多重耐藥肺炎克雷伯菌血流感染臨床分布及耐藥分析

段金楠 周宜慶 徐嘉潞 陳銘轉(zhuǎn) 朱鈺文 魯茵赟 阮永春 李明暉

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae,KP）是常見(jiàn)的院內(nèi)感染及社區(qū)獲得性感染的機(jī)會(huì)性致病菌，居革蘭陰性菌所致血流感染（bloodstream infection，BSI）的第2位，僅次于大腸埃希菌，由其引發(fā)BSI的病死率約為20%～30%[1]。近年來(lái)，由于廣譜抗生素的不合理使用，多重耐藥肺炎克雷伯菌（multidrug resistant-Klebsiella pneumoniae,MDR-KP）所致的BSI不斷增加，病死率明顯升高，對(duì)臨床治療提出了極大的挑戰(zhàn)[2]。因此，本研究回顧性分析2005—2020年紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）就診患者血樣本中分離出的134株MDR-KP的臨床分布及耐藥情況，為臨床合理選擇抗菌藥物及加強(qiáng)院內(nèi)感染防控提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料收集2005—2020年紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）就診患者血液樣本分離的KP及臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：外周血培養(yǎng)出KP，同時(shí)符合BSI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。藥敏結(jié)果參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判讀[4]，篩選對(duì)16類(lèi)抗菌藥物中的3類(lèi)或3類(lèi)以上（每類(lèi)的1種或1種以上）不敏感（耐藥或中介）者為MDR-KP。排除標(biāo)準(zhǔn)：同一患者的重復(fù)菌株；臨床資料缺失。根據(jù)患者臨床資料，按年齡分為≤40歲、41～60歲、61～70歲、71～80歲、＞80歲5組，按年度分為2005—2008年、2009—2012年、2013—2016年、2017—2020年4個(gè)階段。

1.2 KP的檢測(cè)方法臨床標(biāo)本采集和菌株檢測(cè)嚴(yán)格參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》操作，本研究所有菌株經(jīng)法國(guó)生物梅里埃VITEK-2 Compact全自動(dòng)分析儀進(jìn)行菌種分離及鑒定。

1.3 藥敏試驗(yàn)采用配套革蘭陰性菌藥敏卡及K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用Whonet 5.6軟件及SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，耐藥率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布2005—2020年共收集到來(lái)自患者血液樣本的MDR-KP 134株。菌株分布的臨床科室范圍廣，分離出MDR-KP最多的科室為ICU（23.88%），其次為肝膽外科（23.13%）及血液科（9.70%），見(jiàn)表1。MDR-KP的年檢出率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，從2005年的0.49%上升至2020年的1.98%，見(jiàn)圖1。134例患者的年齡范圍為5～93歲，平均年齡（64.9±18.29）歲，按年齡分組，≤40歲組14例，41～60歲組30例，61～70歲組29例，71～80歲組33例，＞80歲組28例，各組間的MDR-KP分離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.007，P＜0.05）。

圖1 2005—2020年多重耐藥肺炎克雷伯菌檢出率

表1 2005—2020年MDR-KP BSI的科室分布

2.2 MDR-KP的耐藥情況除氨芐西林外，MDR-KP對(duì)頭孢唑啉、頭孢呋辛的總體不敏感率均超過(guò)90%，對(duì)頭孢曲松、環(huán)丙沙星、妥布霉素、呋喃妥因的總體不敏感率均超過(guò)70%，對(duì)頭孢他啶、復(fù)方新諾明、氨曲南的總體不敏感率均超過(guò)60%；對(duì)頭孢西丁、頭孢吡肟、慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星的總體不敏感率均超過(guò)50%，而對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、厄他培南、丁胺卡那的總體不敏感率均低于40%。2005—2020年的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，頭孢吡肟、頭孢西丁、呋喃妥因、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、厄他培南的不敏感率升高顯著，增長(zhǎng)幅度均至少超過(guò)10%，年度組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2005—2020年MDR-KP對(duì)抗菌藥物的不敏感率[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，受第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)及碳青霉烯類(lèi)等廣譜抗生素大量使用造成的選擇性壓力影響，MDR-KP引起的BSI在全球有擴(kuò)大流行的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅公眾健康[5-6]。BSI患者中MDR-KP感染會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加治療費(fèi)用、產(chǎn)生并發(fā)癥，增高病死率，因此治療MDR-KP引起的BSI對(duì)臨床帶來(lái)了較大挑戰(zhàn)[6]。

紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）2005—2020年間血樣本中共分離到MDR-KP 134株，年檢出率整體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中2005、2007年檢出率最低（0.49%），2018年檢出率最高（4.20%）?？剖曳植家訧CU、肝膽外科及血液科為主，與段園園等[7]研究結(jié)果相符。這3個(gè)科室MDR-KP的分離率高可能與患者病情危重、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、接受多種侵入性有創(chuàng)操作、手術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP）有創(chuàng)檢查、大劑量化療藥物或免疫抑制劑、異基因造血干細(xì)胞移植等[8-10]危險(xiǎn)因素相關(guān)。目前無(wú)癥狀直腸攜帶MDR-KP被認(rèn)為是持續(xù)傳播的主要宿主，是實(shí)施感染控制措施的關(guān)鍵點(diǎn)[11]，而ICU和血液科是MDR-KP定植的高風(fēng)險(xiǎn)病房[2]。Chapman等[12]研究發(fā)現(xiàn)盡管超聲內(nèi)鏡經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的高水平消毒和再處理，但微生物培養(yǎng)仍可出現(xiàn)陽(yáng)性。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生教育及高?；颊叩亩ㄆ诟厥米訖z測(cè)，強(qiáng)化病房對(duì)所有已知定植或感染患者的隔離措施，建立健全并落實(shí)重復(fù)使用的醫(yī)療器械消毒的各項(xiàng)規(guī)章制度，以減少甚至阻斷耐藥菌傳播。從年齡分布上看，檢出率最高的年齡組為≤40歲，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和Quan等[13]、戴曉婷等[14]研究結(jié)果不同，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)此年齡組超過(guò)70%患者來(lái)源于ICU、血液科、肝膽外科，提示臨床醫(yī)生需重視這3個(gè)科室此年齡組患者多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，及時(shí)選擇合適抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療可能更利于患者預(yù)后。

目前MDR-KP的治療在全球范圍內(nèi)仍是個(gè)難題，明確KP的耐藥機(jī)制有助于臨床醫(yī)師合理選用抗生素。研究發(fā)現(xiàn)MDR-KP耐藥機(jī)制主要?dú)w因于產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-Lactamase,ESBLs）及產(chǎn)碳青霉烯酶，而國(guó)內(nèi)外研究中均將碳青霉烯類(lèi)藥物作為產(chǎn)ESBLs-KP BSI的一線推薦用藥[15-17]。本研究藥敏結(jié)果顯示MDR-KP對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉及頭孢呋辛高度耐藥，提示經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不推薦此類(lèi)藥物；對(duì)頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、妥布霉素、呋喃妥因、復(fù)方新諾明、氨曲南、頭孢西丁、慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦的總體不敏感率均＞50%，考慮與臨床醫(yī)生習(xí)慣性使用這些藥物相關(guān)，建議臨床醫(yī)生加強(qiáng)控制此類(lèi)抗感染藥物的使用率；對(duì)美羅培南、亞胺培南、厄他培南、丁胺卡那、哌拉西林/他唑巴坦總體不敏感率分別為8.62%、19.40%、24.78%、16.54%、39.55%，可作為經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物。值得重視的是，雖然MDR-KP對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物具有較高的敏感率，但年不敏感率呈顯著上升趨勢(shì)，因此不僅院感需加強(qiáng)管控，臨床醫(yī)生還需合理把握碳青霉烯類(lèi)抗生素的使用指征。目前關(guān)于耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia,CRKP）的治療尚無(wú)統(tǒng)一定論，但國(guó)外多項(xiàng)研究結(jié)果表明聯(lián)合用藥的療效優(yōu)于單藥治療[18-19]；2021年中國(guó)碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)提出CRKP-BSI除頭孢他啶/阿維巴坦可單藥治療外，常采用多黏菌素、替加環(huán)素、磷霉素及氨基糖苷類(lèi)為主的聯(lián)合用藥，以提高治療成功率[20]，2017—2020年紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）MDR-KP對(duì)替加環(huán)素的不敏感率為43.14%，提示替加環(huán)素聯(lián)合丁胺卡那可作為經(jīng)驗(yàn)性治療方案之一。后期研究可進(jìn)一步探討不同抗菌藥物治療方案，分析藥物對(duì)MDR-KP BSI患者的療效及患者死亡危險(xiǎn)因素，以制定最佳的預(yù)防及治療措施。

綜上所述，在抗菌藥物選擇壓力下，MDR-KP BSI耐藥情況日益嚴(yán)重，為防止MDR-KP在院內(nèi)的發(fā)生及傳播，尤其是MDR-KP菌株分離率高的科室需加強(qiáng)院感防控及監(jiān)測(cè)，以減少M(fèi)DR-KP傳播及感染。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合科室感染特點(diǎn)、年齡分布特點(diǎn)、耐藥情況等合理選擇經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物。