胸痛中心模式下的急救干預措施應用于心肌梗死患者的效果分析

陳淵李，張晨，耿值

(信陽市中心醫(yī)院 急診科，河南 信陽 464000)

心肌梗死為冠脈管腔閉塞引起的心肌缺血，其發(fā)病率、死亡率較高，冠狀動脈硬化所形成血栓為該病產(chǎn)生的重要因素。各種心血管疾病的發(fā)生率與死亡率持續(xù)增加，疾病負擔日益嚴重。對急性心肌梗死患者來說，早期治療措施多予以溶栓干預。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為當前常見的心血管疾病之一，其中心肌梗死作為患者致死的首要因素，危害極大，是近年來研究的重點。有專家表明，胸痛中心，集成院前急救系統(tǒng)和院內(nèi)綠色通道，又能在較短的時間內(nèi)完成對心肌梗死病人的治療，繼而改善病人的預后。本研究旨在進一步探討胸痛中心模式對心肌梗死患者診治的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 兩組一般資料比較

本研究選取2017年1月至2018年12月就診于本院并行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI) 的247 例心肌梗死患者，將2018年1月至2018年12月胸痛中心模式建立后收治的131 例患者作為試驗組，將2017年1月至2017年12月胸痛中心模式實施前收治的116 例患者作為參照組。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，±s]

納入標準：(1) 病歷資料完整，中途未退出者；(2)胸痛癥狀典型(胸痛時間≥5 min)；(3) 具有較高的研究依從性；(4) 符合《內(nèi)科學》中制定的心肌梗死診斷標準；(5) 心電圖顯示：至少2 個連續(xù)的胸前導聯(lián)或至少2 個相鄰的肢體導聯(lián)ST 段抬高0.1 mV，或新發(fā)(可能新發(fā)) 的左束支傳導阻滯，有心肌缺血的動態(tài)演變過程。

排除標準：(1) 伴有不同程度認知障礙者；(2) 合并肝、腎等臟器功能異?；蛩ソ哒?；(3) 聽力障礙或者無法交流者；(4) 冠脈造影結(jié)果狹窄程度＜70% 者。

1.4 方法

參照組：按照傳統(tǒng)護理模式搶救時，凡入院的急性胸痛患者都會先去急診室。并完成首項心電圖、心肌生化標志物的檢測等工作，隨后在完成所有的檢查之后委派?？漆t(yī)生進行咨詢，診斷之后通過家人的同意進行介入手術(shù)。

試驗組：胸痛中心的建立對急診胸痛的處理流程進行了優(yōu)化與規(guī)范，其具體步驟為：(1) 根據(jù)胸痛中心救護車的配置需求，調(diào)配院前急救必需的物品，藥品，器械等，并落實就診人員及時就診。(2) 根據(jù)胸痛中心就診患者的基本情況，詳細詢問患者的病情，包括患者的性別、年齡、職業(yè)以及是否有胸痛相關(guān)的癥狀病史，如有無心腦血管病或其他嚴重的出血性疾病，是否服用過抗栓或者溶栓藥物。對患者進行全面的體格檢查，包括：生命體征，如呼吸、心跳、血壓、脈搏等，必要時記錄患者的生命體征。協(xié)助病人進入綠色通道、繞過急診室、于病人抵達前30 min 開始導管室的操作、告知操作人員。備好急救及手術(shù)物品后，在患者抵達前15 min 再確認患者所在部位，并請手術(shù)人員，護理人員到位。(3) 當病人進入胸痛中心后10 min，分診護士與之交流并了解臨床癥狀和病史。使用“ABCD”評分方法評估患者病情的嚴重程度。(4) 在患者到達胸痛中心前的11～20 min內(nèi)，由分診護士通過綠色通道進入到救援室內(nèi)，對患者進行抽血、氧氣吸入及心電監(jiān)護等常規(guī)檢查后，再通過靜脈通路將患者送至醫(yī)院；隨后開始觀察患者的生命體征并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，如心率、呼吸頻率等，然后通過醫(yī)護人員與患者之間的交流以及醫(yī)務人員向患者講解急救知識。當患者出現(xiàn)明顯的胸痛時，則給予及時救治。分診護士在患者入院后即開始對患者進行檢查，并將檢查結(jié)果告知患者所在科室，如有異常則立即轉(zhuǎn)至另一科室，如無異常則直接轉(zhuǎn)至心臟科或急診室。護理人員根據(jù)患者病情選擇了立普妥、貝林達/ 波立維、阿司匹林等藥物進行治療，并在治療過程中監(jiān)測患者的血清肌鈣蛋白及硝酸甘油濃度，同時給予靜脈滴注。服藥之后，病人胸痛癥狀如不減輕，遵照醫(yī)囑給病人用嗎啡止痛。針對病人心理狀態(tài)給予相應心理護理提高配合度。對需PCI者送入導管室。心電監(jiān)護儀及除顫器及呼吸機等是檢測微量汞的重要工具和應急設備。運送過程中如發(fā)生急性心肌梗死或其他可能導致患者病情惡化的意外情況時，應及時告知醫(yī)生，并簽署知情同意書以避免不必要的醫(yī)療糾紛。(5) 加強對導管室的管理，提高導管室護士的素質(zhì)和能力，保證導管室各項設備正常運轉(zhuǎn)，確保護理人員能夠及時準確地掌握患者的病情變化情況，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務，同時也能為胸痛中心提供可靠的診斷結(jié)果；導管室護理人員監(jiān)護病人生命體征、心電圖檢查、再評估病情、為PCI 做準備。

1.5 觀察指標

(1) 對比研究對象主要節(jié)點時間差異，主要節(jié)點時間包括：首次醫(yī)療接觸至首份心電圖采集時間、首次醫(yī)療接觸時間、通知心內(nèi)會診至開始會診時間、確診至簽字時間、首次醫(yī)療接觸至導絲通過(FMC2B)、首次醫(yī)療接觸至雙抗時間、進入醫(yī)院大門至導絲通過(D2B)、入院至球囊擴張時間。(2) 對比研究對象發(fā)生醫(yī)療爭議、院內(nèi)心肌更死再發(fā)、搶救成功情況。(3) 觀察記錄研究對象住院時間、人均住院費用等入院相關(guān)情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組關(guān)鍵時間節(jié)點比較

試驗組發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間、首次醫(yī)療接觸至首份心電圖采集時間、通知心內(nèi)會診至開始會診時間、首次醫(yī)療接觸至雙抗時間、確診至簽字時間、FMC2B、D2B、入院至球囊擴張時間等指標均短于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組關(guān)鍵時間節(jié)點比較(±s) 單位：min

2.2 兩組研究對象救治情況比較

試驗組搶救成功率(96.18%) 比參照組(85.34%)高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，試驗組院內(nèi)心肌梗死再發(fā)以及醫(yī)療爭議事件(3.05%、0.76%) 比參照組(10.34%、6.03%)低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組研究對象救治情況比較[n(%)]

2.3 兩組入院相關(guān)情況比較

試驗組人均住院費用及住院時間均低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組入院相關(guān)情況比較(±s)

3 討 論

冠狀動脈處于硬化狀態(tài)時，會造成患者急性、持續(xù)性缺血以及缺氧，最終引起急性心肌梗死。若此時冠狀動脈堵塞后造成心肌壞死，則會引起患者心肌間充血。早期的癥狀往往是突發(fā)性、間歇性的胸口疼痛，患者會身體發(fā)燒不適以及嘔吐，臨床一些有嚴重癥狀的病人，甚至可能心力衰竭而形成休克。冠心病發(fā)病機制復雜，與多種因素有關(guān)，其中以炎性反應和內(nèi)皮功能損傷最為常見。由于血管內(nèi)皮被覆于患者血管腔的表面，這時血液、間質(zhì)組織就會起著半透明的屏障作用，調(diào)節(jié)自分泌和旁分泌的生產(chǎn)方式，釋放出各種血管活性物質(zhì)而調(diào)節(jié)血管張力，發(fā)揮穩(wěn)定血管的功能。冠心病的病理生理全過程，內(nèi)皮功能的損傷貫穿始終，加快了血管壁的重塑，導致血管張力調(diào)節(jié)功能受損加快，使血小板激活、聚集，促使單核粒細胞和中性粒細胞的激活、黏附，從而增加心血管疾病的發(fā)生率。

目前心肌梗死的診治流程還很不規(guī)范，且發(fā)病率正呈逐年升高趨勢，對人們的生命安全構(gòu)成極大威脅，救治現(xiàn)狀亟待改善。胸痛中心是一種新的醫(yī)學模式，通過對急性胸痛患者進行有效分類和治療，對急性胸痛患者進行有效分類和治療。最初臨床提出降低急性心肌梗死的發(fā)生率和死亡率，現(xiàn)已擴展到多學科合作(包括緊急醫(yī)療系統(tǒng)EMS、急診科、心臟病學等)，具有診斷快速準確、風險評估和適當治療的優(yōu)勢，可最大限度地減少患者心肌梗死或避免心肌梗死的可能性，有效篩查低風險心肌缺血患者，最終減少誤診、漏診和過度治療，以及改善患者的臨床預后。本研究結(jié)果顯示：試驗組發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間、首次醫(yī)療接觸至首份心電圖采集時間、通知心內(nèi)會診至開始會診時間、首次醫(yī)療接觸至雙抗時間、確診至簽字時間、FMC2B、D2B、入院至球囊擴張時間等指標均短于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，在搶救成功率上試驗組顯著比參照組高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，而在院內(nèi)心肌梗死再發(fā)以及醫(yī)療爭議事件上試驗組顯著比參照組低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，試驗組人均住院費用及住院時間均低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。表明胸痛中心模式的急救護理途徑可以為急性心肌梗死患者的治療獲得寶貴的時間。

為使患者能盡快地接受D2B，并及時地疏通他們封閉的冠狀動脈以減輕對心肌的損害。胸痛中心建設中需要解決以下問題：首先需建立一個能夠滿足胸痛中心工作需求的系統(tǒng)，通過導聯(lián)心電圖等先進互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和云平臺實現(xiàn)對胸痛中心各轉(zhuǎn)送科室的生命體征數(shù)據(jù)進行實時傳送，從而縮短胸痛患者的臨床治療時間。此外還要在胸痛中心調(diào)配溶栓治療相關(guān)設備和專業(yè)運轉(zhuǎn)人員，藥品救護車方便胸痛患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診。醫(yī)院應形成專業(yè)并具有豐富臨床經(jīng)驗的胸痛診療醫(yī)師，建立完善快捷的運轉(zhuǎn)流程并在此基礎(chǔ)上健全技術(shù)支持體系和培訓體系。建立胸痛中心運轉(zhuǎn)機制，急診及早開溶栓、取消轉(zhuǎn)監(jiān)護室再溶栓程序、增加急診溶栓程序向藥房借溶栓程序、在最短的時間內(nèi)溶栓病人到醫(yī)院。上級醫(yī)院與基層醫(yī)院聯(lián)合制定溶栓方案，實施就地溶栓：患者入院后，立即進行首次囊擴張，約120 min 內(nèi)完成手術(shù)并送至核心醫(yī)院做冠狀動脈造影。搶救時，早期恢復病人梗死心肌血流灌注具有重要的臨床意義，縮短初次醫(yī)療時間，更快地為病人行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，才能有效地提高心肌梗死搶救率。

綜上所述，胸痛中心模式下的急救干預措施的實施可以為心肌梗死患者贏得最佳搶救時機，提高臨床療效，值得臨床應用。