基于ERAS理念的心肺康復在心臟外科手術中的應用*

程青慧 韓亮 陳穎

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2019》顯示，我國心血管疾病患病率持續(xù)上升，目前心血管疾病患病人數(shù)約3.3 億，心血管病死亡率居腫瘤和其他疾病之首[1]。而其中心臟疾病可導致血流動力學紊亂，使患者出現(xiàn)呼吸困難、疲勞、體能下降等癥狀，限制患者的活動，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。當部分心臟疾病保守治療無效時，可考慮行心臟外科手術治療，主要有冠狀動脈旁路移植術、心臟瓣膜置換術、心臟移植術等。然而，采用心臟手術的20%～50%患者身體虛弱，對非緊急、擇期的患者而言，因?qū)膊〉牧私獠粔蚣翱謶中睦恚诘却中g的時間中，常以休息為主，長期不運動機體功能水平有可能進一步下降。同時心臟外科手術因涉及開胸操作，常導致吸氣肌肌力下降、肺部感染和肺不張、胸腔積液等術后肺部并發(fā)癥[3]，這些都不利于患者預后。因此探索更合理的醫(yī)療方法以提高醫(yī)療效果，降低并發(fā)癥，加快患者早日康復，從而減少住院時間，減少醫(yī)療花費，日益引起臨床醫(yī)生的重視。經(jīng)過探索，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）應運而生，ERAS 理論的普及和應用，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量，縮短了2.5 d 平均住院日，將術后并發(fā)癥的發(fā)生率降低了47%，再入院率下降了20%[4-5]。通過不斷地實踐，ERAS 逐漸在普通外科、胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、骨科等領域開展，但目前國內(nèi)外針對基于ERAS 的心肺康復在心臟外科手術圍手術期中的具體干預時間及方式仍未有統(tǒng)一的方案。本文將對基于ERAS 心肺康復的相關評定、干預方式及其目前在心臟病手術中的實踐現(xiàn)狀做一綜述，為進一步的臨床研究和實踐提供參考。

1 ERAS概念及心臟手術的ERAS路徑

1.1 ERAS 概念 ERAS 是在21 世紀初由丹麥學者Kehlet 和Wilmore 在探究一種多學科的圍手術期治療方案中首次提出的。實施ERAS 理念的管理是一項系統(tǒng)性工程，以外科手術為主體，規(guī)范麻醉、康復、護理及營養(yǎng)等ERAS 管理，為患者制訂明確系統(tǒng)的標準化醫(yī)療方案[6]。這種循證、有效、多學科共同協(xié)作的圍手術期管理方案可以減少術后并發(fā)癥，促進術后康復、縮短住院時間、減少住院費用。

1.2 心臟手術的ERAS 路徑 2016 年，F(xiàn)leming 等首次將ERAS 理念引入心臟手術中并研究在心臟外科手術圍手術期實施ERAS 的可行性，提示心臟外科手術策略的應用是可行的，并提示可以減少術后早期并發(fā)癥。2017 年美國心臟病學會與美國心臟學會合作成立ERAS 心臟學會旨在為心臟外科手術的快速恢復提供綱領及指導[7]。EARS 理念貫穿于整個圍手術期，全面涵蓋了整個手術周期和術后隨訪周期，分為術前、術中及術后三階段。（1）術前：做好健康宣教，戒煙，營養(yǎng)篩查等術前準備，預防使用抗菌及抗血栓治療，將血壓及血糖控制到理想范圍（一般是使患者的糖化血紅蛋白水平達到7%以下），進行手術的患者在術前1 d 晚上和手術當天到進入手術室前2 h 需輸營養(yǎng)物質(zhì)，應用含碳水化合物的液體可防止口渴和饑餓，降低焦慮水平，防止術后低血容量、胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解代謝，改善呼吸肌的功能，進行術前心肺康復訓練。（2）術中：麻醉期間避免體溫過低，盡量保持正常體溫。常規(guī)預防術后疼痛。為了進行保護性肺通氣，建議在呼吸混合液中使用低濃度的氧氣。但是當完成體外循環(huán)時，可使用100%的氧氣。使用目標導向液體療法，減少了并發(fā)癥的發(fā)生和縮短了ICU 住院日及總體住院時間。（3）術后：充分鎮(zhèn)痛，預防譫妄，引流管早期拔除，營養(yǎng)支持，切口管理，術后早期心肺康復訓練及出院后隨訪及監(jiān)測。

2 心肺康復概念、心肺康復評估指標及訓練方式

2.1 心肺康復概念 心肺康復是一個綜合性的治療方案，包括心臟康復和肺康復，以及肌肉運動系統(tǒng)。主要內(nèi)容包括有氧訓練、呼吸功能訓練、咳嗽訓練、健康宣教、心理干預等，其中必不可少的核心內(nèi)容是有氧訓練及呼吸功能訓練。目前已有相關文獻提示心臟外科圍手術期心肺康復的重要性，術后盡早介入康復治療，可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。目前應用于心臟外科手術中的心肺康復評估指標及訓練方法與上述方法無異。

2.2 心肺康復評定指標（1）心肺耐力：目前最常使用的評估方法是6 分鐘步行試驗（6-minute walking test，6MWT）和心肺功能運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）。6MWT 是一種簡單便利、安全易行、可重復的心功能客觀評價的方法，患者在走廊里盡力行走，測定6 min 內(nèi)可以步行多少米（m）。在6 min 內(nèi)，如果步行距離不到150 m，則為重度心功能不全；如果步行距離在150～425 m，則為中度心功能不全；如果步行距離在426～550 m，則為輕度心功能不全。6MWT 結果可用于評估心臟儲備功能并評價藥物治療和康復的療效。Chen 等[8]支持使用6MWT 作為評估心臟手術后患者身體功能恢復的評估工具，目前這種評估方式在國內(nèi)外廣泛應用。文獻[9]提到可以使用CPET 評估心肺耐力，CPET 是一種全面客觀、定量無創(chuàng)地體現(xiàn)心肺代謝全過程的方法，它可以記錄患者從靜息、運動、恢復這三個階段的氣體交換指標，同時還可以記錄心率、血壓、心電圖，并收集到心肌缺血缺氧的異常指標，常用于檢測評估心肌缺血的嚴重程度及其預后情況[10]。但因CPET 在臨床評估中常需要臨床醫(yī)師監(jiān)控并需要相應設備進行，對評估的環(huán)境要求較高，故應用不如6MWT 廣泛。另外還有2 分鐘踏步試驗（2-minute step test，2mST），它可以用于體能有限無法完成6MWT 的心臟病患者進行心肺功能評估[11]。（2）肺功能：現(xiàn)有的肺功能評估指標包括：第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、FEV1/FVC 比值、最大呼氣中段平均流速（maximal mid-expiratory flow curve，MMEF）、呼氣峰值流速（peak expiratory flow，PEF）等。文獻[12]研究證明FVC 與最大吸氣壓（maximal inspiratory pressure，MIP）和最大呼氣壓（maximal expiratory pressure，MEP）顯著相關，根據(jù)此結論，MIP、MEP 也可用于評估肺功能。另外呼氣流速與氣道壓力維持、肺功能殘氣量、氣道廓清能力正相關，因此PEF 與患者的咳嗽效力也直接相關，故文獻[13]采用半定量咳嗽效力分級評估肺功能。（3）生活質(zhì)量：健康調(diào)查簡表（the MOS 36-item short from health survey，SF-36）是一個評估生活質(zhì)量的通用問卷。它由36 個項目組成，細分為8 個領域：功能能力、身體方面、疼痛、一般健康、活力、社會方面、情感方面及心理健康。已有研究證實SF-36 用于心臟手術后患者生活質(zhì)量評估具有良好的信度及效度。故該量表為心臟外科手術后常用的生活質(zhì)量評估量表[14]。ERAS 的目的是幫助患者實現(xiàn)疾病體驗、機體功能、生活質(zhì)量及自我價值和醫(yī)療保健目標，因此有文獻建議采用“更軟”的質(zhì)量評價指標，如自我報告結局量表（patient-reported outcome measures，PROMs）[15]。此外還有一些個體化指標比如用于心臟瓣膜手術的堪薩斯城心衰調(diào)查表（Kansas city cardiomyopathy questionnaire，KCCQ）等。另外早期還有文獻[16]使用諾丁漢健康量表（Nottingham health profile，NHP）作為心臟手術后患者生活質(zhì)量的評估，但目前大多研究普遍使用的仍是SF-36。（4）心理量表：心血管系統(tǒng)中最常見的精神心理疾病是廣泛性焦慮障礙。心理量表是目前國內(nèi)常用的精神障礙篩查量表，患者健康問卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）量表僅有9 個條目，它不僅具備了簡潔、操作方便的特點，并且還有良好的信效度，被廣泛用于有關精神障礙的篩查。另外，抑郁癥在心臟病患者中也很常見，術前抑郁癥是心臟外科術后的危險因素，有研究證實在心臟手術患者中使用PHQ-9進行系統(tǒng)性抑郁癥篩查是可行的[17]。還有研究使用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）及癥狀自評量表（symptom checklist 90，SCL-90）評估心臟手術患者的心理狀態(tài)[18]。

2.3 常見的心肺康復訓練方式 心臟外科手術圍手術期的心肺康復訓練目的主要是增加心肺功能儲備，教會患者正確的保護性咳嗽咳痰方式，從而減少術后肺部相關并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日，減少醫(yī)療花費。目前心肺康復訓練方式主要從以下4 方面入手：（1）有氧訓練。定期、中等強度的有氧運動可促進細胞和分子適應，從而改善心肌功能和結構，還可增加運動耐量[19]。術前運動類型主要為步行、騎功率自行車、爬樓梯、太極拳及八段錦結合心臟康復七步法等。術后運動主要類型為床旁活動、坐站訓練、獨立步行訓練及扶持下爬樓梯訓練等。運動頻率：2 次/d，每周訓練3～7 d。運動時間：一般為30 min 左右。運動強度：根據(jù)患者情況而定，以患者可耐受為主。訓練中途如患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、呼吸困難等情況需停止并及時調(diào)整方案[20]。（2）呼吸訓練。吸氣肌訓練：患者坐著將雙腳平放在地板上，將呼吸耐力訓練儀放在頭部高度，一手拿著訓練儀，頭居中。患者咬住訓練儀的咬嘴進行吸氣和呼氣，每周第一次訓練前測出患者的最大吸氣壓，訓練時吸氣阻力一般為30%最大吸氣壓，30 次/組，2 組/d[21]。文獻[22]報道采用逐漸遞增式訓練，以30% MIP 為基礎值，閾值訓練按2 cmH2O 遞增。呼吸耐力訓練器可精準設置阻力，訓練量客觀可量化。文獻[23-25]使用激勵式肺量計、三球式呼吸訓練器及吹氣球等訓練方式。（3）咳嗽訓練。通常采用保護性咳嗽及主動循環(huán)呼吸技術（active cycle of breathing techniques，ACBT）。保護性咳嗽：患者可按指導取站位、坐位及半坐臥位，雙手抱著枕頭讓胸廓固定以保護傷口，先用鼻子深吸氣后再在呼氣的時候咳嗽，這樣可減輕術后咳嗽疼痛及有效保護術口。ACBT：該技術常在氣管插管拔除后開始使用。呼吸控制、胸廓擴張呼吸和用力呼氣這3 個部分組成了一次完整的主動循環(huán)呼吸技術。為避免引起氣道痙攣，每1 次用力呼氣后都需進行1 次呼吸控制。（4）心理干預。進行術前宣教是必不可少的環(huán)節(jié)，充分的術前宣教可以幫助患者了解疾病本身及手術相關信息，緩解其緊張、恐懼的情緒，促進術后康復[26]。宣教的內(nèi)容包括疾病基本認識，運動的安全性及必要性，手術前、后的注意事項，從患者進入手術室到出手術室的基本流程，介紹手術室的環(huán)境和設備、人員配置等，具體宣教模式分為集中化和個體化宣教兩種[27]。

3 目前應用情況與展望

近年來，國內(nèi)外已有較多小樣本臨床研究證實了心肺康復在心臟外科中的應用價值，研究顯示無論術前還是術后開始進行心肺康復訓練均可以改善肺功能，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。一項Meta 分析顯示，納入了10 項隨機對照試驗（RCT）研究和1項觀察性隊列研究，共收集1 240 例行冠狀動脈搭橋或心臟換瓣手術的患者，得出結論：對心臟手術患者進行術前呼吸干預有助于改善術后呼吸功能，預防術后肺部并發(fā)癥，減少總住院時間[28]。另外Yau 等[29]進行了一項系統(tǒng)回顧調(diào)查心臟手術前康復訓練對術后恢復和其他圍手術期結果的有效性。康復時間從手術前5 d 到16 周不等，發(fā)現(xiàn)術前康復訓練可改善術后患者心肺功能及耐力，并縮短住院時間。而Tariq 等[30]發(fā)現(xiàn)心臟手術后早期進行3 梅脫（metabolic equivalent，MET）運動訓練的患者，其呼吸困難和血氧飽和度得到明顯改善，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥減少，在重癥監(jiān)護室的時間和總住院時間都有明顯縮短。隨著心臟外科手術方式的不斷進步改善，有些原本需開胸的手術逐漸轉向經(jīng)導管微創(chuàng)進行，但這并不意味著就不需要心肺康復了，文獻[31]納入了292 例經(jīng)導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）和570 例外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，sAVR）的患者進行分析結果顯示，進行TAVI 和sAVR 術后的患者進行以運動為基礎的心臟康復訓練后，其6MWT 結果和Barthel 指數(shù)均明顯改善（P＜0.001），但二者在運動耐量和生活質(zhì)量上的改變無明顯差異（P＞0.05），該研究提示在心臟瓣膜置換術中心肺康復的效果與換瓣的手術方式無關。雖然已有許多研究可證實心肺康復訓練對心臟外科手術患者恢復是有益的，但目前心肺康復在心臟外科手術中普及率仍較低，究其原因可能有：從患者方面主要是年齡、性別、學歷、經(jīng)濟、疾病類型及其嚴重程度、焦慮抑郁情緒和患者對心臟康復的認知導致接受度低；外科醫(yī)生方面主要是對心臟康復的知識不足或過于擔心安全問題而缺乏向患者建議與溝通等。此外，心臟康復計劃是否簡單便利也會影響患者的依從性[32]。心肺康復的安全性方面已有研究證實心臟手術患者的早期活動在重癥監(jiān)護環(huán)境下是安全的，幾乎沒有不良事件?；仡櫦韧鶉鴥?nèi)外相關研究可見心肺康復評定標準及訓練內(nèi)容大致相同，但目前國內(nèi)外對擇期心臟外科手術的患者術前和術后康復訓練仍缺乏標準化的開始時間和運動處方等[29]，未來需更多高質(zhì)量的大樣本隨機臨床試驗來進一步優(yōu)化心臟外科圍手術期心肺康復方案，使之廣泛應用于臨床，以期減少術后并發(fā)癥，促進術后恢復，縮短住院時間，減輕患者及社會醫(yī)療的經(jīng)濟負擔，提高患者的生活質(zhì)量。