巨大十二指腸錯(cuò)構(gòu)瘤致慢性貧血1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳東東，董浩，馬富平

（西安交通大學(xué)附屬咸陽(yáng)市中心醫(yī)院 肝膽外科，陜西 咸陽(yáng) 712000）

十二指腸錯(cuò)構(gòu)瘤，也稱為十二指腸腺瘤或Brunner腺錯(cuò)構(gòu)瘤 （Brunner's gland hamartoma，BGH），是臨床上一種罕見(jiàn)的十二指腸良性腫瘤，在十二指腸良性腫瘤中發(fā)病率約為5.0%～10.0%，常規(guī)內(nèi)鏡鏡檢率為0.01%～0.07%[1-3]。通常無(wú)臨床癥狀，偶見(jiàn)十二指腸梗阻或上消化道出血，罕見(jiàn)膽瘺、膽汁淤積性黃疸和腸套疊[4]。因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷相對(duì)困難，術(shù)前影像學(xué)易被誤診為膽道系統(tǒng)疾病，其確診主要依靠術(shù)后病理。目前其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，認(rèn)為可能與胃酸分泌過(guò)多、幽門螺桿菌感染、慢性胰腺炎、炎癥刺激以及黏膜損傷等因素相關(guān)[5-6]?，F(xiàn)回顧性分析2021年1月29日西安交通大學(xué)附屬咸陽(yáng)市中心醫(yī)院肝膽外科收治的1例BGH患者臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者 女，49歲。腹痛伴惡心、嘔吐1 d就診，患者自訴1 d前進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性，并進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴發(fā)熱，體溫最高38.0 ℃。體格檢查：貧血貌，右上腹壓痛陽(yáng)性，余未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞14.77×109/L，中性粒細(xì)胞13.37×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.50%，紅細(xì)胞3.37×1012/L，血紅蛋白92 g/L，紅細(xì)胞壓積29.80%，平均血紅蛋白濃度309 g/L；白蛋白30.8 g/L，總膽紅素18.3 μmol/L，直接膽紅素14.7 μmol/L，間接膽紅素3.6 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶313 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶588 U/L，堿性磷酸酶549 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶421 U/L；糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；腫瘤指標(biāo)正常。上腹部B超檢查提示：胰頭內(nèi)側(cè)十二指腸部包塊；上腹部CT檢查提示：⑴ 肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，膽囊積液；⑵ 十二指腸降部及水平部腸壁彌漫性增厚，結(jié)構(gòu)不清（圖1A）。上腹部MRI+MRCP檢查提示：低位膽道梗阻并膽囊積液，擴(kuò)張膽總管下段受牽拉向左移位，十二指腸降部及水平部與鄰近空腸分界不清，腸管明顯擴(kuò)張扭曲，腸壁分界不清，腸壁水腫明顯，可見(jiàn)同心圓樣改變，多考慮小腸扭轉(zhuǎn)并局部套疊（圖1B-C）。胃鏡檢查提示：十二指腸占位、慢性淺表性胃炎，并鏡下取1塊組織活檢?；顧z報(bào)告：符合胃黏膜異位（圖2）。上消化道造影提示：十二指腸降段與水平段移行區(qū)近圓形充缺，多考慮良性占位可能。既往有慢性貧血病史2年余，偶解柏油樣便，月經(jīng)規(guī)律。初步診斷：⑴ 十二指腸占位并梗阻；⑵ 慢性貧血。

圖1 入院影像學(xué)資料 A：CT示十二指腸降部及水平部腸壁彌漫性增厚，結(jié)構(gòu)不清；B：軸位MRI示十二指腸降部及水平部與鄰近空?qǐng)龇纸绮磺?，腸管明顯擴(kuò)張扭曲，腸壁分界不清，腸壁水腫明顯，可見(jiàn)同心圓樣改變；C：冠狀位MRI示低位膽道梗阻并膽囊積液，擴(kuò)張膽總管下段受牽拉向左移位Figure 1 Imaging data on admission A: CT showing diffuse thickening of the intestinal wall in the descending and horizontal parts of the duodenum, with unclear structure; B: Axial MRI imaging showing that indistinct sight of the descending and horizontal parts of the duodenum and the adjacent jejunum, with obviously distended and twisted intestinal tube, indistinct intestinal wall, obvious intestinal wall edema and presence of concentric circles change; C: Coronal CT imaging showing lower biliary obstruction and gallbladder collections, with a left dislocation of the lower common bile duct due to traction

圖2 胃鏡資料 A：十二指腸降部；B：十二指腸水平部；C：胃鏡活檢胃型黏膜（HE ×100）Figure 2 Gastroscopic data A: View of the descending part of the duodenum; B: View of the horizontal part of the duodenum;C: Biopsy showing gastric mucosa (HE ×100)

1.2 治療過(guò)程及隨訪情況

術(shù)前考慮十二指腸占位并引起梗阻，經(jīng)患者及家屬同意，于2021年2月3日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查腹腔未見(jiàn)明顯異常，常規(guī)游離十二指腸，切開十二指腸降部，見(jiàn)腫物位于幽門至十二指腸乳頭間，大小約7 cm×6 cm（圖3A），質(zhì)韌、與周圍組織糾集且分界不清，不除外十二指腸惡性腫瘤可能，術(shù)中向患者家屬充分告知并取得家屬同意后，遂決定行胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予以抗感染、抑酸、抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥等治療，術(shù)后第4天病檢報(bào)告：BGH，免疫組化MUC5AC（+）（圖3B）。術(shù)后復(fù)查上腹部CT結(jié)果正常（圖3C），術(shù)后恢復(fù)順利，于術(shù)后第12天出院。術(shù)后監(jiān)測(cè)血常規(guī)，紅細(xì)胞及血紅蛋白逐漸恢復(fù)正常。隨訪12個(gè)月，患者未訴不適，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常。

圖3 術(shù)后資料 A：大體標(biāo)本；B：組織病理示增生的導(dǎo)管及腺體形成分葉狀結(jié)構(gòu)（HE×100）；C：術(shù)后復(fù)查CTFigure 3 Postoperative data A: Gross specimen; B: Histopathological examination showing the lobulated structures of the hyperplastic ducts and glands (HE×100); C: Postoperative CT review

2 討論并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

錯(cuò)構(gòu)瘤形成的主要原因是機(jī)體各種組織成分比例、分布、分化異于正常組織。BGH主要由Brunner腺體、平滑肌、纖維結(jié)締組織及血管構(gòu)成。其病理表現(xiàn)為十二指腸腺增生伴小葉結(jié)構(gòu)消失，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)淋巴組織、脂肪組織及平滑肌束穿插，有時(shí)可見(jiàn)被覆柱狀或纖毛柱狀上皮的導(dǎo)管，可呈囊性或有黏液潴留[7]。依據(jù)病變形態(tài)將其分為3型：1型，彌漫性結(jié)節(jié)增生；2型，局限性結(jié)節(jié)增生；3型，腺瘤樣增生，其中3型最常見(jiàn)，包括有蒂或無(wú)蒂兩種[8-10]，本例患者屬于有蒂的腺瘤樣增生。BGH是良性腫瘤，進(jìn)展為十二指腸腺癌的風(fēng)險(xiǎn)非常低，但具有惡變潛能，隨著Brunner腺良性增生性病變的發(fā)展，可能會(huì)發(fā)生黏膜潰瘍，從而導(dǎo)致具有乳頭狀結(jié)構(gòu)的胃小凹化生修復(fù)，進(jìn)而發(fā)生惡變[11-15]。因此，當(dāng)病變?cè)龃蟛⑶野l(fā)生形態(tài)學(xué)改變時(shí)，應(yīng)當(dāng)警惕惡變可能。

大多數(shù)BGH是孤立的帶蒂息肉，少數(shù)不帶蒂，直徑大多介于1～2 cm，很少超過(guò)5 cm。大多位于十二指腸近端，距幽門越遠(yuǎn)，發(fā)病率越低，十二指腸球部占57.0%；十二指腸降部占27.0%；十二指腸水平部占7.0%[16]。部分BGH患者由于瘤體小，可無(wú)臨床癥狀，部分瘤體較大、有臨床癥狀者缺乏特異性（包括消化不良、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、消化道出血、梗阻、缺鐵性貧血等），故臨床診斷困難。消化道出血和梗阻常常是患者就診的主要原因[4,17-20]。本例患者因消化道梗阻就診，既往有慢性貧血病史，這可能是由瘤體血管糜爛導(dǎo)致的慢性失血引起。席蕓等[21]報(bào)道了18例十二指腸腺增生性病變，包括9例BGH，其中有3例體檢發(fā)現(xiàn)，1例因黑便、5例因消化道梗阻就診。Peloso等[22]發(fā)現(xiàn)，BGH引起出血與瘤體的大小和部位有關(guān)，瘤體越大，位置越遠(yuǎn)，更容易引起消化道出血。有時(shí)瘤體過(guò)大還會(huì)引起胃十二指腸套疊[23-25]。

目前，BGH的診斷常依靠?jī)?nèi)鏡及影像學(xué)檢查。內(nèi)鏡表現(xiàn)為黏膜下隆起性病變，表面光滑，表面可伴有散在出血點(diǎn)。值得注意的是，內(nèi)鏡活檢大多為陰性，這是因?yàn)椴≡钔ǔ１桓舱Ｊ改c黏膜，活檢深度難以到達(dá)黏膜下層的病灶。劉健等[26]報(bào)道的2例BGH均行胃鏡下活檢，結(jié)果均為陰性，最終通過(guò)病灶切除后術(shù)后病理報(bào)告確診。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonograph，EUS）提示病灶為黏膜下受累的混合回聲，內(nèi)部常呈囊性改變，具有特征性的診斷價(jià)值[27-28]。EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺可提高診斷準(zhǔn)確率[29]。上消化道造影表現(xiàn)為光滑的無(wú)蒂或帶蒂狀的充盈缺損，邊界清楚，可伴有小糜爛或潰瘍，無(wú)明顯浸潤(rùn)及僵硬[30]。CT及MRI顯示腫物有蒂且內(nèi)部呈囊性改變，則提示可能為BGH，并且可以判斷病灶與相鄰結(jié)構(gòu)（如胰腺、膽總管和血管）的關(guān)系以及有無(wú)腸外浸潤(rùn)表現(xiàn)，有助于和其他十二指腸腫塊相鑒別，如平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、幽門黏膜脫垂或Peutz-Jeghers息肉等[31-32]。本文報(bào)道的病例BGH體積較大（約7 cm×6 cm），臨床較為罕見(jiàn)，起初誤以為膽道系統(tǒng)疾病，這是由于瘤體較大，累及十二指腸壺腹部，導(dǎo)致低位膽道梗阻，引起膽管擴(kuò)張，容易誤診為膽道相關(guān)疾病，需要警惕，注意鑒別。

對(duì)于BGH較小、無(wú)癥狀的患者，可以保守治療，如果病灶大、出現(xiàn)癥狀時(shí)，建議切除，可以考慮內(nèi)鏡切除及外科手術(shù)。秦榕等[33]報(bào)道了3例BGH，均行內(nèi)鏡下切除，術(shù)后隨訪，效果良好，無(wú)并發(fā)癥。內(nèi)鏡治療的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、安全、費(fèi)用低，住院時(shí)間短。但對(duì)于復(fù)雜、巨大或無(wú)蒂的BGH，內(nèi)鏡下治療往往比較困難，需要外科手術(shù)切除。本例患者由于瘤體體積大，術(shù)中探查不除外惡性可能，最終決定行胰十二指腸切除術(shù)，目前隨訪恢復(fù)良好。

本文報(bào)道了1例巨大BGH致慢性貧血病例并回顧性分析相關(guān)文獻(xiàn)，BGH患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)的癥狀有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黑便等，影像學(xué)檢查常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，并且易誤診為膽道系統(tǒng)疾病，內(nèi)鏡、EUS以及EUS下穿刺活檢有助于診斷，但難度較大。當(dāng)臨床上出現(xiàn)消化道梗阻或慢性出血時(shí)，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸腫物，腫物邊界清楚、表面光滑，黏膜呈暗紅色、水腫時(shí)，應(yīng)考慮BGH可能。BGH惡性者罕見(jiàn)，但當(dāng)病變?cè)龃蟛⑶矣行螒B(tài)學(xué)改變時(shí)，應(yīng)警惕惡變可能。病灶較大者可考慮外科手術(shù)切除。本例患者在手術(shù)探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)瘤體大、且無(wú)法排除十二指腸惡性腫瘤可能，故決定行胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷雖大，但取得較好效果，長(zhǎng)期隨訪，患者恢復(fù)良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期的慢性貧血得到改善，對(duì)臨床有一定的參考價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。