針刺治療腦卒中后吞咽障礙臨床療效量表評析

周新宇，崔楊，朱嘉民，殷建濤，王羽心，郭智超，羅錚，孫忠人，尹洪娜

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，為全球第二大死亡原因[1-2]。中國疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，腦卒中已成為我國國民的首要致死因素[3]。患者罹患腦卒中后常伴有多方面的功能障礙，其中吞咽障礙(deglutition disorder,DD)為最常見的癥狀之一。這一概念是由Henry Charlton Bastian于1898年首次報(bào)告[4]，其發(fā)生率高達(dá)37%～78%[5]。吞咽障礙在不同吞咽階段(口腔前期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，重則會(huì)導(dǎo)致誤吸、肺炎、營養(yǎng)不良、代謝紊亂等不良后果，甚至引發(fā)心理、社會(huì)交往障礙，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[6]。

針刺作為中醫(yī)學(xué)中重要的治療手段之一，在腦卒中后吞咽障礙(dysphagia after stroke,DAS)治療中起著舉足輕重的作用，并且針刺治療在中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南(2019)[7]中被推薦使用，這進(jìn)一步證實(shí)針刺在該病治療中的必要性。在臨床研究過程中，針刺療效評價(jià)多采用實(shí)驗(yàn)室檢查和床旁評估兩種方式，實(shí)驗(yàn)室檢查具有較高的準(zhǔn)確率，但由于部分患者主觀配合性差，身體狀況暫不宜進(jìn)行多次重復(fù)的侵入性檢查，或在特殊情況下需要即刻有效的判斷病情，所以該類檢查方法在DAS的臨床診斷和療效評定中具有一定的局限性。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，DAS床旁評價(jià)工具層出不窮，目前尚無統(tǒng)一公認(rèn)方法，所以如何運(yùn)用量表高效評價(jià)針刺療效，調(diào)整相應(yīng)治療方案顯得尤為重要[8]。本文對針刺治療DAS臨床療效評價(jià)工具的使用情況進(jìn)行了回顧性分析，旨在總結(jié)并分析目前床旁療效評價(jià)工具應(yīng)用的現(xiàn)狀與不足，以期為DAS的臨床療效評價(jià)提供新思路，為改善患者的預(yù)后貢獻(xiàn)力量。

1 國內(nèi)外腦卒中后吞咽障礙臨床療效評估量表使用現(xiàn)狀

1.1 吞咽障礙篩查、評估量表

從DAS的病名和主要癥狀出發(fā)，幾乎所有的臨床試驗(yàn)中都會(huì)使用此類量表評估治療效果。在DAS的針刺臨床觀察中，主要涉及的吞咽功能評價(jià)量表，見表1。Ⅰ類量表為飲水試驗(yàn)類量表，其操作簡便，無需進(jìn)行過多的前期準(zhǔn)備，且水對氣道的刺激性較小，易被患者接受。但該類缺少對其他性狀食物吞咽功能的判定，在評價(jià)患者經(jīng)口攝食功能方面缺乏可靠性，不能進(jìn)行全面評估。而Ⅱ類不同稠度質(zhì)地食物類量表很好的彌補(bǔ)了這方面的不足，該類采用濃稠的半固體作為檢測物，其誤吸風(fēng)險(xiǎn)明顯低于液體，首先保障了篩查的安全性，同時(shí)考慮到了患者對各種性狀食物敏感度的不同，通過調(diào)整食物的黏稠度、吞咽順序、進(jìn)食一口量等方式提高了吞咽障礙檢出率。但該類需進(jìn)行多性狀食物的檢驗(yàn)，故與Ⅰ、Ⅲ類量表相比前期準(zhǔn)備及評估時(shí)間都會(huì)稍長一些。Ⅲ類量表通過觀察和詢問的方式了解患者情況進(jìn)行評估，方便快捷。在臨床過程中，常會(huì)選擇一到兩種量表聯(lián)合使用，以提高評估的準(zhǔn)確性和全面性。

表1 吞咽障礙篩查、評估量表

1.2 神經(jīng)功能評價(jià)量表

吞咽動(dòng)作是由大腦皮層高級神經(jīng)中樞及相關(guān)周圍腦神經(jīng)共同配合完成，而腦卒中則是一種局灶性病變影響大腦皮層功能和腦神經(jīng)功能的以神經(jīng)功能缺失為特征的腦血管疾病。就DAS患者而言，進(jìn)行神經(jīng)功能情況的評估至關(guān)重要，其可對預(yù)測后續(xù)治療方案和長期結(jié)局起著決定性作用。在針刺治療DAS的臨床觀察中，主要涉及的神經(jīng)功能損傷評價(jià)量表，見表2。其中，NIHSS為該類量表中評估腦卒中患者損傷程度使用最為廣泛的量表，可對溶栓決策、療效和預(yù)后進(jìn)行有效指導(dǎo)。但有研究表明，該量表的某些條目信度還存在爭議，表現(xiàn)出較低的測量者一致性[22]。同時(shí)NIHSS評分傾向于左腦，在一定程度上會(huì)低估右腦卒中的嚴(yán)重程度[23]。由于該量表已被全球卒中專家應(yīng)用了二十余年，眾多研究者仍將其作為最優(yōu)方案應(yīng)用于臨床，所以NDS的使用頻率會(huì)稍低一些。隨著醫(yī)療技術(shù)及相關(guān)研究的深入發(fā)展，當(dāng)今還可通過對BDNF等腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的檢測以更精確的方式評價(jià)針刺治療效果。

1.3 中醫(yī)證候評分量表

隨著世界范圍內(nèi)對中醫(yī)學(xué)的重視和要求日益增長，如何評價(jià)中醫(yī)學(xué)療效已成為國內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)。中醫(yī)證候評分通過對改善癥狀和體征兩方面進(jìn)行觀察評分，將證候診斷和評價(jià)分級融為一體，已成為中醫(yī)臨床評價(jià)普遍采用的工具之一。針刺作為治療NDS的中醫(yī)特色療法，在臨床研究中主要涉及的中醫(yī)類證候評分工具，見表2。但作為國內(nèi)專用于評價(jià)中醫(yī)臨床療效的特殊結(jié)局指標(biāo)，該類工具在DAS的臨床研究中使用并不普遍，尤其在國外學(xué)術(shù)界認(rèn)可程度不高，這可能是由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對這類疾病的療效評價(jià)已存在普遍公認(rèn)的癥狀評價(jià)工具。同時(shí)中醫(yī)類證候評分主要是通過觀察患者的癥狀及體征進(jìn)行評估，所測結(jié)果具有主觀性且對疾病的發(fā)展及預(yù)后很難做出準(zhǔn)確預(yù)測，制約了中醫(yī)臨床成果在國外的認(rèn)可度。

表2 神經(jīng)功能評價(jià)及中醫(yī)臨床療效評價(jià)量表

1.4 生活質(zhì)量評價(jià)量表

近年來，人們對生活水平的要求不局限于滿足生存最低標(biāo)準(zhǔn)，更多的是對生活質(zhì)量、生活品質(zhì)的追求?；颊邆冋J(rèn)為疼痛的解除和癥狀的緩解已不能成為選擇有效治療手段的唯一評判標(biāo)準(zhǔn)，如何在漫長的治療過程中提高其生活質(zhì)量已成為當(dāng)今亟待解決的問題之一。在針刺治療DAS的臨床觀察中，主要涉及的生活質(zhì)量評價(jià)量表，見表3。SWAL-QOL作為專門針對DD研發(fā)的評價(jià)量表已廣泛應(yīng)用于DAS的臨床療效觀察。該問卷具有較好的信效度與心理學(xué)特性，但其設(shè)置條目過多使得作為腦卒中最大發(fā)病人群的老年人在填寫時(shí)存在一定障礙且具有一定主觀性。SF-36現(xiàn)已成為全球使用廣泛的生活質(zhì)量評價(jià)量表之一，由于評估內(nèi)容未涉及吞咽功能，因此對DD患者的針對性不強(qiáng)。

1.5 心理狀態(tài)評價(jià)量表

有研究表明[28]DAS患者有著較高的情緒障礙發(fā)生率，長期情緒低落會(huì)降低機(jī)體免疫力，引發(fā)其他合并癥，影響預(yù)后。同時(shí)患者所出現(xiàn)的焦慮、抑郁情緒會(huì)增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)的炎性反應(yīng)，而針刺具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用[29]，充分發(fā)揮了中醫(yī)療效的優(yōu)勢，進(jìn)而改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。在針刺治療DAS的臨床觀察過程中，主要涉及的心理狀態(tài)評價(jià)量表，見表3。HAMD已成為精神科領(lǐng)域被引用次數(shù)最多的量表，也因此阻礙了該層面評價(jià)工具的進(jìn)步與創(chuàng)新[30]。該量表在條目內(nèi)容的設(shè)置上雖抓住了抑郁的關(guān)鍵癥狀，但其中部分非核心癥狀會(huì)在一定程度上影響評估結(jié)果。HAMA是應(yīng)用較為廣泛的評定焦慮程度的量表之一，主要包括軀體焦慮和精神焦慮兩方面。但有研究表明[31]該量表尚且不能滿足詳細(xì)描述焦慮的不同成分和涉及系統(tǒng)的要求。

表3 生活質(zhì)量評價(jià)、心理狀態(tài)評價(jià)及營養(yǎng)狀況評價(jià)量表

1.6 營養(yǎng)狀況評價(jià)量表

營養(yǎng)不良作為DAS的常見并發(fā)癥之一，會(huì)引起機(jī)體脫水、內(nèi)環(huán)境紊亂等癥狀，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。在針刺治療DAS的臨床觀察中，會(huì)采用相關(guān)量表評價(jià)針刺療效，見表3。其中MNA為近幾年評估DAS患者營養(yǎng)狀況常用的量表之一。該量表評估內(nèi)容較為全面、客觀，減少了人為因素的影響，且評分標(biāo)準(zhǔn)可靠，具有高靈敏度和操作便捷的特點(diǎn)[32]。部分臨床研究還在運(yùn)用該量表的同時(shí)進(jìn)行上臂肌圍 ( MAMC) 及上臂三頭肌皮褶厚度( TSF)的測量，以提高評估的準(zhǔn)確性。但MNA只適用于疾病適應(yīng)范圍內(nèi)的老年患者，且該量表在飲食評估時(shí)所采用的檢驗(yàn)物也不符合亞裔人群的飲食習(xí)慣。

2 小結(jié)與展望

綜上，在針刺治療DAS的臨床療效評估中，主要涉及吞咽功能、神經(jīng)功能、中醫(yī)證候、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)和營養(yǎng)狀況6個(gè)層面，但在治療過程中常選用多方面量表綜合評價(jià)針刺治療效果。其中吞咽功能及神經(jīng)功能相關(guān)評估量表運(yùn)用較多，究其原因有二：其一，DAS多由腦血管疾病影響吞咽中樞神經(jīng)受損引發(fā)DD，與吞咽相關(guān)肌肉功能無明顯關(guān)聯(lián)，故舌咽神經(jīng)損傷為本病臨床癥狀的直接病因；其二，DD為卒中后患者最多見、迫切解決的癥狀之一，且為DAS的主要臨床指征。量表具有操作簡單便捷、成本低、測量學(xué)性能尚佳、沒有創(chuàng)口、可頻繁多次評估等優(yōu)勢在臨床中得以廣泛應(yīng)用，但其評估結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室檢查相比仍缺少客觀性、準(zhǔn)確性，很難對患者各方面情況進(jìn)行量化分析。因此，DAS療效評估工具研究方興未艾，研究者需重視量表各方面質(zhì)量的優(yōu)化并加以改良，這對該病的臨床診斷和針刺療效的判定具有重要價(jià)值。

然而，在針刺干預(yù)DAS的量表使用過程中也存在一定的問題，比如臨床治療中常采用多量表融合應(yīng)用，皆為經(jīng)驗(yàn)主義沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)療效評價(jià)維度不全面會(huì)導(dǎo)致某一指標(biāo)過度評價(jià)而完全忽視另外一種指標(biāo)的情況，如缺少食物殘留量檢測等層面的觀察，造成最終結(jié)果偏倚，那么是否可以建立全面的DAS量表體系來提高評價(jià)的準(zhǔn)確率？當(dāng)患者狀態(tài)良好時(shí)，有何臨床檢測指標(biāo)能夠輔助評估治療效果？此外，DAS具有多種臨床癥狀并會(huì)相互影響，到底是吞咽中樞神經(jīng)受損累及了相關(guān)肌肉導(dǎo)致功能減退？還是腦卒中影響了患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)因而引發(fā)食欲不振表現(xiàn)為DD及營養(yǎng)障礙？類似問題仍值得研究者們進(jìn)行深入思考。

此外，在針刺干預(yù)DAS的量表評價(jià)過程中各維度量表也存在一些不足。臨床上常用的三類吞咽功能評估量表尚無判斷DD發(fā)生的階段及卒中病程時(shí)期的條目。在篩查誤吸的過程中，I、Ⅱ類量表要求患者吞咽一定量的檢測物以觀察有無病理性癥狀，在一定程度上會(huì)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對吞咽情況(一口量、進(jìn)食位置、速度、姿勢)及檢測物性狀無明確規(guī)定及說明，皆“基于經(jīng)驗(yàn)”推薦使用。中醫(yī)證候評分是以計(jì)分的形式對癥狀進(jìn)行量化的具有中醫(yī)特色的評價(jià)工具，但在其臨床評估時(shí)所顯示的證候改善并不等同于疾病的好轉(zhuǎn)，即評估結(jié)果與療效及預(yù)后并非呈線性相關(guān)，同時(shí)不同的患者病程演化過程及臨床表現(xiàn)還有所不同，具有個(gè)體性差異。因此中醫(yī)證候類評價(jià)工具目前僅能在臨床運(yùn)用中幫助輔助評估。

本研究局限性包括僅納入以上6類主觀療效評價(jià)工具，缺少VFSS、FEES等客觀測量工具的對比；當(dāng)前常用的漢化量表與原作者發(fā)明之初的研究環(huán)境與使用環(huán)境有一定差距，且針對人群多為非亞裔，故會(huì)在適用范圍、應(yīng)用條件、條目設(shè)置等方面存在文化差異，降低研究的科學(xué)性；同時(shí)臨床常用評估工具并非針對針刺的療效判定而設(shè)計(jì)；且部分量表在國內(nèi)尚缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、大樣本的臨床研究對其進(jìn)行效果評價(jià)。因此，在今后的研究過程中，建議研究者們需要從方法學(xué)、測量學(xué)、使用場合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等方面對現(xiàn)有常用量表進(jìn)行質(zhì)量評估，并從不同角度豐富臨床證據(jù)，以深入改良或創(chuàng)新評估工具，以期打造適合我國DAS的療效評估量表，為臨床針刺治療提供一系列可靠的輔助檢測工具并構(gòu)建科學(xué)的中醫(yī)臨床療效評價(jià)體系。