不同劑量布比卡因腰麻在妊高癥產婦剖宮產手術中的應用

孟永華

(睢縣婦幼保健院 麻醉科，河南 商丘 476900)

妊高癥的全稱為妊娠期高血壓綜合癥，是臨床常見的一類妊娠期合并證，該病的發(fā)生與社會、心理、醫(yī)學等方面均有關，機制復雜尚不明確。當妊高癥的發(fā)生率在10% 以上時，產婦可能出現腦出血、急性腎衰、心力衰竭、胎盤早剝等并發(fā)癥，該病是威脅母嬰健康的一類重要疾病。妊高癥的圍產期處理十分重要，目前主要采用鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等對癥支持治療方案進行干預，即使產婦在剖宮產手術前已經通過藥物達到良好的血壓控制效果，但仍會給手術麻醉造成一定的困難，尤其對于初產婦而言，剖宮產麻醉的難度和風險更是明顯增加，所以如何在確保麻醉有效性的基礎上，提高麻醉安全性，減少不良反應的發(fā)生，是當前研究工作中的重點問題。布比卡因是臨床常用的一類麻醉劑，也常被用于剖宮產產婦的腰麻中，本文就不同劑量布比卡因腰麻在妊高癥產婦剖宮產手術中的應用效果與安全性進行了研究評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取為2020年1月至2021年4月在睢縣婦幼保健院接受剖宮產分娩且合并妊高癥的140 例產婦，采用數字表法將以上產婦分為A 組和B 組各70 例，A組產婦年齡24～37 歲，平均(29.54±3.78) 歲；孕周37～41 周，平均(39.12±0.75)周；ASA 分級包括Ⅱ級28 例，Ⅲ級42 例；BMI 21～29 kg/m，平均(26.46±1.48)kg/m。B 組產婦年齡24～36 歲，平均(29.46±3.52)歲；孕周37～42 周，平均(39.33±0.85) 周；ASA 分級包括Ⅱ級27 例，Ⅲ級43 例，BMI 21～29 kg/m，平均(26.42±1.52)kg/m。兩組產婦的基礎資料可比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。本研究已通過本院倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1) 單胎妊娠；(2) 產婦年齡小于40歲；(3)ASA 分級≤Ⅲ級；(4) 產婦及家屬知情同意。

排除標準：(1)合并其他妊娠疾??；(2)體重≥90 kg者；(3) 有穿刺部位感染；(4) 脊柱外傷史；(5) 對本研究相關藥物過敏；(6) 個人資料不全者。

1.3 方法

術前對所有產婦進行術前評估，均給藥術前均禁食 8 h，禁飲4 h，術前均給予降壓藥。產婦入室后常規(guī)進行心電監(jiān)測(心率、心指數、血壓、平均動脈壓、外周血管阻力指數以及每搏輸出指數)，并開放靜脈通路，給予500 mL 林格氏液(山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20023278) 進行擴容，產婦取右側臥位，選擇腰椎L2—3 的棘突間隙進行穿刺，置入腰麻針后觀察腦脊液流出后稀釋到3 mL，之后10～20 s 內將布比卡因(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20023455) 推入蛛網膜下腔。

A、B 兩組產婦均采用0.75% 的鹽酸布比卡因注射液，A 組產婦給予1 mL 推注，B 組產婦給予1.4 mL 推注，產婦轉為平臥位，麻醉平面未達到T6 則硬膜外追加5～10 mL 的1% 利多卡因，術中如果產婦出現血壓大幅下降，下降幅度超過原血壓的25%，則靜脈給予5～10 mg 的麻黃素液(北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準字：H11020598)，心率低于55 次/ min 則靜脈給予0.3～0.5 mg 阿托品液(遂成藥業(yè)，國藥準字：H31021175)。兩組產婦均由同一麻醉師完成操作。

1.4 觀察指標

(1) 兩組產婦的麻醉效果、達到T6 的時間、完全蘇醒時間。麻醉效果評價標準參考文獻：鎮(zhèn)痛效果良好、無牽拉反應、腹肌松軟視為顯效；鎮(zhèn)痛良好，有輕微牽拉反應，腹肌較軟視為有效；未達到以上標準均視為無效。麻醉有效率=(顯效例數+ 有效例數)/ 總例數×100%。

(2) 兩組產婦的麻醉不良反應發(fā)生率：統(tǒng)計對比兩組產婦發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應情況。不良反應發(fā)生率= 發(fā)生不良反應患者例數/ 總患者例數×100%。

(3) 兩組產婦的圍術中血流動力學變化以及新生兒安全性評價：統(tǒng)計并對比麻醉操作前、注入麻醉藥后10 min、注入麻醉藥后20 min、娩出胎兒時以及手術結束時兩組產婦的平均動脈壓(MAP) 和心率(HR)。娩出胎兒后立即使用動脈血壓采集器對胎兒進行臍動脈血采集完成臍帶血氣值分析，助產士對新生兒進行1 min、5 min、10 min Apgar 評分。其中Apgar 包括：皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五個方面，8～10分為正常新生兒；4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組產婦的麻醉效果統(tǒng)計比較

對比A 組麻醉有效率為87.1%(61/70)，B 組麻醉有效率為94.3%(66/70)，B 組產婦的麻醉有效率顯著高于A 組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組產婦的麻醉效果統(tǒng)計比較[n(%)]

2.2 兩組產婦達到T6 的時間、完全蘇醒時間比較

B 組產婦達到T6 的時間顯著低于A 組，但完全蘇醒時間也顯著高于A 組，對比差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組產婦達到T6的時間、完全蘇醒時間比較(±s) 單位：min

2.3 兩組產婦的麻醉不良反應情況比較

A 組產婦的麻醉不良反應發(fā)生率為15.7%(11/70)，B 組產婦的麻醉不良反應發(fā)生率為18.6%(13/70)，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表3。

表3 兩組產婦的麻醉不良反應情況比較[n(%)]

2.4 兩組產婦血流動力學比較

兩組產婦在麻醉操作前、注入麻醉藥后10 min、注入麻醉藥后20 min、娩出胎兒時以及手術結束時各時點SBP、DBP、HR 差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。但與麻醉操作前相比，注入麻醉藥后10 min 和注入麻醉藥后20 min、兩組產婦的SBP、DBP 明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組產婦血流動力學比較(±s)

2.5 兩組新生兒安全性的比較

兩組新生兒臍帶血PH、PaO、PaCO、BE 以及出生后1 min、出生后5 min、出生后10 min Apgar 評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表5。

表5 兩組新生兒安全性的比較(±s)

3 討 論

妊高癥會導致患者出現腦出血、急性腎衰、心力衰竭、胎盤早剝等多種并發(fā)癥，是威脅產婦健康的一類重要問題，考慮到產婦及新生兒的安全問題，臨床多建議采用剖宮產來進行分娩。然而長期高血壓已導致產婦生理出現了一系列的變化，這也給手術麻醉增加了難度。腰麻是臨床常用的麻醉途徑，也被稱為蛛網膜下腔麻醉和脊椎麻醉，指的是將麻醉藥物通過腰椎間隙注入到蛛網膜下腔內，從而阻斷脊神經的傳導功能，腰麻具有快速阻滯的效果(一般在藥物注入5～10 min 后即可進行手術，且患者在術中不易出現肌肉緊繃、疼痛等癥狀)，目前已被廣泛應用于剖宮產手術中，是一種十分成熟的麻醉方法。但腰麻會導致患者交感神經阻滯，易引起產婦頭暈、血壓下降等循環(huán)系統(tǒng)波動的臨床表現，這些不良反應會在妊高癥剖宮產產婦中被放大，誘導如產婦抽搐、腦血管意外、產程延長等多類意外事件發(fā)生，嚴重時甚至可能威脅到母嬰安全。因此選擇合適的麻醉藥物和合理的劑量對于保證妊高癥產婦及新生兒的安全有著重要的臨床意義。

鹽酸布比卡因是酰胺類的長效局麻藥，與利多卡因相比，布比卡因的麻醉失效要高出2～3 倍，但其彌散度與利多卡因相仿。而且布比卡因對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，組織刺激性也小，不會導致高鐵蛋白的產生，常規(guī)劑量對心血管的影響也較小。布比卡因的持續(xù)作用時間長，體內蓄積少，組織作用溫和，但不同劑量的布比卡因的麻醉效果也有明顯的差異性。在本次研究中，對1 mL 和1.4 mL 的0.75% 布比卡因在妊高癥剖宮產產婦手術中的作用和安全性進行了研究評價，從研究數據來看，A 組麻醉有效率為87.1%，B 組麻醉有效率為94.3%，B 組產婦的麻醉有效率顯著高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。說明1.4 mL 的0.75%布比卡因腰麻的效果更好。從麻醉起效時間、消退時間、鎮(zhèn)痛效果來看，B 組產婦達到T6 的時間顯著低于A組，但完全蘇醒時間也顯著高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。這說明1.4 mL 的0.75% 布比卡因腰麻能夠快速達到阻滯平面，雖然產婦術后蘇醒時間要長于A 組。B 組產婦48 h 對鎮(zhèn)痛綜合滿意度明顯高于A 組。這與Bhardwaj研究結果一致，在其他條件一致的前提下，不同劑量的布比卡因的麻醉效果有明顯的差異性，阻滯完善程度也與劑也量有明顯相關，即劑量越大，達到預期阻滯平面的時間越短，這一點與本次研究的結論相符。

鹽酸布比卡因注藥后l0～30 min 常出現血壓下降，同時伴心率減緩，嚴重者出現頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等癥狀。分析為原因為：一是布比卡因引起交感神經的改變，擴張小動脈，降低周圍血管阻力，血液淤積，使靜脈回心血量減少，減低心排出量，從而引起心率減慢；二是由于產婦平臥位時下腔靜脈受壓，擴張椎管內靜脈叢，硬膜外間隙變窄，增加蛛網膜下腔壓力，從而導致布比卡因可以出現廣泛的神經阻滯。因此，在評估鹽酸布比卡因麻醉效果的同時，有必要重視麻醉的安全性和產婦的血流動力學穩(wěn)定。在本研究中，與麻醉操作前相比，注入麻醉藥后10 min 和注入麻醉藥后20 min、兩組產婦的SBP、DBP 明顯降低，這與上述結果一致。說明布比卡因的使用引起產婦血壓下降的是必然會發(fā)生的、但兩組產婦在麻醉操作前、注入麻醉藥后10 min、注入麻醉藥后20 min、娩出胎兒時以及手術結束時各時點SBP、DBP、HR 差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。從不良反應方面來看，兩組產婦的麻醉不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。該結果說明不同劑量的布比卡因引起的血壓變化趨勢一致，在安全性上兩組并無差異。這與黃仰發(fā)研究結果相似，分析與本研究采用麻黃素進行改善剖宮產時的血壓和心率防治術中低血壓有關。

理論上，腰麻使用麻醉藥物能通過母體血液轉運胎盤，從而進入胎兒的血液循環(huán)，可能帶來呼吸抑制的危險，引起缺氧或者高碳酸血癥，從而影響胎兒。既往研究表明，術中精確控制布比卡因使用劑量，嚴格遵循手術時間不超過2 h，對新生兒影響較小。本次研究表明新生兒臍帶血PH、PaO、PaCO、BE 以及出生后1 min、出生后5 min、出生后10 min Apgar 評分的比較無明顯差異，該數據提示不同劑量布比卡因對新生兒影響均較小。這與茍紅華和韋寧華研究結果一致，提示布比卡因臨床安全較高，值得在臨床上應用。

綜上所述，1.4 mL 的0.75% 鹽酸布比卡因用于妊高癥產婦剖宮產手術的麻醉效果更好，在不會增加產婦的不良反應發(fā)生率的同時，能維持產婦血流動力學平穩(wěn)，保證新生兒的安全，但由于本次課題試驗中妊高癥產婦剖宮產手術樣本量少，又缺乏長期隨訪數據。因此，下一步可以設計更多臨床實驗進行驗證。