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    長鞘+Navien導(dǎo)管介入術(shù)與短鞘+導(dǎo)引導(dǎo)管治療顱內(nèi)動脈瘤的效果比較*

    2022-10-12 10:22:22李洛賴丹
    中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2022年27期
    關(guān)鍵詞:差異

    李洛 賴丹

    顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)動脈血管壁受外力或自發(fā)導(dǎo)致的異常膨隆狀凸起,其發(fā)病于各個年齡段[1]。顱內(nèi)動脈瘤常發(fā)病隱匿,有著較高的致死率及致殘率[2]。顱內(nèi)動脈瘤年化發(fā)病率高達(dá)4%~7%,其患病率僅次于腦梗死和腦出血,位列腦血管疾病的第三位[3]。近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)水平快速發(fā)展,工作與生活壓力增大,顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率逐年上升[4]。顱內(nèi)動脈瘤嚴(yán)重危害人類健康,破裂可引起顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血,導(dǎo)致昏迷,嚴(yán)重的出血累及腦干,引起患者植物生存狀態(tài)甚至死亡[5]。既往治療顱內(nèi)動脈瘤的手段主要是行開顱夾閉術(shù),但療效并不理想,其存在創(chuàng)面大、并發(fā)癥多、術(shù)中破裂出血等不足[6]。長鞘導(dǎo)管有較強(qiáng)的支撐力和兼容性,近年來越來越多地被用于顱內(nèi)動脈瘤的治療,但由于部分患者動脈走行彎曲,導(dǎo)管難以進(jìn)入,可能會導(dǎo)致血管夾層[7]。新型Navien 導(dǎo)管順應(yīng)性強(qiáng),兼容性好,能夠安全通過動脈異常彎曲,但其支撐性和可操作性仍存在一定不足,長鞘+Navien 導(dǎo)管相結(jié)合可彌補(bǔ)短板,在介入術(shù)中能夠有效治療顱內(nèi)動脈血管瘤[8]。本研究比較長鞘+Navien 導(dǎo)管介入術(shù)與短鞘+導(dǎo)引導(dǎo)管在顱內(nèi)動脈瘤中的臨床療效,為顱內(nèi)動脈瘤介入治療提供依據(jù),現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月-2020 年12 月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科接收的80 例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前均經(jīng)DSA 診斷為顱內(nèi)動脈瘤;(2)均接受血管栓塞治療;(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴嚴(yán)重心、肝、腎臟器病變;(2)術(shù)前Hunt-Hess 分級為Ⅴ級[9];(3)中途失訪。按照治療方式將患者分為對照組和觀察組,各40 例。本研究已獲本院倫理委員會的批準(zhǔn)。

    1.2 方法

    1.2.1 對照組 術(shù)前均完成血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及DSA 造影檢查,術(shù)前口服氯吡格雷[生產(chǎn)廠家:賽諾菲(杭州)制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20056410,規(guī)格:75 mg/ 片]75 mg/d 聯(lián)合阿司匹林(生產(chǎn)廠家:大同市利群藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H14022744,規(guī)格:50 mg/片)100 mg/d,連續(xù)3 d。全身麻醉下,經(jīng)改良Selding 技術(shù)常規(guī)于右股動脈穿刺,留置6F 股動脈短鞘,滴注肝素鈉注射液(生產(chǎn)廠家:成都市海通藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H51021209,規(guī)格:2 mL∶1.25 萬單位)50 U/kg 處理,在導(dǎo)管使用前采用0.9%生理鹽水溶液浸泡,后采用泥鰍導(dǎo)絲(0.035 英寸)攜導(dǎo)引導(dǎo)管通過主動脈弓抵達(dá)預(yù)定位置,術(shù)前評估為困難的Ⅲ型主動脈弓則采用SIMON 導(dǎo)管,通過更換導(dǎo)管及導(dǎo)絲的方案將導(dǎo)管盡可能置入頸內(nèi)動脈,指引導(dǎo)管放置在盡可能高的位置,完成置入后在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)微導(dǎo)管直接栓塞或支架輔助栓塞,栓塞完畢后立即造影,觀察動脈瘤栓塞效果。

    1.2.2 觀察組 術(shù)前輔助檢查及藥物服用、術(shù)中麻醉方式、穿刺入路與對照組一致,完成6F 動脈長鞘置入后,長鞘接高壓滴注肝素鈉50 U/kg,完成肝素化處理,每間隔1 h 追加1.0×105U 肝素,術(shù)前采用0.9%生理鹽水沖洗Navien 導(dǎo)管(美國美敦力公司生產(chǎn),進(jìn)口注冊號20143776248),于體外將125 cm 的5F 多功能導(dǎo)管與Navien 導(dǎo)管相套構(gòu)成同軸系統(tǒng),6F 長鞘管、造影導(dǎo)管及Navien 導(dǎo)管均連接液體滴注,在5F 多功能導(dǎo)管的輔助下,Navien導(dǎo)管導(dǎo)入長鞘管,并在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下,同軸系統(tǒng)同步推進(jìn),并在微導(dǎo)管或支架導(dǎo)管的輔助下,讓長鞘管在頸內(nèi)動脈盡可能獲取高的位置,后將Navien 導(dǎo)管留置在目標(biāo)血管位置;置入過程中若為主動脈弓Ⅱ型或Ⅲ型,則采用交換導(dǎo)絲技術(shù)推進(jìn),并盡可能將導(dǎo)絲超選至頸外動脈,預(yù)防導(dǎo)絲對血管的損傷及可能帶來的導(dǎo)絲推進(jìn)中導(dǎo)致頸內(nèi)動脈斑塊脫落。Navien 導(dǎo)管抵達(dá)目標(biāo)位置后,行直接栓塞或支架輔助栓塞,栓塞完畢后,即刻造影,觀察栓塞效果。

    1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后補(bǔ)液均維持正常血容量,若存在破裂出血的患者給予抗血管痙攣治療;術(shù)中采用支架輔助栓塞者繼續(xù)維持術(shù)前氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d,連服6 周。術(shù)后6~12 個月行DSA 復(fù)查與臨床隨訪。

    1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)(1)比較兩組手術(shù)時間及住院時間。(2)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包含術(shù)中血管痙攣、術(shù)中動脈瘤破裂、術(shù)后缺血性并發(fā)癥、術(shù)后出血性并發(fā)癥。(3)比較兩組術(shù)后動脈瘤的完全栓塞率(動脈瘤完全不顯影)、殘余率(瘤體內(nèi)有造影劑顯影)及復(fù)發(fā)率(栓塞動脈瘤處新增造影劑滯留情況,向外膨出時,表明動脈瘤復(fù)發(fā))。(4)比較兩組術(shù)前和術(shù)后3、6 個月的神經(jīng)功能缺損評分。采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評估意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥,得分范圍為0~42 分。NIHSS 得分越高,說明神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重[10]。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用IMB SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用()表示,采用t檢驗(yàn);多次測量的計量資料采用重復(fù)測量方差分析,兩兩比較采用LSD 法;計數(shù)資料采用率(%)進(jìn)行表示,若理論頻數(shù)(T)≥5,采用χ2檢驗(yàn);1≤T<5,采用校正χ2檢驗(yàn);若T<1,采用Fisher 精確概率法,以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組一般資料比較 對照組男23 例,女17 例;年齡54~73 歲,平均(64.20±6.19)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)19.20~25.89 kg/m2,平均(22.41±2.18)kg/m2;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9 例,糖尿病12 例,高血脂14 例;動脈瘤部位:前循環(huán)32 例,后循環(huán)8 例;術(shù)前Hunt-Hess 分級:Ⅰ級8 例,Ⅱ級14 例,Ⅲ級13 例,Ⅳ級5 例;英國國家早期預(yù)警 評 分(national early warning score,NEWS)評 分2~8 分,平均(4.20±1.35)分。觀察組男28 例,女12 例;年齡53~75 歲,平均(64.92±6.60)歲,BMI 18.95~25.35 kg/m2,平 均(22.18±2.30)kg/m2;基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7 例,糖尿病13 例,高血脂10 例;動脈瘤部位:前循環(huán)30 例,后循環(huán)10 例;術(shù)前Hunt-Hess 分級:Ⅰ級7 例,Ⅱ級15 例,Ⅲ級11 例,Ⅳ級7 例;NEWS 評 分1~8 分,平 均(4.09±1.30)分。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    2.2 兩組手術(shù)時間與住院時間比較 觀察組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者手術(shù)時間與住院時間比較()

    表1 兩組患者手術(shù)時間與住院時間比較()

    2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)中血管痙攣、術(shù)中動脈瘤破裂、術(shù)后缺血性并發(fā)癥、術(shù)后出血性并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

    2.4 兩組術(shù)后動脈瘤完全栓塞率、殘余率及復(fù)發(fā)率比較 兩組動脈瘤完全栓塞率、動脈瘤殘留率及動脈瘤復(fù)發(fā)率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

    表3 兩組術(shù)后動脈瘤完全栓塞率、殘余率及復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

    2.5 兩組NIHSS 評分比較 術(shù)后3、6 個月,兩組NIHSS 評分均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前,兩組NIHSS 評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3、6 個月,觀察組NIHSS 評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組NIHSS評分比較[分,()]

    表4 兩組NIHSS評分比較[分,()]

    *與術(shù)前比較,P<0.01。

    3 討論

    顱內(nèi)動脈瘤作為嚴(yán)重的神經(jīng)外科疾病,其發(fā)病隱匿,有著較高的致死率及致殘率。對于顱內(nèi)動脈瘤患者的治療已由開顱夾閉術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榻槿胨ㄈ?。長鞘導(dǎo)管近年來越來越多地被用于顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療,但由于部分患者動脈走行彎曲,導(dǎo)管難以進(jìn)入。新型Navien 導(dǎo)管首先具有良好的跟蹤性與順應(yīng)性,可安全抵達(dá)顱內(nèi)血管;其次術(shù)中對顱內(nèi)動脈瘤實(shí)施夾閉時可提供穩(wěn)定的操作平臺;再次Navien 導(dǎo)管管腔較大,可兼容多導(dǎo)管操作,有空間實(shí)施造影,利于觀察術(shù)中顱內(nèi)動脈瘤栓塞效果[11-12]。Navien 導(dǎo)管近年來已被廣泛用于顱內(nèi)血管的治療,有報道顯示,利用Navien 導(dǎo)管釋放血流導(dǎo)向裝置治療前循環(huán)動脈瘤,導(dǎo)管順利抵達(dá)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈,未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥[13]。魏凡策等[14]采用5F 或6F Navien 導(dǎo)管實(shí)施血管內(nèi)治療68 例患者,Navien導(dǎo)管順利抵達(dá)頸內(nèi)動脈巖骨水平段45 例,頸內(nèi)動脈海綿竇段2 例,椎動脈V2 段13 例,V3 段7 例,V4 段1 例,術(shù)中均無出血及缺血性并發(fā)癥。吳德剛等[15]報道了新型Navien 導(dǎo)管應(yīng)用于15 例頸內(nèi)動脈嚴(yán)重迂曲的患者血管內(nèi)治療,將5F 或6F 導(dǎo)管與長鞘造影導(dǎo)管形成同軸系統(tǒng),經(jīng)股動脈導(dǎo)管鞘置于髂動脈內(nèi),利用造影導(dǎo)管超選進(jìn)入需要治療的血管,Navien 導(dǎo)管均通過嚴(yán)重迂曲血管抵達(dá)目標(biāo)位置,成功完成了顱內(nèi)動脈瘤栓塞治療,并經(jīng)3~6 個月的DSA 隨訪后,未見動脈瘤復(fù)發(fā)、支架狹窄及移位、再出血及腦缺血等并發(fā)癥。由此可見,新型Navien導(dǎo)管在顱內(nèi)動脈瘤介入治療總體上是安全、可行、有效的。

    本研究顯示,觀察組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明長鞘+Navien 導(dǎo)管介入術(shù)與鞘管+導(dǎo)引導(dǎo)管顱內(nèi)動脈介入栓塞術(shù)比較,可顯著縮短手術(shù)時間與住院時間。原因主要與Navien 導(dǎo)管柔軟的材質(zhì),可更好地通過血管迂曲段,減少操作時間有關(guān);同時待導(dǎo)管跨過彎曲血管后,血管與導(dǎo)管間形成相互作用力,在血管彎曲段獲得支撐效應(yīng),以順利完成介入栓塞術(shù)。顱內(nèi)血管栓塞治療術(shù)中并發(fā)癥有血管痙攣、動脈瘤破裂、術(shù)后出血性或缺血性并發(fā)癥,血管痙攣多出現(xiàn)在嚴(yán)重迂曲的血管患者,與指引導(dǎo)管或泥鰍導(dǎo)絲通行過程中對血管的刺激有關(guān)[16];動脈瘤破裂多與外部壓力作用下突然產(chǎn)生強(qiáng)大的壓力有關(guān),引起動脈瘤壓力性破裂[17];出血性并發(fā)癥與血管損傷有關(guān),缺血性并發(fā)癥與血管阻塞或斑塊脫落、移位有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)中血管痙攣、術(shù)中動脈瘤破裂、術(shù)后缺血性并發(fā)癥、術(shù)后出血性并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明長鞘+Navien 導(dǎo)管并不增加介入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。Navien導(dǎo)管及作為內(nèi)導(dǎo)管的造影管在抵達(dá)預(yù)定位置后,十分方便術(shù)中置入內(nèi)導(dǎo)管,且內(nèi)導(dǎo)管增強(qiáng)了Navien 導(dǎo)管的支撐力,有助于導(dǎo)引導(dǎo)管通過斑塊與血管間隙,進(jìn)而減少斑塊脫落風(fēng)險;且較大的內(nèi)徑可兼容多種操作,實(shí)現(xiàn)彈簧圈栓塞治療,甚至利用支撐導(dǎo)管置入支架輔助完成彈簧圈治療,正是由于Navien 極大地提升了其在迂曲導(dǎo)管中的通過率及可控的血管刺激因素,拓展了其在顱內(nèi)病變的應(yīng)用范圍[18],從而提升了栓塞成功率,并改善了栓塞介入治療的條件,實(shí)現(xiàn)徹底栓塞。本研究未發(fā)現(xiàn)兩組在動脈完全栓塞率、動脈瘤殘留率及動脈瘤復(fù)發(fā)率的差異,考慮原因主要與研究樣本數(shù)量及動脈瘤位置有關(guān)。

    顱內(nèi)動脈瘤大多為先天畸形與后天病理因素所引起的血管壁局限性膨出,顱內(nèi)動脈瘤具有病情隱匿、高危及致殘率與致死率高的特點(diǎn)。報道顯示顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后多伴不同程度的肢體功能殘疾,謝蘭軍等[19]報道了20 例顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)介入栓塞術(shù)治療后的Rankin 評分為2.7 分,肢體功能殘障程度介于輕度與中度之間。Mahaney 等[20]報道了顱內(nèi)動脈瘤患者存在明顯的神經(jīng)功能缺損,經(jīng)顯微手術(shù)夾閉或介入栓塞治療,有效減輕了神經(jīng)功能缺損程度。本研究顯示,術(shù)后3、6 個月,兩組NIHSS 評分均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、6 個月,觀察組NIHSS 評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示,長鞘+Navien 導(dǎo)管可更好地降低神經(jīng)功能缺損程度。原因主要為:長鞘+Navien 導(dǎo)管栓塞更為徹底,顱內(nèi)刺激更輕微,血管刺激或斑塊脫落風(fēng)險更低,術(shù)后NIHSS 評分改善更為明顯。

    綜上所述,長鞘+Navien 導(dǎo)管介入術(shù)與鞘管+導(dǎo)引導(dǎo)管顱內(nèi)動脈介入栓塞術(shù)比較,可縮短手術(shù)時間及住院時間,減輕術(shù)后神經(jīng)功能缺損程度評分,值得在臨床推廣。

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