基于ERAS理念的護(hù)理干預(yù)在小兒肱骨骨折全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果

陳麗萍，段華

(鄭州市骨科醫(yī)院 手術(shù)室，河南 鄭州 450000)

肱骨骨折在骨科較為常見，一般指肱骨遠(yuǎn)端以上及外科頸以下的部位發(fā)生了骨折，該病多由外傷引起，其主要臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形、運(yùn)動(dòng)障礙等。由于兒童活潑好動(dòng)，手法復(fù)位外固定治療后易發(fā)生骨折移位，因而手術(shù)逐漸成為小兒肱骨骨折的主要治療方式。但在圍術(shù)期若護(hù)理措施不當(dāng)，可引發(fā)患者神經(jīng)損傷、肌肉攣縮等不良反應(yīng)，增加患兒痛苦，不利于患兒預(yù)后。近年來，加速康復(fù)外科(ERAS) 理念被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，是一種基于循證醫(yī)學(xué)的新型護(hù)理理念，可通過優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施，緩解患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少其術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)?；诖?，本研究旨在探討ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)在小兒肱骨骨折全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2021年1月至2021年12月鄭州市骨科醫(yī)院收治的99 例肱骨骨折患兒，隨機(jī)將其分為對照組(N=49)、觀察組(N=50)。對照組男29 例，女20 例；年齡3～14 歲，平均(8.26±1.37) 歲；骨折類型：橈偏型18 例，伸直型14 例，尺偏型9 例，屈曲型8 例；骨折原因：墜落傷15 例，交通傷11 例，摔傷23 例。觀察組男28 例，女22 例；年齡3～13 歲，平均(8.04±1.26)歲；骨折類型：橈偏型19 例，伸直型13 例，尺偏型11例，屈曲型7 例；骨折原因：墜落傷16 例，交通傷10 例，摔傷24 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X 線、CT 檢查確診為肱骨骨折；(2)符合手術(shù)指征；(3) 均接受手術(shù)治療；(4)年齡3～14歲；(5) 患兒及監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 免疫功能異常；(2) 合并惡性腫瘤者；(3)凝血功能障礙；(4)對麻醉藥物過敏或耐受者；(5)肝腎功能障礙；(6) 智力異常；(7) 全身感染性疾病。

1.3 方法

兩組均擬行手術(shù)治療，護(hù)理干預(yù)由入院實(shí)施至出院。

對照組予以常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，(1) 術(shù)前護(hù)理：由護(hù)理人員向患兒及家屬進(jìn)行常規(guī)宣教，包括手術(shù)注意事項(xiàng)、治療方案、手術(shù)利弊、醫(yī)院環(huán)境等，叮囑患兒及家屬術(shù)前12 h 禁食、術(shù)前8 h 禁水；(2) 術(shù)后護(hù)理：密切關(guān)注患兒基礎(chǔ)生命體征，保持病房環(huán)境安靜衛(wèi)生，為患兒家屬講解術(shù)后護(hù)理措施，并為家屬做好心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患兒及家屬用藥、飲食、鎮(zhèn)痛方式等；(3)出院指導(dǎo)：為患兒及家屬指導(dǎo)出院流程，叮囑復(fù)查時(shí)間。

觀察組在上述基礎(chǔ)上予以ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)，具體如下：

術(shù)前護(hù)理：(1) 手術(shù)前1 d 主治醫(yī)師與護(hù)理人員共同進(jìn)入病房探訪，安撫患兒及家屬情緒，由護(hù)理人員詳細(xì)為家屬介紹院內(nèi)環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施、住院須知、手術(shù)方式等；(2) 為患兒及家屬宣教ERAS 理念，告知ERAS 理念在護(hù)理中的優(yōu)勢，耐心解答患兒及家屬提出的問題；(3) 溝通過程中評估患兒及家屬情緒狀態(tài)，鼓勵(lì)患兒勇敢面對手術(shù)，為患兒樹立治療自信；(4) 術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 禁水，術(shù)前6 h 飲用10% 葡萄糖800～1 000 mL，并預(yù)防性服用布洛芬止痛及抗生素藥物，術(shù)前2 h 再次飲用10% 葡萄糖400～500 mL；(5)術(shù)前30 min 調(diào)節(jié)手術(shù)室溫濕度，減小室內(nèi)外溫差。

術(shù)中護(hù)理：(1) 使用體溫探頭實(shí)時(shí)監(jiān)測患兒體溫變化，使用保溫毯保溫、導(dǎo)管保溫、液體保溫、器械保溫等綜合性保溫措施，保持患兒體溫恒定；(2) 控制補(bǔ)液流速，將其維持在20～40 mL/min。

術(shù)后護(hù)理：(1) 患兒恢復(fù)定向力后，護(hù)理人員根據(jù)患兒語言描述及面部表情評估其疼痛程度，術(shù)后6 h 內(nèi)主動(dòng)予以布洛芬止痛，針對局部腫脹、疼痛嚴(yán)重者，盡可能減少使用阿片類藥物，可輔以其他措施減少疼痛，如看電視、聽音樂等；(2) 減少術(shù)后補(bǔ)液量，告知患兒家屬術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理措施，提高家屬對疾病的認(rèn)知，輔助醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)患兒病情監(jiān)控，積極應(yīng)對并發(fā)癥；(3) 合理使用抗生素治療，預(yù)防術(shù)后感染，各項(xiàng)護(hù)理操作嚴(yán)格按照無菌操作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；(4) 指導(dǎo)家屬為患兒準(zhǔn)備易消化、清淡、富含維生素、高蛋白、高鈣、高鐵食物，忌辛辣刺激性食物；(5) 術(shù)后6 h 開始指導(dǎo)患兒進(jìn)行手指訓(xùn)練，包括伸屈、抓握、捏力等。

出院指導(dǎo)：(1) 結(jié)合患兒骨折情況，與患兒家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，為家屬詳細(xì)講解護(hù)理措施及要點(diǎn)，闡述情緒對康復(fù)進(jìn)程的影響，鼓勵(lì)家屬在日常生活中多關(guān)注患兒情緒變化，幫助患兒樹立康復(fù)信心；(2) 待病情較為穩(wěn)定后，則開始做功能康復(fù)訓(xùn)練(20～30 min/次，2～3 次/d)，包括伸肘、屈肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、肩部抗阻訓(xùn)練等，再依據(jù)患兒恢復(fù)情況，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度及頻次。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 病情恢復(fù)指標(biāo)：記錄對比兩組蘇醒時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

(2) 應(yīng)激指標(biāo)：分別于干預(yù)前、蘇醒期抽取兩組3 mL 靜脈血，采用GA-3 型血糖儀(三諾Sinocare) 測定血糖(BG)水平，Elecsys 2010 型電化學(xué)發(fā)光儀(羅氏)測定腎上腺素(AD)、胰島素(Ins)、皮質(zhì)醇(Cor)水平。

(3) 情緒狀態(tài)：分別于干預(yù)前后利用正性負(fù)性情緒量表(PANAS) 評估，包含正性情緒(10 項(xiàng))、負(fù)性情緒(10 項(xiàng))2 個(gè)維度，單項(xiàng)分值范圍1～5 分，分值與對應(yīng)情緒強(qiáng)烈程度呈正相關(guān)。

(4) 疼痛程度：分別于干預(yù)前后采用視覺模擬評估法(VAS) 評價(jià)，在紙上畫一條線，兩端分別為0 分、10分，0 分表示無痛，10 分表示劇烈疼痛，由患兒主觀畫出表示疼痛的位置。

(5)并發(fā)癥發(fā)生率：觀察比較兩組心率失常、躁動(dòng)、低體溫、傷口感染發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組病情恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組蘇醒時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組病情恢復(fù)指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組BG、AD、Ins、Cor 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)：蘇醒期兩組BG、AD、Ins、Cor 水平均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；但觀察組BG、AD、Ins、Cor 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組情緒狀態(tài)評分、疼痛程度評分比較

干預(yù)前，兩組正性情緒評分、負(fù)性情緒評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。干預(yù)后，兩組正性情緒評分高于干預(yù)前，負(fù)性情緒評分、VAS 評分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且觀察組正性情緒評分高于對照組，負(fù)性情緒評分、VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組情緒狀態(tài)評分、疼痛程度評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.00%) 低于對照組(18.37%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

過去數(shù)十年中，麻醉技術(shù)與外科技術(shù)取得了重大進(jìn)步，但外科術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下。肱骨骨折作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，是導(dǎo)致患兒過度應(yīng)激的主要因素，可通過神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)，使患兒機(jī)體分泌大量炎性因子與應(yīng)激激素，造成一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)，不利于患兒術(shù)后康復(fù)。ERAS 理念首次由丹麥Kehlet 教授提出，他發(fā)現(xiàn)外科術(shù)后并發(fā)癥并非由單因素所致，而是由多種因素共同作用引起，基于此，他提出將多種策略相結(jié)合，優(yōu)化圍術(shù)期診治及護(hù)理措施，以減輕患者圍術(shù)期心理及生理的創(chuàng)傷應(yīng)激，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。ERAS 理念提出后得到了多學(xué)科領(lǐng)域的認(rèn)可。

應(yīng)激源強(qiáng)度、個(gè)人易感性、承受能力等均可影響應(yīng)激反應(yīng)，小兒作為一個(gè)特殊的群體，更易產(chǎn)生手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，影響診治與護(hù)理效果。研究表明，麻醉藥物對人體體溫調(diào)節(jié)中樞具有抑制作用。由于肱骨骨折外科手術(shù)時(shí)間較長，患兒受傷部位暴露，對此可加速患兒體溫流失，加快患兒機(jī)體代謝能力，增加機(jī)體耗氧量，加重其心臟負(fù)擔(dān)，從而誘發(fā)心率失常、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。穆林靜研究指出，在圍術(shù)期對肱骨骨折患兒實(shí)施基于ERAS 理念的護(hù)理措施，對患兒術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。因此，本研究將ERAS 理念引入小兒肱骨骨折圍術(shù)期中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組蘇醒時(shí)間、排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，蘇醒期觀察組BG、AD、Ins、Cor 水平及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，上述結(jié)果提示基于ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)能減輕患兒應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病情恢復(fù)。原因分析為，ERAS 理念的護(hù)理區(qū)別于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，通過術(shù)前縮短禁食、禁水時(shí)間，并允許術(shù)前補(bǔ)充葡萄糖，不僅能避免患兒因無法忍受口渴、饑餓等產(chǎn)生哭鬧行為，減少患兒不適感，還可刺激機(jī)體胰島素釋放，增加胰島素敏感性，提高患兒手術(shù)耐受度，有利于患兒康復(fù)。術(shù)前使用抗生素，能預(yù)防手術(shù)感染事件發(fā)生，還可減少術(shù)后抗生素的使用；術(shù)中采用綜合性保溫措施，能穩(wěn)定患兒機(jī)體溫度，降低應(yīng)激反應(yīng)，確?；純耗δ?、代謝功能等正常運(yùn)行，維持機(jī)體正常生命體征，避免出現(xiàn)術(shù)中躁動(dòng)、心律失常、術(shù)后感染等不良事件；術(shù)后鼓勵(lì)患兒早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等可促進(jìn)其肢體血液循環(huán)，預(yù)防患者肌肉攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，可有效加速患兒恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

疼痛與負(fù)性情緒可相互影響，延緩疾病康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組正性情緒評分高于對照組，負(fù)性情緒、VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，可見基于ERAS 理念的護(hù)理干預(yù)能改善患兒情緒狀態(tài)，減輕其疼痛程度。術(shù)前主治醫(yī)師與護(hù)理人員對患兒及家屬進(jìn)行訪視，可構(gòu)建良好醫(yī)—護(hù)—患關(guān)系，減輕患兒陌生感，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛不僅能減少術(shù)后患兒對鎮(zhèn)痛藥物的需求，還可減弱患兒主觀疼痛意識(shí)，減輕患兒心理應(yīng)激反應(yīng)，有助于提高患兒遵醫(yī)行為，改善其情緒狀態(tài)；另一方面，術(shù)前通過安撫患兒家屬情緒，對其實(shí)施健康宣教，能使家屬對手術(shù)方案、治療效果等有一定的認(rèn)知，消除其慌亂感、無措感，為患兒樹立康復(fù)自信。此外，術(shù)后主動(dòng)予以患兒鎮(zhèn)痛藥物，針對疼痛劇烈的患兒，采用轉(zhuǎn)移注意力方式，可有效穩(wěn)定患兒情緒，減輕患兒痛苦。

綜上所述，以ERAS 理念為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)肱骨骨折患兒加快恢復(fù)，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激，調(diào)節(jié)患兒情緒狀態(tài)，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還有助于減輕患兒主觀疼痛感。但本研究尚未進(jìn)行長期隨訪，遠(yuǎn)期康復(fù)療效有待進(jìn)一步證實(shí)。