率為1 MHz～5 MHz，采用Philips Qlab心血管超聲定量軟件(Philips公司)進行RT-3DE重建及圖像分析。(1)入院后手術前1 d對所有ASD患者進行超聲心動圖檢查，依次進行常規(guī)切面測量、房間隔平面切面測量及RT-3DE重建。采用iE33型、 iE ilite型、SONOS 7500/5500型任意一款彩超儀進行常規(guī)切面及房間隔平面切面掃查(儀器間測量誤差可忽略)，采用iE33型、iE ilite型彩超儀進行RT-3DE檢查及脫機分析，記錄ASD最大徑線值。(2)記錄3種檢查方法測量ASD最大徑線的用時。(3)對于采用介入封堵治療的31例患者，臨床醫(yī)生參考術前檢查結果(以常規(guī)切面測量結果為主)選擇封堵器型號，記錄術中最終確定的封堵器型號，并與術前的封堵器型號進行比較；術后1周內(nèi)采用房間隔平面切面觀察修補片形態(tài)及效果，即修補片周圍殘余血流分流情況。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；采用Pearson檢驗分析介入封堵術治療患者3種方法的測量值與封堵器大小的相關性。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3種超聲方法測量ASD最大徑線成功率的比較 房間隔平面切面掃查未能成功顯示ASD形態(tài)共1例，RT-3DE未能清晰顯示ASD圖像共3例。常規(guī)切面、房間隔平面切面、RT-3DE測量ASD最大徑線的成功率分別為100.0%、98.1%、94.3%。房間隔平面切面可清晰顯示ASD過圓心的最大徑線(圖1A、圖1B)，并可在一個平面中顯示多處缺損的空間關系和距離(圖1C)。

圖1 超聲房間隔平面切面掃查影像

2.2 3種超聲檢測方法測量ASD最大徑線的比較 剔除3例因肺氣遮擋，未能在房間隔平面切面掃查或RT-3DE中清晰顯示ASD的患者，其余50例患者采用常規(guī)切面測量時ASD最大徑線為(18.00±8.33)mm，采用房間隔平面切面測量時為(21.76±9.09)mm，采用RT-3DE測量時為(22.14±9.18)mm。3種方法測量的ASD最大徑線比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=3.325，P=0.039)，其中房間隔平面切面測量值與RT-3DE測量值均大于常規(guī)切面測量值(均P<0.05)，而房間隔平面切面測量值與RT-3DE測量值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 3種超聲檢測方法用時的比較 成功顯示ASD的50例患者中，采用超聲常規(guī)切面測量ASD最大徑線用時為(2.38±0.72)min，房間隔平面切面測量用時為(2.13±0.52)min，RT-3DE測量用時為(10.53±1.81)min，三者差異有統(tǒng)計學意義(F=846.299，P<0.001)，其中RT-3DE測量用時長于常規(guī)切面測量和房間隔平面切面測量(均P<0.05)，而常規(guī)切面測量和房間隔平面切面測量用時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 3種方法的ASD測量值與術中封堵器大小的相關性 31例行ASD介入封堵術治療的患者術中所選封堵器大小為(23.94±8.65)mm，封堵器大小與常規(guī)切面、房間隔切面、RT-3DE的測量值均呈正相關(r=0.895、0.972、0.970，均P<0.001)。

2.5 ASD修補術后超聲房間隔平面切面顯影情況 超聲房間隔平面切面掃查可清晰顯示31例行ASD介入封堵術治療患者術后的補片形態(tài)，疊加彩色多普勒后顯示其邊緣無殘余分流，均未顯示存在殘余血流分流。見圖2。

圖2 超聲房間隔平面切面掃查顯示ASD介入封堵術患者術后的補片形態(tài)

3 討 論

ASD介入封堵術已在我國廣泛開展，術前精確測量ASD的最大徑線是選擇合適封堵器的關鍵，超聲心動圖檢查為目前臨床上測量ASD最大徑線的主要方法。由于ASD形態(tài)往往不是規(guī)則的類圓形，因此超聲心動圖常規(guī)切面并不能精確地測量ASD的最大徑線；而RT-3DE重建檢查可以完整地顯示ASD形態(tài)并準確地測量ASD的最大徑線，但檢測耗時較長[3-4]。研究表明，房間隔平面切面作為一種新的經(jīng)胸超聲心動圖二維切面，可顯示ASD的整體形態(tài)[5]。本研究結果顯示，采用房間隔平面切面所測量的ASD最大徑線值大于常規(guī)超聲切面所測量的ASD最大徑線值(P<0.05)，而與RT-3DE所測量的ASD最大徑線值比較并無差別(P>0.05)。這是由于房間隔平面切面與RT-3DE均可顯示完整的ASD形態(tài)，而常規(guī)超聲切面則需要從多切面測量不同角度的徑線，影響其測量結果的因素較多[8]。本研究結果提示，房間隔平面切面測量的ASD最大徑線較常規(guī)超聲切面更為接近術中封堵器的大小，可以為臨床提供更可靠的測量數(shù)據(jù)。

在臨床實際工作中，各種檢查技術所花費的時間是必須考慮的重要因素。RT-3DE檢查所耗時間過長是其主要的缺點，也是該項技術一直未能如傳統(tǒng)二維超聲常規(guī)應用于臨床的重要原因之一。本研究中，RT-3DE測量用時為(10.53±1.81)min，長于另外兩種方法；而經(jīng)房間隔平面切面與常規(guī)超聲切面測量ASD最大徑線的用時無差異(P>0.05)。值得注意的是，超聲房間隔平面切面掃查是一種相對較新的切面檢查技術，即使是多年從事超聲檢查的醫(yī)生，也需要一段時間的經(jīng)驗積累才能做到清晰顯示ASD形態(tài)。筆者在進行此項研究前，已有近10余年的心臟超聲操作經(jīng)驗，并對房間隔平面切面掃查進行了近1年的操作練習，可以較為嫻熟地進行操作，這可能也是本研究房間隔平面切面檢查用時與常規(guī)超聲切面檢查無差異的原因之一。

本研究結果顯示，3種檢測方法所測量的ASD最大徑線均與術中封堵器型號呈高度相關，且房間隔平面切面的相關系數(shù)最大，與以往的研究結果[4]相似。其原因可能是在使用超聲常規(guī)切面測量ASD大小時，因未能在同一切面上顯示完整的ASD形態(tài)，容易導致所確定最大徑線值偏?。籖T-3DE重建可能由于軟件后期處理等原因，其測量值與實際值的差異微?。欢块g隔平面切面可較直觀地顯示ASD的整體形態(tài)，易于確定最大徑線。

超聲房間隔平面切面掃查除對檢查者的操作技巧及經(jīng)驗有較高要求外，本身也存在局限性：由于該切面只能在胸骨旁區(qū)顯示，因此易受肺氣遮擋，本研究中有1例患者的超聲房間隔平面切面檢查未能顯示ASD，即為受肺氣影響所致。RT-3DE檢查也存在類似于超聲房間隔平面切面掃查的限制。而常規(guī)超聲切面掃查則可避開圖像顯示不佳區(qū)域，較靈活地從胸前區(qū)、心尖區(qū)、劍突下甚至胸骨上窩等多部位觀察ASD。

本研究采用超聲房間隔平面切面掃查對修補術后的ASD患者進行觀察，結果顯示該切面能較好地顯示補片形態(tài)，并可通過疊加彩色多普勒觀察補片邊緣是否存在殘余血流分流，這也提示超聲房間隔平面切面掃查或可用于ASD患者的術后觀察隨訪。

綜上所述，超聲房間隔平面切面掃查是一種簡單、快捷的檢查手段，兼具了傳統(tǒng)超聲心動圖和RT-3DE的優(yōu)點，可對ASD形態(tài)進行直觀的觀察，是常規(guī)超聲切面測量ASD最大徑線的有效補充，有利于ASD患者術前和術后評估，可進一步評價其臨床實用價值并推廣于臨床。