加味二陳平胃散治療2型糖尿病合并腹型肥胖患者的臨床療效觀察及對(duì)TNF-α的影響

★ 李香香（陽(yáng)春市中醫(yī)院 廣東 陽(yáng)春 529600）

有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)肥胖人群每年罹患糖尿病的發(fā)病率是8.4%～12.5%，是非肥胖人群的2倍[1］，截至2010年我國(guó)糖尿病患病率已達(dá)9.7%，已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家[2］。有研究顯示，我國(guó)龐大的2型糖尿病患病群體中，有75%～80%的患者合并有腹型肥胖[3］，形勢(shì)十分嚴(yán)峻[4-5］。雖然現(xiàn)代西醫(yī)降糖藥物降糖療效顯著，甚至能夠做到精確調(diào)節(jié)血糖，然而針對(duì)于此類腹型肥胖患者的治療，大部分情況下還是只能從增加糖脂類能量物質(zhì)的代謝分解率入手。就目前來(lái)說(shuō)，具有上述治療作用的藥物，其長(zhǎng)期使用所產(chǎn)生的費(fèi)用往往超出大部分患者的承受能力，并且治療難度的巨大以及臨床療效的不佳通常更在于患者自身。此類合并有腹型肥胖的糖尿病患者往往無(wú)法抑制其旺盛的食欲，對(duì)高糖高脂飲食的渴望，以及暴飲暴食等不良飲食行為，因而急需其他行之有效治療方法。

中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、標(biāo)本同治等治療特點(diǎn)，因此利用中醫(yī)藥治療糖尿病及其相關(guān)病變已是現(xiàn)代臨床研究的重點(diǎn)之一，當(dāng)今已有不少研究結(jié)果表明，使用中醫(yī)藥的方法治療2型糖尿病合并腹型肥胖的患者，具有確切的臨床效果[6］。筆者經(jīng)過(guò)探究2型糖尿病合并腹型肥胖患者的致病緣由、病變過(guò)程以及相應(yīng)的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為“脾氣虛損，濕邪阻滯”是該病的基本病機(jī)，從而使用具有“健脾益氣，祛濕導(dǎo)滯”作用的二陳平胃散辨證加減，臨床治療此類患者，療效確切?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2018年6月—2021年2月在我院門(mén)診或病房收治的2型糖尿病患者中，選取64例合并有腹型肥胖，并且辨證為“脾氣虛損，濕邪阻滯”證型的患者為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均已告知與本實(shí)驗(yàn)相關(guān)的事項(xiàng)，獲得其知情同意，同時(shí)采用隨機(jī)數(shù)字表法將全部的入組患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組32例。其中觀察組中男性17例，女性15例，平均年齡（49.59±8.71）歲，糖尿病病程（9.88±5.35）年；對(duì)照組中男性18例，女性14例，平均年齡（50.81±7.00）歲，糖尿病病程（10.81±5.82）年。2組患者分別在性別、年齡、病程等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均無(wú)顯著性差別（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7］：參照1999年擬定的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；（2）腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)[8］：男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9］，擬定2型糖尿病合并腹型肥胖患者“脾氣虛損，濕邪阻滯”的證候：主癥為腹部膨滿，形體胖碩，脘腹?jié)M悶，納呆懶言；次癥為軀體困重，四肢乏力倦怠，多黏汗而不渴，大便稀溏或黏滯不爽，舌體胖或邊有齒痕，舌苔膩或水滑，脈滑或濡弱。

患者具備上述4項(xiàng)主癥中的兩項(xiàng)及以上（腹部膨滿及脘腹?jié)M悶為必備癥狀），同時(shí)具有上述7項(xiàng)次癥中的兩項(xiàng)及以上，則可以明確診斷為“脾氣虛損，濕邪阻滯”證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合2型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合“脾氣虛損，濕邪阻滯”證的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡低于30歲或者超過(guò)70歲；（2）腹型肥胖明確由其他如庫(kù)欣綜合征、多囊卵巢綜合癥等疾病誘發(fā)的患者；（3）心、肝、腎等重要器官衰竭的患者；（4）近4周內(nèi)曾發(fā)作過(guò)糖尿病危急重癥的患者；（5）近4周內(nèi)曾服用過(guò)減肥類藥物者；（6）處于妊娠狀態(tài)或者哺乳期間的女性。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療方案

對(duì)于在門(mén)診隨診治療的患者，給予平日膳食攝入的健康宣教及指導(dǎo)，收治入院的患者則給予個(gè)性化的糖尿病飲食；指導(dǎo)患者進(jìn)行一定程度的規(guī)律運(yùn)動(dòng)；然后依據(jù)患者在治療期間的血糖水平還有相關(guān)病情，對(duì)其使用合適的降糖藥物。

2.2 健康護(hù)理

（1）幫助患者樹(shù)立積極的疾病觀念，讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病、全面理解疾病，了解諸如該病的發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，從而使患者可以積極配合治療，主動(dòng)參與整個(gè)疾病的治療過(guò)程；（2）指導(dǎo)患者平素堅(jiān)持進(jìn)行鍛煉，持之以恒，運(yùn)動(dòng)適度，以微微汗出、不感勞累為度，循序漸進(jìn)適可而止，宜采用中小負(fù)荷、多次數(shù)的鍛煉方式。

2.3 對(duì)照組

在上述基礎(chǔ)治療及健康護(hù)理方案上，該組患者每日服用1次達(dá)格列凈（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20170040，10 mg/粒），每次10 mg。療程為3個(gè)月。

2.4 觀察組

在使用跟對(duì)照組相同的治療方案的前提下，再結(jié)合患者病情辨證使用加味二陳平胃散，具體處方如下：陳皮12 g，半夏15 g，茯苓15 g，蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，薏苡仁30 g，甘草3 g；上述藥物交由我院制劑科制備，熬制成每劑250 mL劑量的藥液，每日服用1劑，分早晚2次在飯后溫服。共治療3個(gè)月。

2.5 觀察指標(biāo)

2.5.1 中醫(yī)證候總積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9］當(dāng)中相關(guān)的中醫(yī)證候分級(jí)量化表，再依據(jù)2型糖尿病合并腹型肥胖患者“脾氣虛損，濕邪阻滯”癥候的一系列典型臨床癥狀，進(jìn)行相關(guān)的量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制定。根據(jù)患者治療期間的主要癥狀將其分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)級(jí)別，將他們分別對(duì)應(yīng)為0、2、4、6分；同理，將患者的次要癥狀分別對(duì)應(yīng)為0、1、2、3分；將所得的積分進(jìn)行相加即可算得總分。在治療前后，所有入組患者分別測(cè)評(píng)1次。

2.5.2 腰圍及體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 治療前后，所有入組患者分別測(cè)量計(jì)算1次。

2.5.3 內(nèi)臟脂肪面積 治療前后，所有入組患者分別應(yīng)用CT機(jī)進(jìn)行1次測(cè)定。具體操作標(biāo)準(zhǔn)如下如下：預(yù)先設(shè)定掃描標(biāo)準(zhǔn)，掃描平面以經(jīng)過(guò)臍水平的腹部橫斷面（吸氣時(shí)）為準(zhǔn)，確定范圍在-250～-50 Hu的脂肪組織CT值；內(nèi)臟脂肪面積為上述掃描平面內(nèi)上述CT值范圍的象素面積的總和。

2.5.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 治療前后，所有患者分別于清晨時(shí)采取空腹靜脈血1次，并用放射免疫法檢測(cè)以下指標(biāo)。（1）糖代謝指標(biāo)：空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PPG）；（2）脂代謝指標(biāo)：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）；（3）炎癥因子：TNF-α。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前2組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的中醫(yī)證候積分顯著改善（P＜0.01），并且該組改善的程度要顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（ ±s，n=32）分

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（ ±s，n=32）分

注：與同組治療前比較，△P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.01。

組別 治療前 治療后觀察組 24.88±9.39 11.75±7.46△▲對(duì)照組 23.59±9.36 19.97±8.45

3.2 2組患者治療前后腰圍、BMI比較

治療前2組患者腰圍及BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的腰圍及BMI均較治療前明顯降低（P＜0.01，P＜0.05），并且觀察組降低的程度要顯著高于對(duì)照組（P＜0.01，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后腰圍、BMI比較（ ±s，n=32）

表2 2組患者治療前后腰圍、BMI比較（ ±s，n=32）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.01，#P＜0.05。

組別 時(shí)間 腰圍/cm BMI/（kg·m-2）觀察組 治療前 96.41±5.31 27.90±1.93治療后 91.94±5.44*# 24.52±2.13*▲對(duì)照組 治療前 97.63±5.27 28.27±1.84治療后 94.72±5.50△ 26.00±1.72*

3.3 2組患者治療前后內(nèi)臟脂肪面積比較

治療前2組患者內(nèi)臟脂肪面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的內(nèi)臟脂肪面積均明顯縮?。≒＜0.01，P＜0.05），并且觀察組縮小的程度要顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后內(nèi)臟脂肪面積比較（ ±s，n=32）…………… cm2

表3 2組患者治療前后內(nèi)臟脂肪面積比較（ ±s，n=32）…………… cm2

注：與同組治療前比較，*P＜0.01，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 181.8±14.5 160.8±15.1*▲對(duì)照組 178.6±16.0 169.7±17.8△

3.4 2組患者治療前后糖脂代謝指標(biāo)及TNF-α含量比較

治療前，2組患者糖脂代謝指標(biāo)及TNF-α含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的上述指標(biāo)均有顯著的改善（P＜0.01），并且觀察組改善的程度要顯著高于對(duì)照組（P＜0.01，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后糖脂代謝指標(biāo)及TNF-α含量比較（ ±s，n=32）

表4 2組患者治療前后糖脂代謝指標(biāo)及TNF-α含量比較（ ±s，n=32）

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05，#P＜0.01。

組別 時(shí)間 FPG/（mmol·L-1） PPG/（mmol·L-1） TG/（mmol·L-1） TC/（mmol·L-1）TNF-α/（mmol·L-1）觀察組 治療前 8.08±0.55 11.01±1.14 3.29±0.48 5.74±0.24 57.49±7.64治療后 6.61±0.50*▲ 8.20±0.95*# 2.06±0.55*▲ 5.13±0.23*# 40.21±8.10*#對(duì)照組 治療前 8.06±0.53 11.45±0.90 3.40±0.40 5.64±0.29 57.93±7.44治療后 6.92±0.57* 9.53±1.03* 2.36±0.43* 5.28±0.23* 46.69±7.82*

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為部分2型糖尿病患者因喜食肥厚油膩之物，長(zhǎng)期以往則消耗脾胃之氣，以致脾氣虛損，失其所職，津液疏布運(yùn)化失常，聚于中焦，釀成痰濕，日久則現(xiàn)腹部膨滿，即為腹型肥胖。濕阻中焦，氣行不暢，清陽(yáng)不升，濁陰不降，是以出現(xiàn)脘腹?jié)M悶、納呆、懶言等一系列臨床癥狀[10］。因而2型糖尿病合并腹型肥胖患者其發(fā)病部位以脾為核心，脾氣虛損、痰濕阻滯則貫穿疾病演變的全過(guò)程，痰濕體質(zhì)是為患者病發(fā)的根本。近年來(lái)有不少研究結(jié)果顯示，肥胖的人多數(shù)表現(xiàn)為痰濕體質(zhì)，而對(duì)于一個(gè)具有痰濕體質(zhì)的人，無(wú)論其體型肥胖與否，其機(jī)體已經(jīng)處于慢性低度炎癥狀態(tài)，與肥胖及超重人群一樣是罹患代謝紊亂疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群，并且痰濕體質(zhì)還可能會(huì)加速肥胖患者的炎癥進(jìn)程，從而促使肥胖患者罹患糖尿病等代謝性疾病的可能性增加。因而多數(shù)現(xiàn)代中醫(yī)家提出通過(guò)中醫(yī)藥“健脾益氣，祛濕導(dǎo)滯”以改善此類體質(zhì)而達(dá)到防治疾病的目的。

筆者根據(jù)2型糖尿病合并腹型肥胖患者的疾病特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際和自身經(jīng)驗(yàn)，常用加味二陳平胃散治療此類患者。二陳平胃散出自明·秦景明所著之《癥因脈治》，乃名方二陳湯與平胃散的合方，全方由陳皮、半夏、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、甘草構(gòu)成。其中陳皮理氣下痰，去脾胃之濕，半夏燥濕如日曬物，兩藥同用，則能行氣開(kāi)結(jié)祛痰；茯苓以甘淡之味，溫和之性，能于氣中消水，水中化氣，利水如挖溝排濁；蒼術(shù)運(yùn)脾祛濕，又能補(bǔ)氣；厚樸除濕而能散氣之郁滯，亦能寬中消脹，下氣益氣；甘草春苗夏葉秋花冬實(shí)，得四氣之全，其色黃味甘，能協(xié)土德，和眾氣，無(wú)處不到，無(wú)邪不祛，兼能存津液，以防諸藥過(guò)燥傷脾胃，上述六藥合用，大有健脾行氣，化濕導(dǎo)滯之功。筆者使用二陳平胃散治療2型糖尿病合并腹型肥胖的患者，常加用薏苡仁，因其乃甘淡祛濕之品，又能入脾補(bǔ)胃，濕邪去，脾胃安，中焦乃治。二陳平胃散合薏苡仁一味，即構(gòu)成筆者臨床常用的加味二陳平胃散，全方具有健脾益氣，祛濕導(dǎo)滯之功，與2型糖尿病合并腹型肥胖患者的基本病機(jī)密切契合。本研究結(jié)果表明，采用加味二陳平胃散內(nèi)服，同時(shí)配合健康護(hù)理指導(dǎo)治療2型糖尿病合并腹型肥胖患者，能明顯緩解影響患者身心健康的臨床癥狀和體征。

肥胖作為一種與機(jī)體諸多代謝相關(guān)疾病密切聯(lián)系的慢性疾病，其病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為體內(nèi)脂肪組織的過(guò)度增長(zhǎng)以及系統(tǒng)性的炎癥過(guò)激反應(yīng)，其病程演變涉及先天遺傳、后天環(huán)境等多重因素。據(jù)相關(guān)研究顯示，肥胖更是2型糖尿病、代謝綜合征、高血壓病、心腦血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征以及多種癌癥的重要危險(xiǎn)因素[11］。炎癥反應(yīng)作為機(jī)體的一種自我保護(hù)機(jī)制，應(yīng)激狀態(tài)下可通過(guò)誘導(dǎo)人體產(chǎn)生大量諸如TNF-α、IL-6等相關(guān)炎癥因子，并在體內(nèi)進(jìn)行釋放，從而起到消滅相關(guān)損傷因子、清理組織異物、進(jìn)行維護(hù)修理等正常生理作用；但長(zhǎng)期反復(fù)的炎癥則可導(dǎo)致一系列的疾病的發(fā)生,如肥胖、糖尿病等代謝性疾病[12］。近年相關(guān)研究表明肥胖可通過(guò)諸如脂肪細(xì)胞肥大、局部組織缺氧、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及巨噬細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞浸潤(rùn)等多種機(jī)制，導(dǎo)致機(jī)體慢慢產(chǎn)生低水平的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，TNF-α等炎癥因子則是聯(lián)系兩者的樞紐。而該炎癥反應(yīng)狀態(tài)則與肥胖患者罹患糖尿病的發(fā)病機(jī)制緊密相關(guān)[13］。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)使用加味二陳平胃散的治療方法，能調(diào)整2型糖尿病合并腹型肥胖患者體內(nèi)異常表達(dá)的炎癥因子，從而改善紊亂的炎癥反應(yīng)狀態(tài)。

綜上研究，筆者得出如下結(jié)論：服用一段時(shí)間的加味二陳平胃散治療之后，2型糖尿病合并腹型肥胖的患者其不適的臨床狀態(tài)調(diào)整明顯，腰圍、BMI以及內(nèi)臟脂肪含量的降低十分顯著。與此同時(shí)，患者機(jī)體內(nèi)無(wú)序的糖脂代謝活動(dòng)也取得相當(dāng)程度的改變，并且抑制了炎癥因子的過(guò)度表達(dá)，推測(cè)加味二陳平胃散經(jīng)由調(diào)控患者體內(nèi)相關(guān)炎癥因子的異常表達(dá)及分泌，可改善炎癥反應(yīng)狀態(tài)，在2型糖尿病合并腹型肥胖的治療中發(fā)揮著重要作用，為臨床上治療該病提供了新的思路及方法，值得進(jìn)一步推廣。