中藥熱熨對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者術(shù)肢疼痛的延續(xù)性護(hù)理體會(huì)

王 慧

目前冠心病是中國(guó)成人住院和死亡首要原因[1]，占心血管疾病總病死率的67.1%[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療[3](Percutaneous coronary intervention, PCI)作為冠心病的主要診療手段之一，已在臨床得到廣泛應(yīng)用，疏通狹窄血管，改善血供，不僅有效緩解患者的癥狀、挽救患者的生命，亦提高了冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。但PCI作為有創(chuàng)治療[4]，術(shù)中血管痙攣、術(shù)者操作不當(dāng)?shù)纫蛩赜锌赡軗p傷血管內(nèi)皮引起滲血甚至出血，加之術(shù)前及術(shù)中使用抗血小板聚集、抗凝藥，導(dǎo)致疼痛、皮下瘀血、血腫等癥狀，不但誘發(fā)術(shù)后心絞痛反復(fù)發(fā)作，而且增加患者的心理負(fù)擔(dān)，影響患者的生活質(zhì)量及近期療效[5]。目前臨床上針對(duì)術(shù)肢皮下瘀血的處理主要有硫酸鎂濕敷等[6]。PCI術(shù)后術(shù)肢的疼痛一般在術(shù)后第2～3天可明顯緩解甚至基本消失，但臨床中發(fā)現(xiàn)小部分患者疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，最長(zhǎng)可持續(xù)1～2個(gè)月，對(duì)于術(shù)肢的疼痛不適一般給予非甾體類止痛藥等對(duì)癥處理，在院期間可另予微波治療、藥物外敷等方法[7]，出院后由于缺乏臨床醫(yī)師指導(dǎo)用藥，對(duì)疼痛的治療顯得較為混亂。此外，PCI術(shù)后患者需長(zhǎng)期口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，非甾體類止痛藥加劇了消化道潰瘍、出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]，遂尋求一種有效、易操作的止痛方法顯得尤為重要。宿遷市中醫(yī)院心內(nèi)科在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)使用中藥打粉熱熨對(duì)術(shù)肢疼痛的緩解效果肯定，且經(jīng)濟(jì)、安全、易操作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月—2021年7月于宿遷市中醫(yī)院心內(nèi)科行PCI治療的冠心病患者262例。總計(jì)36例患者出現(xiàn)不同程度的術(shù)肢疼痛不適，發(fā)生率13.74%，輕度疼痛者23例，中度疼痛者12例，重度疼痛者1例；其中女性24例，男性12例。參照隨機(jī)數(shù)字表法，將36例患者隨機(jī)分為觀察組20例，對(duì)照組16例。2組患者性別、年齡、2型糖尿病例數(shù)、手術(shù)方式、植入支架數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用普通肝素量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 方法2組患者復(fù)診時(shí)均指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)肢功能鍛煉，對(duì)精神緊張、焦慮等患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。觀察組患者予中藥打粉熱敷，藥物組成：赤芍6 g，羌活3 g，威靈仙6 g，牡丹皮6 g，蘇木6 g。所有中藥于宿遷市中醫(yī)院中藥房抓取，并用中藥打粉機(jī)打成粉末，裝于統(tǒng)一棉質(zhì)包裝袋內(nèi)，邊緣縫制，形成獨(dú)立包裝。使用時(shí)于微波爐內(nèi)加熱2 min，毛巾包裹，溫度以不燙傷皮膚為宜，置于術(shù)肢疼痛處，直至溫度低于皮溫，反復(fù)加熱使用，每次半小時(shí)，早晚各1次。對(duì)照組患者予熱毛巾外敷術(shù)肢疼痛處，每次半小時(shí)，早晚各1次。

1.3 觀察指標(biāo)定期門診或電話隨訪2組患者出院后術(shù)肢疼痛情況，評(píng)價(jià)2組患者的臨床療效。疼痛情況采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。臨床療效：治愈：術(shù)肢疼痛完全消失；顯效：疼痛明顯減輕，較出院時(shí)VAS評(píng)分減少70%～99%；有效：疼痛減輕，VAS評(píng)分較出院時(shí)減少40%～69%；無效：疼痛較前無明顯減輕甚至加重，VAS評(píng)分較出院時(shí)減少39%以下甚至增加?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。所有患者均采取橈動(dòng)脈穿刺途徑，由相同的經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師完成PCI術(shù)，術(shù)后5～7 d臨床醫(yī)師評(píng)估患者情況，病情允許予以出院，于出院日采用視覺模擬評(píng)分表(Visual Analog Scale，VAS)[9]對(duì)患者右上肢疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛，不影響日常生活；4～6分表示中度疼痛，影響日常生活，但尚可忍耐；7～10分表示重度疼痛，嚴(yán)重影響日常生活，不能忍耐。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組患者有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 術(shù)肢疼痛情況出院時(shí)2組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.142，P=0.888)；出院后1周，觀察組患者VAS較出院時(shí)組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-8.759，P=0.000),對(duì)照組患者VAS評(píng)分較出院時(shí)組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.464，P=0.164)，觀察組患者VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.207，P=0.034)；出院后2周，觀察組及對(duì)照組患者VAS較出院時(shí)組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.000，P=0.000；t=-10.247，P=0.000)，觀察組患者VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.176，P=0.037)。對(duì)照組1例患者出院后2周時(shí)VAS評(píng)分4分，提示中度疼痛。見表3。

表3 2組患者術(shù)肢疼痛VAS評(píng)分比較 (分，

3 討論

隨著人口老齡化、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等因素的影響，中國(guó)心血管病的發(fā)病率，尤其冠心病的發(fā)病率逐年增加，在未來10年仍將加速增長(zhǎng)[10]。PCI術(shù)作為快速緩解癥狀、改善遠(yuǎn)期預(yù)后、降低病死率的重要手段，已在各大醫(yī)院臨床上得到廣泛應(yīng)用。目前術(shù)后短期的并發(fā)癥主要有穿刺部位的血腫、迷走反射及尿潴留、造影劑腎病等，遠(yuǎn)期主要是心血管不良事件[11]。因PCI屬于微創(chuàng)治療，故術(shù)后疼痛易被忽略，而在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)小部分患者在術(shù)后術(shù)肢出現(xiàn)持續(xù)性疼痛不適，予口服止痛藥、中藥外敷等對(duì)癥處理，于術(shù)后5～7 d仍未完全緩解，對(duì)患者病情的恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。究其原因，主要有高齡、急診、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、心理素質(zhì)差等因素[12]，患者基礎(chǔ)血管條件差，病變復(fù)雜，術(shù)者操作困難，加之部分患者精神高度緊張，易出現(xiàn)迷走反射，導(dǎo)致導(dǎo)絲及鞘管拔出受阻，加重血管內(nèi)皮的損傷。宿遷市中醫(yī)院于2016年開展冠狀動(dòng)脈介入治療，起步較晚，對(duì)PCI術(shù)后的護(hù)理處于起步、探索階段，目前對(duì)于常見并發(fā)癥的處理相對(duì)成熟，但對(duì)細(xì)節(jié)的處理仍不完善。在PCI術(shù)后患者的日常護(hù)理過程中，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)13.74%患者于出院后仍存在不同程度的術(shù)肢疼痛不適，有的甚至影響日常生活，反復(fù)因此就診，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且影響疾病的預(yù)后，如何有效緩解此類患者的癥狀已成為宿遷市中醫(yī)院心內(nèi)科護(hù)理的重要任務(wù)。

中醫(yī)理論認(rèn)為，PCI術(shù)后疼痛主要是由于血溢脈外，在局部聚積，脈中閉塞，氣機(jī)運(yùn)行不暢，不通則痛，治宜活血、消腫、止痛。熱熨療法最早見于《五十二病方》中，記載了用鹽炒熱后熱熨治療破傷風(fēng)，目前臨床上通常是將中藥通過炒或微波爐加熱后包裹于棉紗布袋或毛巾內(nèi)熱敷，具有活血化瘀、消腫止痛的功效[13]。研究表明其主要通過降低血液中纖維蛋白原等凝血物質(zhì)，促進(jìn)血液循環(huán)，從而達(dá)到止痛效果[14]。宿遷市中醫(yī)院心內(nèi)科在臨床中總結(jié)發(fā)現(xiàn)中藥熱熨可明顯PCI術(shù)后患者的術(shù)肢疼痛感，經(jīng)反復(fù)篩選、試驗(yàn)，目前使用的中藥有赤芍、羌活、威靈仙、牡丹皮、蘇木。赤芍清熱涼血、散瘀止痛，藥理研究表明芍藥苷具有抗血小板聚集、改善微循環(huán)、抗炎等作用[15]；羌活味辛、苦，性溫，具有解表散寒、祛風(fēng)除濕、止痛等功效，郭培等[16]發(fā)現(xiàn)羌活中含有的乙酸乙酯具有鎮(zhèn)痛作用。威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)，相關(guān)研究表明威靈仙提取物威靈仙總皂苷具有顯著的鎮(zhèn)痛抗炎作用，對(duì)環(huán)氧合酶-1(COX-1) 和COX-2均表現(xiàn)出抑制作用[17]。牡丹皮為毛茛科植物牡丹的干燥根皮，具有活血化瘀、清熱涼血之功效，其有效成分牡丹酚及其糖苷類成分具有較強(qiáng)的抑菌抗炎、抑制動(dòng)脈粥樣硬化等多種作用[18]。蘇木具有活血祛瘀、消腫止痛的功效，常用于治療跌打損傷等,其所含化學(xué)成分具有抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛等多種生物活性[19]。上述藥物合用，瘀血化、痛自止。

本研究顯示，出院后1周及2周，觀察組患者VAS評(píng)分均較出院時(shí)明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),出院后同時(shí)間段比較，觀察組VAS評(píng)分均明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明中藥熱熨可明顯緩解PCI術(shù)后術(shù)肢疼痛。對(duì)照組1例患者出院后2周時(shí)VAS評(píng)分4分，提示中度疼痛，患者老年女性，因急性下壁ST段抬高型心肌梗死入院行急診PCI術(shù)，行支架3枚，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后精神高度緊張，對(duì)疾病的恐懼心理較甚，術(shù)后疼痛感較強(qiáng)，2周后繼予中藥熱熨，輔以心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)服藥及術(shù)肢功能鍛煉，于術(shù)后第3周復(fù)診時(shí)疼痛完全緩解。

自1987年P(guān)CI術(shù)應(yīng)用于臨床后，經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐，技術(shù)已日趨成熟，尤其是在大型三甲醫(yī)院，但在二甲以下及偏遠(yuǎn)地區(qū)，PCI技術(shù)尚處于起步階段或仍未開展，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高，本研究發(fā)現(xiàn)中藥熱熨可明顯緩解PCI術(shù)后患者術(shù)肢疼痛，且安全、易操作，可為新近開展冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后出現(xiàn)術(shù)肢疼痛的治療提供參考，值得在臨床推廣普及。