血清尿酸水平結(jié)合神經(jīng)肌電圖在糖尿病周圍神經(jīng)病變早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值

王丹 張倩 李琳娜 王玲 龐進(jìn)娟

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，在糖尿病患者中的發(fā)生率達(dá)60.9%，該并發(fā)癥會導(dǎo)致對稱性疼痛和感覺異常，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并與糖尿病足的發(fā)生關(guān)系密切[1-2]。DPN 的潛在發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，發(fā)病較為隱匿，可觀察到的臨床癥狀表現(xiàn)明顯延后于病理改變，缺乏特異性的診斷指標(biāo)，而DPN 早期病情較輕，早期進(jìn)行有效治療甚至有望治愈[3-4]。因此，尋找有效的診斷方法對早期DPN 進(jìn)行準(zhǔn)確診斷具有重要意義。目前臨床診斷DPN、評估病情均依賴于臨床表現(xiàn)、體格檢查及電生理學(xué)檢查等，其中，神經(jīng)肌電圖可明確患者周圍神經(jīng)及本身的功能狀態(tài)，是評估DPN 的客觀指標(biāo)，具有較好診斷價(jià)值[5-6]。尿酸是氧化應(yīng)激的標(biāo)記物，高尿酸水平可激活炎癥反應(yīng)，誘發(fā)氧化應(yīng)激，刺激平滑肌細(xì)胞增殖，引起血管內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而加重神經(jīng)損傷，與周圍神經(jīng)病變密切相關(guān)[7]。血清尿酸水平和神經(jīng)肌電圖均可用于評估DPN，但目前關(guān)于二者結(jié)合應(yīng)用是否可進(jìn)一步提高DPN 診斷效能尚缺少報(bào)道?；诖耍狙芯糠治鲅迥蛩崴浇Y(jié)合神經(jīng)肌電圖在早期DPN 中的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年6 月-2021 年6 月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的糖尿病患者113 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：2 型糖尿病均參照文獻(xiàn)[8]《中國2 型糖尿病防治指南（2017 版）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；DPN 參照文獻(xiàn)[9]《糖尿病周圍神經(jīng)病基層診治管理專家指導(dǎo)意見（2019 年）》確診[DPN 診斷：有明確的糖尿病史；診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN 的表現(xiàn)相符；以下4 項(xiàng)檢查中存在任一項(xiàng)異常：踝反射異常（或踝反射正常，膝反射異常）、針刺痛覺異常、振動覺異常、壓力覺異常]；無頸腰椎疾病、手術(shù)、藥物、遺傳等其他原因引起的神經(jīng)病變；可配合研究完成各項(xiàng)臨床生化指標(biāo)、血清尿酸檢查和神經(jīng)肌電圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病酮癥等糖尿病急性并發(fā)癥；合并白血病、多發(fā)性骨髓瘤等可引起血尿酸繼發(fā)性升高的疾病；入組前1 個(gè)月內(nèi)有影響尿酸代謝的藥物應(yīng)用史；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、急性感染；合并淋巴管炎等嚴(yán)重動靜脈血管性病變；重度肝腎功能障礙；有精神疾病史。113 例患者根據(jù)合并DPN 情況分為不合并DPN（NDPN）組48 例和合并（DPN）組65 例。研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者對研究知情同意。

1.2 方法 采集患者清晨空腹肘靜脈血，3 000 r/min低速離心處理5～10 min（r=10 cm），留取上層清液，檢測血清尿酸水平、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，前兩者檢測儀器為全自動生化分析儀，后者檢測儀器為糖化血紅蛋白儀。

神經(jīng)肌電圖檢查儀器為丹麥Keypoint 肌電誘發(fā)電位儀，檢查項(xiàng)為上肢尺神經(jīng)、正中神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)速度（MCV）、感覺傳導(dǎo)速度（SCV）及下肢腓總神經(jīng)的MCV 和腓淺神經(jīng)SCV。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工具為SPSS 22.0 軟件，經(jīng)（）描述計(jì)量資料，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)為t檢驗(yàn)；經(jīng)率（%）描述計(jì)數(shù)資料，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)為χ2檢驗(yàn)；評估血清尿酸、神經(jīng)肌電圖對DPN的診斷價(jià)值均通過繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）進(jìn)行，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 DPN 組病程顯著長于NDPN 組（P＜0.05），兩組患者其余基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組血清尿酸水平和神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 DPN組患者尿酸水平高于NDPN 組（P＜0.05），正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)的MCV 和正中神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、尺神經(jīng)的SCV 水平均低于NDPN 組（P＜0.05），神經(jīng)肌電圖異常率高于NDPN 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清尿酸水平和神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.3 血清尿酸、神經(jīng)肌電圖及二者聯(lián)合診斷在DPN中的診斷效能 血清尿酸診斷DPN 的曲線下面積為0.841[95%CI（0.760，0.903），P＜0.05]，閾 值 為307.02 μmol/L 時(shí)診斷敏感度為70.77%，特異度為85.42%，各項(xiàng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度診斷DPN 的ROC 曲線下面積均＞0.750，但單一項(xiàng)診斷敏感度或特異度偏低，血清尿酸+神經(jīng)傳導(dǎo)速度診斷DPN 的敏感度和特異度為95.38%和97.92%，見表3、圖1、圖2、圖3。

圖1 正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)的MCV診斷DPN的ROC曲線

圖2 正中神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、尺神經(jīng)的SCV診斷DPN的ROC曲線

圖3 血清尿酸及其聯(lián)合神經(jīng)肌電圖診斷DPN的ROC曲線

3 討論

DPN 的神經(jīng)損害不可逆，疾病早期通常沒有顯著的神經(jīng)損害癥狀，直到發(fā)生較小神經(jīng)病變后可致患者痛覺異常及感覺過敏，待病變累及較大直徑髓鞘神經(jīng)則可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)及本體感覺減退，因此DPN 早期診斷存在一定困難，尚無診斷效能為100%的方法，患者確診時(shí)往往已出現(xiàn)手足麻木、疼痛、無力等癥狀，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間[10-11]。神經(jīng)肌電圖是目前診斷DPN 較為可靠的方法，該方法基于DPN 患者存在的有髓鞘神經(jīng)的脫髓鞘病變及無髓鞘神經(jīng)的軸突喪失的病理特點(diǎn)，將此病理基礎(chǔ)通過神經(jīng)肌電圖檢查表現(xiàn)為相應(yīng)參數(shù)的異常變化，從而對患者病情進(jìn)行客觀評估，但值得注意的是，神經(jīng)肌電圖檢測結(jié)果為提供反映快纖維數(shù)量和運(yùn)動傳導(dǎo)速度的功能性指標(biāo)，很難全面評估損害部位及類型[12]。此外，神經(jīng)肌電圖檢查只對有髓大纖維的傳導(dǎo)具有高敏感性，對測定DPN 早期發(fā)生病變的小纖維存在一定限制，檢出率較低，雖能夠?qū)o癥狀的DPN 進(jìn)行早期的亞臨床診斷，但診斷效能仍有待提高，目前臨床仍在尋找其他簡單、特異度高的手段對DPN 進(jìn)行診斷和評估[13-14]。

DPN 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與多元醇途徑、微循環(huán)障礙、炎癥、氧化應(yīng)激等機(jī)制有關(guān)。而尿酸為嘌呤代謝過程的終產(chǎn)物，具有抗氧化及促氧化的雙重作用，正常生理?xiàng)l件下能夠發(fā)揮抗氧化作用，減少因氧化應(yīng)激導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞損傷，但尿酸水平升高可引起多器官損害[15]。尿酸超過飽和濃度后，尿酸鹽析出并沉積于血管內(nèi)壁，可刺激平滑肌細(xì)胞加速增殖，進(jìn)而引起微血管病變，還會損害PI3K 有絲分裂激活蛋白激酶/細(xì)胞外信號通路，損傷血管內(nèi)皮功能，引起周圍神經(jīng)病變；此外，其還可直接刺激血管內(nèi)壁、內(nèi)皮細(xì)胞及血小板活化，引起組織缺血、血液黏稠度增加，進(jìn)而使周圍神經(jīng)組織缺血、缺氧而受損[16-18]。目前已有研究證實(shí)，尿酸水平是預(yù)測DPN發(fā)生的危險(xiǎn)因子，與DPN 發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，有望成為診斷DPN 的有效生物標(biāo)志物[19]。

本研究顯示，相比于NDPN 組，DPN 組患者尿酸水平、神經(jīng)肌電圖異常率更高，正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)的MCV 和正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的SCV 水平更低。神經(jīng)傳導(dǎo)速度緩慢原因是糖尿病患者并發(fā)DPN 后存在明顯炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)，且尿酸氧化應(yīng)激作用強(qiáng)于抗氧化作用，使細(xì)胞因氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷而導(dǎo)致神經(jīng)元數(shù)量降低、傳導(dǎo)速度減慢。但也有研究顯示，DPN 早期，尿酸作用情況為抗氧化作用強(qiáng)于氧化應(yīng)激作用，會使患者血尿酸水平降低[20]，與本研究結(jié)果存在差異，這可能與本研究所選患者病程較長，病情相對更嚴(yán)重有關(guān)。經(jīng)ROC 曲線分析，血清尿酸為307.02 μmol/L 時(shí)診斷DPN 的敏感度為70.77%，特異度為85.42%，具有較好診斷效能，而以神經(jīng)肌電圖各項(xiàng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度診斷DPN 的ROC 曲線面積均＞0.750，但單項(xiàng)診斷時(shí)敏感度或特異度偏低；本研究還顯示血清尿酸結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常診斷DPN 的敏感度和特異度為95.38%和97.92%，相較于單一手段的診斷，效能均得到提高，這說明血清尿酸、神經(jīng)肌電圖聯(lián)合用于DPN 早期診斷中具有較高診斷效能。

綜上所述，在DPN 早期診斷中采用血清尿酸、神經(jīng)肌電圖相結(jié)合的方案能夠提高臨床診斷效能，有助于實(shí)現(xiàn)DPN 的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早防治，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。